鄭乃花， 楊冬梅， 李 野

（1. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU， 北京， 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 護理部，北京，100078）

神昏是指由多種疾病引起，以心腦受損，竅絡不通，神明被蒙，神識不清，不省人事為特征的內科常見急癥［1］，各種原因引起的昏迷均屬于此范疇。神昏患者長期臥床，骶尾部生理骨性凸起皮膚易受壓，引發(fā)骶尾部張力性水泡。該類患者病情嚴重以及水泡部位的特殊性，治療和護理難度較大，水泡破裂后若處理不當，可能會引起局部感染、皮膚壞死，甚至導致全身感染，增加病死率［2］。本科室于2020 年2 月收治1 例神昏水腫患者，治療中患者骶尾皮膚發(fā)生張力性水泡且破裂，護理團隊秉承整體護理觀念，通過多學科護理查房，運用中西醫(yī)結合方法，經過21 d的精心護理，局部皮損愈合，住院44 d好轉出院，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，65 歲，主因“突發(fā)意識不清一日余”，于2022 年2 月16 日13：45 收入院?？滔掳Y見：患者昏迷，呼之不應，雙側瞳孔等大正圓，對光反射遲鈍；經口留置氣管插管，呼吸機輔助呼吸（模式P-BiPAP，Pi：20 cmH2O，PEEP：10 cmH2O，△P：10 cmH2O，FiO2：60%）；患者痰多，色黃，質粘；留置胃管；留置尿管，尿液黃色澄清；大便3日未行；舌象未見，脈沉細數。體溫（T）37.9℃，心率（P）88 次/min，呼吸（R）35 次/min，無創(chuàng)血壓（NBP）120/65 mm Hg。既往史：結腸癌切除術12年，膽囊切除+部分肝臟切除術8 年。頭CT：腦橋及右側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。胸CT：雙肺下葉多發(fā)感染伴肺實變，右肺中葉及左肺舌段少許慢性炎癥，雙側胸膜增厚，心影增大，冠脈硬化。腹腔盆腔CT：腸腔擴張積氣、積液；乙狀結腸術后改變，遠端直腸積液擴張。化驗指標：白蛋白37.4 g/L，C-反應蛋白140.5 mg/L，白細胞計數15.83×109/L，中性粒細胞百分數82.4%，葡萄糖7.25 mmol/L。中醫(yī)診斷：神昏，辨證分型：元氣敗脫證。西醫(yī)診斷：心跳驟停原因待查，急性冠脈綜合征，缺血缺氧性腦病，休克，代謝性酸中毒，室性心律失常，肺炎，肝功能異常，腎功能不全，應激性潰瘍伴出血，結腸癌術后，高脂血癥。治療：鹽酸氨溴索化痰，多索茶堿平喘，注射用泮托拉唑鈉抑酸，高糖、氨基酸腸外營養(yǎng)支持，頭孢唑肟鈉抗感染，呋塞米利尿。皮膚狀況：全身皮膚完整無破損，I 度水腫（雙下肢水腫，指壓后輕度凹陷，平復較快）。

2 月18 日，皮膚情況：II 度水腫（周身低垂部位水腫，指壓后明顯凹陷，平復緩慢），骶尾部出現大小不等水泡若干個。整體情況：患者仍昏迷，呼之不應；呼吸機輔助呼吸，痰多，色黃，質粘；大便仍未行。舌象未見，脈沉細數。T：37.7℃，給予冰毯加冰袋持續(xù)降溫，冬眠合劑微量泵泵入，P 88次/min，R 14 次/分min，NBP 160/64 mm Hg。查血示：白蛋白27.5 g/L，C-反應蛋白67.9 mg/L，白細胞計數12.72×109/L，中性粒細胞百分數84.8%，葡萄糖9.73 mmol/L。2 月19 日，患者皮膚顯示II 度水腫，骶尾部水泡破裂，形成皮損3處。3 月2 日降為I度水腫，骶尾部1 處皮損愈合，其他兩處范圍縮小。3月8日水腫消退，骶尾部皮損愈合兩處，另1 處也較前減小。3 月10 日水腫消退，骶尾皮損愈合。整體情況：患者仍昏迷，不自主睜眼，呼之無反應，呼吸機輔助呼吸，痰量較前減少，色白，質稀??；大便2 次/d。舌象未見，脈沉細數。T 36.8℃，P 66 次/min，R 16 次/min，NBP 126/67 mm Hg。查血示：白蛋白39.8 g/L，C-反應蛋白17.9 mg/L，白細胞計數10.46×109/L，中性粒細胞百分數72.2%，葡萄糖7.64 mmol/L。3月31日病情好轉，出院。

2 護理

2.1 護理評估

患者存在意識不清、高熱、呼吸機輔助呼吸、痰多質粘、營養(yǎng)差、高血糖、便秘、水腫等癥狀，均是導致骶尾部皮膚出現皮損的危險因素。水腫按照臨床常用水腫分級標準評估為II 度。Waterlow’s壓瘡危險因素評分19分。便秘評分14分。

2.2 護理診斷

皮膚完整性受損與長期臥床不能活動有關；體溫過高與感染有關；便秘與胃腸活動減弱有關；衛(wèi)生自理能力缺陷與臥床生活不能自理有關；存在誤吸危險與留置胃管、鼻飼流食有關。

2.3 護理計劃

針對患者存在的相關因素，邀請我院傷口造口學組護理專家進行護理查房，制定如下護理計劃：①評估局部傷口皮損情況，以創(chuàng)造傷口局部濕性愈合環(huán)境，促進肉芽生成為理論指導進行傷口換藥。②發(fā)揮中醫(yī)特色技術優(yōu)勢，減輕水腫、清熱化痰通腑。③營養(yǎng)支持，提高蛋白含量。腸內營養(yǎng)期間，加強病情觀察，防止發(fā)生誤吸，監(jiān)測血糖變化。④做好生活護理，提供舒適安逸的病房環(huán)境。⑤加強氣道管理，控制感染，保證機體氧供。

2.4 護理措施

2.4.1 局部皮損護理

水泡初起階段，水泡體積小且散在，以保護泡皮完好，促進泡液吸收為護理要點；泡皮破裂皮損較大且有炎性滲出階段，根據濕性愈合理論，以創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，促進肉芽生成為主；皮損收斂且無滲出階段，以局部減壓、暴露療法為主。具體換藥方法見表1。

表1 骶尾部皮損護理換藥方法

2.4.2 中醫(yī)特色護理

2.4.2.1 中藥濕敷：遵醫(yī)囑使用中藥大黃粉20 g、芒硝80 g、青黛20 g，水調后均勻涂抹于紗布上，給予肢體水腫處局部外敷，20 min/次，1次/d，治療時間7 d，利用藥物的透皮作用達到清熱解毒消腫的目的。濕敷時注意濕度適宜，隨時觀察患者反應及皮膚狀況，如出現不適應立即停止，并遵醫(yī)囑給予對癥治療。濕敷前后觀察局部皮膚狀況及水腫吸收情況，防止局部紅疹、皮損等皮膚過敏反應的發(fā)生。

2.4.2.2 中藥鼻飼：遵醫(yī)囑給予中藥湯劑經胃管鼻飼，1 劑/次，2 次/d。首次湯劑組方為：桂枝10 g、肉桂10 g、桃仁20 g、大黃10 g、炙甘草10 g、黃連片10 g、黃芩片20 g、麩炒枳殼15 g，后續(xù)組方根據患者的辨證分型對劑量及成分進行階段調整，以期達到清熱通腑化痰之功效。中藥鼻飼時需注意與西藥間隔半小時以上，同時監(jiān)測生命體征變化，防止不良反應的發(fā)生。

2.4.3 高熱護理

患者體溫過高，遵醫(yī)囑給予冰毯加冰袋物理降溫，每小時檢查并更換冰袋位置；每班記錄核對冰毯機模式，保證其正常工作，加強翻身并進行皮膚檢查，嚴防凍傷；遵醫(yī)囑應用冬眠合劑藥物持續(xù)微量泵泵入，抑制體溫中樞，降低基礎代謝，減少組織氧耗量，以降低體溫；用藥期間加強生命體征監(jiān)測，準確記錄，如有異常，及時通知醫(yī)生。

2.4.4 營養(yǎng)支持

患者昏迷，患病期間消耗增加，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白靜脈滴注，注意治療期間有無寒戰(zhàn)、皮疹、嘔吐等不良反應。留置胃管，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)混懸液SP1500 mL，80 mL/h 鼻飼泵持續(xù)泵入。鼻飼期間搖高床頭大于30°，觀察胃管置入深度，保證胃管在胃內，并監(jiān)測胃殘留，防止胃內容物返流，定時監(jiān)測血糖。

2.4.5 機械通氣護理

妥善固定氣管導管，以防脫出。搖高床頭促進體位引流。遵醫(yī)囑應用化痰藥物，定時拍背吸痰，注意無菌操作，必要時排痰機輔助排痰，保持氣道通暢。及時傾倒呼吸機管路存留的冷凝水，預防VAP的發(fā)生。

2.4.6 生活起居護理

做好晨晚間護理，定時更換床單被褥。定時洗頭、洗腳、修剪指甲，保持清潔。夜間按時熄燈，創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。

2.5 療效評價

局部皮膚情況評價：經過21 d護理，皮損傷口完全愈合。整體情況評價：①按照臨床常用水腫分級標準進行水腫程度評價，即：I度：按壓時皮膚凹陷，但很快恢復；II 度：按壓后有凹陷，且凹陷10 s 內無法復原，皮膚沒有發(fā)亮；III 度：按壓后凹陷超過10 s 以上不能復原，皮膚發(fā)亮甚至流水。該患者水腫已消退。②根據Waterlow’s 壓瘡危險因素評分表進行壓瘡危險因素評估為15 分。③結合布里斯托大便分類法，根據中華醫(yī)學外科分會肛腸外科學組制定的《便秘癥狀及療效評估表》［3］對便秘情況進行評分為2分（治療前后水腫、壓瘡、便秘評分比較見表2）。④體溫恢復正常（見圖1）。⑤痰量減少，痰質轉為稀薄（見圖2）。⑥白蛋白增高，C-反應蛋白、白細胞計數、中性粒細胞百分數、葡萄糖降低（見圖3）。

圖1 體溫變化

圖2 痰量變化趨勢圖

圖3 化驗指標變化趨勢圖

表2 水腫、壓瘡、便秘評分比較

3 討論

神昏是一種急慢性疾病危重階段的常見癥狀，歷代醫(yī)家多將“神昏”描述為神志異常［4］。神昏多因痰濁、邪熱、瘀血、陽亢風動等蒙蔽清竅或氣血虛耗、陰陽衰竭不相維系、清竅失養(yǎng)、神無所依所致［5］。神昏患者因痰濁、瘀血等常導致組織間隙有過多的液體積聚使全身或局部組織腫脹，表現為皮膚水腫。神昏患者長期臥床，身體背側皮膚受壓較多，尤其骶尾部生理骨性凸起平臥時皮膚易受壓，達到一定程度時，毛細血管閉塞，局部組織呈血液阻塞狀態(tài)而出現代謝性及小血管血栓，臨時性組織破壞、血流障礙、缺血、炎癥、水腫等，易產生骶尾部張力性水泡［6］。因機體整體情況差加之水泡位置的特殊性，水泡易破損，治療和護理難度大。

該例患者局部皮膚皮損傷口的處理以濕性愈合理論為指導進行傷口換藥。濕性愈合理論是指選擇不同特性的傷口敷料，采用封閉或半封閉的方法保持傷口局部濕潤，溶解痂皮和壞死組織后，促進傷口愈合的理論［7］。主要作用原理［8］為：濕性環(huán)境有利于維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)，相對低氧的狀態(tài)下，成纖維細胞生長速度最快，并刺激巨噬細胞釋放生長因子，使血管形成加速，從而加速肉芽的形成，使傷口愈合時間縮短。

局部傷口換藥的同時，分析導致患者皮膚問題的成因，以整體護理觀念為指導，采用中西醫(yī)結合護理方法整體調理，包括：發(fā)揮中醫(yī)特色技術優(yōu)勢，采用中藥濕敷、中藥鼻飼達到減輕水腫、清熱化痰通腑之功效。中藥濕敷法屬于中藥外治療法的一種，首見于《肘后備急方》“又丹癰疽始發(fā)浸淫進長并少小丹擒方”，其可直接作用于病灶部位，藥物通過透皮作用于皮膚，有效提高局部藥物濃度，發(fā)揮抗炎作用，改善局部淋巴循環(huán)，促進水腫吸收［9］。神昏患者氣血虛耗、陰陽衰竭不相維系導致元氣敗脫，正氣虧虛無以推動腸腑活動及對津液的代謝、水谷糟粕的傳動等，此外氣虛無以推動血液運行，使其瘀滯胃腸道，腸道氣機不暢，則腑氣不通，產生腹脹、腹痛、大便不通諸癥［10］。同時，胃腸瘀結，體熱難散，導致患者高熱痰濁。臨床治療可用通腑作用的中藥進行鼻飼，以改善患者相應癥狀。同時加強患者營養(yǎng)支持，提高機體蛋白含量。做好患者生活護理，為患者提供舒適安逸的病房環(huán)境等。該患者經過系統(tǒng)的中西醫(yī)結合干預，皮損痊愈，水腫消退，便秘癥狀改善，體溫恢復正常，痰量減少，痰質轉好，病情好轉出院。

重癥科室，神昏水腫患者常發(fā)生皮膚水泡，尤其骶尾部位，護理難度大。重視局部換藥的同時，聯合全身評估，采用整體護理以及中醫(yī)護理適宜技術有助于改善患者癥狀。本文為案例經驗總結，今后可以加大樣本量，開展深度研究，完善中西醫(yī)結合護理方案，促進中醫(yī)技術在重癥科室的發(fā)展。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：本文病例具有典型性、特殊性，通過組織多學科護理查房，分析了導致患者皮膚問題的成因，制定中西醫(yī)結合護理措施，突出了中醫(yī)護理特色，效果評價方法科學、客觀，討論內容邏輯清晰，觀點明確，具有臨床借鑒意義。