王楠楠， 王玉濤， 劉云超， 郭 連， 張 依， 蘇國(guó)華， 彭雨潔

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 外一科， 北京， 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 肛腸科， 北京， 100078）

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型診療模式，是為實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療理念而建立的一種新型診療模式，是指組織不同領(lǐng)域的護(hù)理專(zhuān)家，圍繞某一病例進(jìn)行討論，對(duì)患者進(jìn)行更加系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，其可明顯改善診療效果，提高患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度及護(hù)理質(zhì)量［1］。結(jié)腸癌是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位列惡性腫瘤第3位，死亡率超過(guò)10/10萬(wàn)，且逐年上升，嚴(yán)重威脅結(jié)腸癌患者的生命安全［2］。外科手術(shù)治療是目前臨床上公認(rèn)的有效治療手段。近年來(lái)，隨著結(jié)腸腫瘤手術(shù)技術(shù)理念的更新，結(jié)腸腫瘤患者圍手術(shù)期病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，患者術(shù)后滿(mǎn)意度也顯著增加［3］。本文總結(jié)1例結(jié)腸癌手術(shù)患者多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，64 歲，主因腹痛腹脹12 d，于2022年10月11日由門(mén)診步行入院。入院時(shí)生命體征：體溫36.2℃，心率106 次/min，呼吸20 次/min，血壓114/79 mm Hg，體質(zhì)量50 kg，身高164 cm。既往史：便秘病史，4～5d大便1次，大便不成形或細(xì)條狀。既往無(wú)食物、藥物過(guò)敏史?；颊咧髟V：左下腹輕度脹痛不適，進(jìn)食后及夜眠時(shí)明顯，半流質(zhì)飲食，小便調(diào)，大便溏薄，眠安。專(zhuān)科查體：腹部略膨隆，無(wú)壓痛反跳痛及肌緊張，左下腹可觸及一大小約5 cm×3 cm×3 cm 包塊，質(zhì)地較硬，輕壓痛，活動(dòng)度好。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白：C 反應(yīng)蛋白30.4mg/L，血紅蛋白含量110g/L，血小板計(jì)數(shù)416×109/L，白蛋白33.8g/L。腸鏡檢查結(jié)果回報(bào)：直乙交界中分化腺癌。腹部增強(qiáng)CT：乙狀結(jié)腸壁不均勻增厚，考慮占位可能性大；子宮肌瘤；盆腔積液。入院診斷：中醫(yī)診斷：腸蕈，辨證分型：痰瘀互結(jié)證。西醫(yī)診斷：乙狀結(jié)腸中分化腺癌，子宮多發(fā)肌瘤。治療：給予外科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂半流食，完善術(shù)前檢查。

10月12日，給予患者留置右側(cè)鎖穿管，過(guò)程順利，插入15 cm，胸片示導(dǎo)管末端位于上腔靜脈入口處。10月13日，醫(yī)囑改為：一級(jí)護(hù)理，禁食不禁水。脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。10月14日，給予口服腸道消炎藥，硫酸妥布霉素注射液，甲硝唑片。10月15日，給予口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。10月17日，患者在全麻下行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)、腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)+腹腔鏡下腸黏連松解術(shù)+腹腔鏡探查，術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，胃腸減壓，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入2L/min，留置尿管，留置盆腔引流管。頭孢唑肟鈉+奧硝唑抗感染，鹽酸氨溴索注射液化痰，注射用泮托拉唑鈉抑酸，葡萄糖注射液補(bǔ)液，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。10月18日，患者有排氣無(wú)排便，醫(yī)囑拔除胃腸減壓管。10月19日，患者已下床活動(dòng)，醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。10月24日，拔除盆腔引流管，醫(yī)囑改為禁食不禁水。10月26日，醫(yī)囑改為流食。10月27日，醫(yī)囑改為二級(jí)護(hù)理，給予出院。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

患者入院后，護(hù)理人員完善相關(guān)信息。利用本院現(xiàn)有入院常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。患者目前身體一般狀況良好，完善術(shù)前檢查，等待手術(shù)。見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)理計(jì)劃

結(jié)合患者疾病情況，制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，見(jiàn)表2。

表2 患者護(hù)理計(jì)劃

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前完善相關(guān)檢查，護(hù)士向患者及其家屬通俗易懂地解釋清流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食、普食中的代表食物，使患者及家屬了解、熟悉治療過(guò)程中的各種飲食形式以消除其焦慮情緒［4］；主管醫(yī)生向患者及家屬講解病情，邀請(qǐng)放射科、麻醉科、婦科等專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診制定手術(shù)方案，向患者及家屬講解手術(shù)方式及操作流程，以減輕其心理壓力，提高患者依從性和配合度，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作制定護(hù)理方案

2.3.2.1 責(zé)任護(hù)士：術(shù)前給予患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，口服腸道消炎藥，口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，世界衛(wèi)生組織（WHO）最新的關(guān)于手術(shù)部位感染的防治指南建議將機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗生素聯(lián)合使用。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在關(guān)于擇期結(jié)直腸手術(shù)中使用腸道準(zhǔn)備的臨床實(shí)踐指南推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合術(shù)前口服抗生素，兩者聯(lián)合使用可減少手術(shù)部位感染、吻合口漏，降低再入院率和縮短住院時(shí)間［5］。術(shù)前給予患者術(shù)區(qū)備皮，囑其12 h禁食，4 h禁水。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后24 h評(píng)估患者：患者神志清楚，可正確回答問(wèn)題，生命體征平穩(wěn)，無(wú)頭暈頭痛，引流管通暢，引流液顏色正常，協(xié)助患者于床邊坐立5 min，期間密切關(guān)注患者生命體征，觀(guān)察其面色，若無(wú)不適癥狀可協(xié)助患者起身站立。責(zé)任護(hù)士雙手置于患者腋下，幫助其站穩(wěn)1～3 min，觀(guān)察患者情況，若無(wú)不適可固定導(dǎo)管，協(xié)助患者于床尾處站立1～3 min，身體條件允許下，可在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行走動(dòng)。臨床將符合下床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，且在責(zé)任護(hù)士協(xié)助下離床活動(dòng)，并步行至少5 min定義為術(shù)后早期下床活動(dòng)。研究［6］表明，術(shù)后早期下床活動(dòng)對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

2.3.2.2 靜療小組：患者留置中心靜脈導(dǎo)管，給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理治療，減少藥物對(duì)外周血管刺激，避免靜脈炎的發(fā)生。術(shù)前主管醫(yī)生完成留置深靜脈置管（鎖骨下靜脈），置管后需行X 光片確定導(dǎo)管是否處于上腔靜脈。靜療小組給予患者輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，配方中含有氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑、維生素、微量元素等，輸注過(guò)程中避免輸注過(guò)快引起并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)液浪費(fèi)問(wèn)題，輸注時(shí)間控制在5 h 以?xún)?nèi)，輸注速度控制在150～180 mL/h，待患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，改為常規(guī)輸液或流質(zhì)飲食，如腸蠕動(dòng)未恢復(fù)者，持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理至腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)［2］。

2.3.2.3 中醫(yī)小組：術(shù)后給予患者中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)干預(yù)。①耳穴貼壓：耳穴貼壓作為一項(xiàng)傳統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)，已被應(yīng)用于臨床多種疾病治療護(hù)理中，是通過(guò)刺激耳廓上相應(yīng)的穴位防治疾病的方法。耳廓周?chē)植贾S富的神經(jīng)，如軀體神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)等，并在耳廓處相互吻合、重疊，形成神經(jīng)叢，當(dāng)受到一定刺激時(shí)可干預(yù)神經(jīng)元的沖動(dòng)傳遞，從而達(dá)到治療的效果［7］。耳穴貼壓治療取神門(mén)、交感、皮質(zhì)下、大腸穴。神門(mén)穴位于三角窩內(nèi)，分布有耳大神經(jīng)、耳顳神經(jīng)，乃鎮(zhèn)靜安神之要穴，具有解痙止痛、鎮(zhèn)靜安眠之效［8］；皮質(zhì)下穴所處的對(duì)耳屏區(qū)域有迷走神經(jīng)、舌神經(jīng)等分布，刺激該穴可調(diào)節(jié)興奮、抑制信號(hào)傳導(dǎo)，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果［9］；交感穴位于對(duì)耳輪下角末端與耳輪內(nèi)緣相交處，有枕小神經(jīng)、三叉神經(jīng)等分布，可安神定志，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂［10］；大腸穴位于耳輪腳上方1/3 處，位于耳甲艇，具有通腑下氣、解毒利濕之效。諸穴配伍，共行鎮(zhèn)靜止痛、疏經(jīng)通絡(luò)之功，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“循經(jīng)取穴”、“按經(jīng)絡(luò)病候取穴”的選穴原則。②穴位貼敷：穴位貼敷療法治療疾病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)是“調(diào)節(jié)經(jīng)脈，平衡陰陽(yáng)”，是通過(guò)不同藥物的氣味，直接作用于病所，或由經(jīng)脈入臟腑直到病所［11］。貼敷取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，中醫(yī)屬手厥陰心包經(jīng)，為絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，位于前臂正中，腕橫紋上2 寸，在橈側(cè)屈腕肌腱同掌長(zhǎng)肌腱之間。穴位貼敷通過(guò)藥物刺激穴位起到生物波效應(yīng)和刺激經(jīng)絡(luò)血?dú)膺\(yùn)行的作用，有調(diào)暢腑氣、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、增強(qiáng)免疫力的作用［12］。③皮內(nèi)針治療：皮內(nèi)針治療的中醫(yī)機(jī)理，一方面通過(guò)皮內(nèi)針淺刺皮部相應(yīng)穴位，調(diào)動(dòng)人體體表衛(wèi)氣，激活人體正氣，進(jìn)一步調(diào)節(jié)臟腑氣血；另一方面通過(guò)留置皮內(nèi)針，產(chǎn)生累積效應(yīng)，讓皮內(nèi)針對(duì)治療疾病持續(xù)發(fā)揮作用。皮內(nèi)針還可通過(guò)刺激相應(yīng)皮膚區(qū)域穴位，激發(fā)并調(diào)節(jié)十二皮部與經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的表里聯(lián)系，激活體表衛(wèi)氣固表以抗御外邪，從而治療疾病。同時(shí)皮內(nèi)針還可以疏通十二皮部阻滯之氣，調(diào)暢氣血運(yùn)行，平衡陰陽(yáng)，逐漸恢復(fù)各臟腑功能活動(dòng)［13］。皮內(nèi)針治療取雙側(cè)外關(guān)、曲池、犢鼻、足三里穴。外關(guān)穴位于前臂背側(cè)，腕背橫紋上2 寸，尺骨與橈骨之間，有聯(lián)絡(luò)各部經(jīng)脈氣血、補(bǔ)陽(yáng)益氣、疏表解熱、通筋活絡(luò)的作用；曲池穴是人體腧穴之一，屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴，出自《靈樞·本輸》，此腧穴在肘橫紋外側(cè)端，屈肘，尺澤與肱骨外上髁連線(xiàn)中點(diǎn)，有清熱解表、疏經(jīng)通絡(luò)的作用；犢鼻別名外膝眼，屈膝時(shí)，髕骨下緣與髕骨韌帶之外側(cè)凹陷處。足三里穴在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3 寸，距脛骨前緣一橫指（中指），是足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位之一，屬于強(qiáng)壯身心的大穴，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、增強(qiáng)抗病能力、調(diào)理脾胃的作用。諸穴配伍，共同作用以達(dá)到調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、疏經(jīng)通絡(luò)、疏風(fēng)祛濕、扶正祛邪的作用。④管路小組：術(shù)后責(zé)任護(hù)士使用引流管固定裝置將引流管固定于腹壁上，外露長(zhǎng)度以患者能夠翻身活動(dòng)為宜，采用別針將引流袋固定于床邊，如患者下床活動(dòng)時(shí)可將引流管用別針固定于衣服上，引流袋位置應(yīng)低于切口位置。臨床中可在管路相應(yīng)位置粘貼引流管標(biāo)識(shí)，以起到警示作用?？狗戳饕鞔氖褂脩?yīng)遵循無(wú)菌操作原則，更換1 次/d，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，避免管路扭曲、牽拉、彎折、受壓情況發(fā)生，保持引流通暢。定期自管路近端擠捏至遠(yuǎn)端，避免堵管。護(hù)士巡視病房時(shí)需檢查管路體外部分，確認(rèn)縫線(xiàn)無(wú)松動(dòng)、固定裝置未脫落，指導(dǎo)患者在活動(dòng)時(shí)妥善固定引流管，以防脫管。每日按時(shí)記錄和觀(guān)察引流液色、量、性質(zhì)。

2.4 護(hù)理效果評(píng)價(jià)

患者經(jīng)過(guò)干預(yù)后，Barthel 日常生活能力評(píng)定得分100 分，生活能夠自理；跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為輕度風(fēng)險(xiǎn)；NRS 疼痛得分0 分，疼痛完全緩解；患者排氣排便正常，納好，眠安，腹部傷口愈合良好已拆線(xiàn)，出院后患者定期行化療治療。

3 討論

手術(shù)是治療結(jié)腸癌的有效手段，但手術(shù)是一個(gè)應(yīng)激源，結(jié)腸癌患者本身存在一種疾病應(yīng)激，手術(shù)前因環(huán)境改變、疾病、手術(shù)及預(yù)后等因素容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理壓力，不利于手術(shù)的實(shí)施和術(shù)后的康復(fù)。近年來(lái)，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理在國(guó)內(nèi)的全面落實(shí)與開(kāi)展，不斷探索新的護(hù)理模式、提升護(hù)理質(zhì)量已成為研究熱點(diǎn)。多學(xué)科協(xié)作綜合護(hù)理模式是由不同學(xué)科專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以患者為中心，目前已在其他醫(yī)院科室開(kāi)展應(yīng)用且取得肯定結(jié)果［14］。中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后血溢脈外，氣滯血瘀，影響了氣血運(yùn)化，從而導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，并且術(shù)后患者因傷口疼痛導(dǎo)致鍛煉依從性差，臥床時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減慢，進(jìn)而容易出現(xiàn)便秘現(xiàn)象?！鹅`樞·口問(wèn)》記載：“耳者，宗脈之所聚也?！薄端貑?wèn)·繆刺論》提及：“十二經(jīng)脈皆通于耳?！笔?jīng)脈循行分布于耳廓周?chē)?，六條陽(yáng)經(jīng)直入耳中或布于耳周，六條陰經(jīng)則通過(guò)絡(luò)脈與耳相聯(lián)系或通過(guò)經(jīng)別與陽(yáng)經(jīng)相合間接上達(dá)于耳。耳穴貼敷刺激耳上的特定穴位，可以引起經(jīng)絡(luò)傳感，進(jìn)而調(diào)整相應(yīng)臟腑的功能活動(dòng)，其作用機(jī)制可能與經(jīng)絡(luò)、臟腑、穴位及氣血相關(guān)［15］。皮內(nèi)針是從《靈柩·官針》中記載的十二刺法中的“浮刺”刺法逐漸發(fā)展形成的，針長(zhǎng)一般2～3 mm，使用時(shí)用鑷子夾住皮內(nèi)針尾部，將皮內(nèi)針針尖對(duì)準(zhǔn)所選穴位快速刺入［16］。

本例患者存在子宮肌瘤壓迫腫瘤現(xiàn)象，故術(shù)前請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，會(huì)診后制定詳細(xì)的手術(shù)方案和護(hù)理措施，與婦科聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)切除治療，為患者提供規(guī)范化、系統(tǒng)化、專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員給予健康教育，講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及操作流程、圍術(shù)期注意事項(xiàng)等，減輕患者術(shù)前緊張、焦慮等不良情緒，術(shù)后給予健康教育、體位護(hù)理、管路護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)，以加速患者康復(fù)并提高患者滿(mǎn)意度。綜上所述，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式在結(jié)腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用能有效緩解患者心理壓力，縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，加速結(jié)腸腫瘤患者的康復(fù)進(jìn)程，值得應(yīng)用和推廣。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專(zhuān)欄主編點(diǎn)評(píng)：本文具有一定的臨床意義，全文結(jié)構(gòu)合理，建議精煉護(hù)理措施，詳略得當(dāng)，討論內(nèi)容進(jìn)一步清晰，觀(guān)點(diǎn)明確，凝練主題。