孫維憶,邢 欣,卞曉華,秦延軍,張英澤*

(1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院急診科,河北 石家莊 050051;2.河北省骨科研究所,河北 石家莊 050051)

急性胸痛是患者就診于急診科的常見主訴[1],也是急救醫(yī)療服務(wù)激活的主要原因之一。有研究顯示,在急診就診的580萬患者中以胸痛為主訴約占5.4%[2]。據(jù)最近報道,每年美國有超過600萬人次因胸痛就診于急診科[3]。而在澳大利亞,每年有超過500 000人次因胸痛在急診就診[4]。全球范圍內(nèi),急性胸痛就診患者逐年遞增,但診斷的準確性仍不理想其鑒別診斷對醫(yī)生來說是嚴峻的挑戰(zhàn)。因此,能夠盡早確定胸痛的病因,并進行合理的評估,對預后極為重要[5]。近年來,各國對胸痛的臨床特征、高發(fā)月份及就診高發(fā)時間段等報道較少。其次,對其選擇使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的影響因素報道較少。本研究目的在于分析急診科急性胸痛患者的臨床特征,并對其啟動EMS的影響因素進行分析,為院前和急診科的醫(yī)護人員對胸痛患者的診治進一步提供依據(jù),指導臨床早期采取積極有效的干預措施,阻止病情惡化,減少病死率和并發(fā)癥,改善患者預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月—2021年12月,啟動EMS后就診于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院急診科的急性胸痛患者的臨床資料,共450例。

本研究已通過河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2納入標準與排除標準 納入標準:①急性胸痛,包括壓榨性痛、鈍痛、悶痛、燒灼痛、針刺樣疼痛等;②年齡≥18歲。排除標準:①外傷所致的胸痛;②病因明確的慢性炎癥引起的胸痛;③結(jié)締組織病引起的胸痛;④由惡性腫瘤等引起的胸痛。

1.3資料收集 查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻,并咨詢醫(yī)學統(tǒng)計學專家,設(shè)計研究調(diào)查表。根據(jù)納入標準、排除標準選擇合適的研究對象采集相應信息填寫研究調(diào)查表。收集資料包括就診時間、性別、年齡、屬地、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、來診方式、既往病史、最終確診病因。

1.4院前急救措施 ①完善血壓,指脈氧測定;②完善心電圖檢查;③吸氧;④必要時建立靜脈通路。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析法分析影響啟動EMS的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1急性胸痛患者人口學特征 本研究收集急診科急性胸痛患者共450例,其中男性296例(65.8%),女性154例(34.2%);年齡中位數(shù)65歲,四分位數(shù)間距19歲(范圍20～97歲);胸痛高發(fā)年齡段為61～70歲,其中男性為61～70歲,女性為61～70歲、71～80歲;已婚402例,占比89.3%,未婚、離異、喪偶例數(shù)共48例,占比10.7%;職業(yè)以退(離)休人員、農(nóng)民、無業(yè)人員占比最高,分別為190例、92例、55例;屬地以本市為主,共379例,占比84.2%;胸痛患者使用EMS為184例,占比40.9%,未使用EMS為266例,占比59.1%。見表1。

表1 胸痛患者的一般資料及使用EMS與未使用EMS患者基線特征比較 (例數(shù),%)

2.2胸痛患者季節(jié)分布特征及就診時間分布特征 從季節(jié)分布上看,春季114例(25.3%),夏季90例(20.0%),秋季129 例(28.7%),冬季117 例(26.0%),秋季病例最多。見表2。

表2 胸痛患者就診季節(jié)及時間分布

從就診時間分布看,20∶01～24∶00為胸痛就診的高峰時段,04∶01～08∶00患者數(shù)量最少,其余各時間段就診例數(shù)接近。見表2。

2.3急性胸痛患者病因及既往病史 急性胸痛的病因中,各疾病所占比例由高到低依次為急性心肌梗死191例(ST段抬高型心肌梗死143例和非ST段抬高型心肌梗死48例),占42.4%;不穩(wěn)定型心絞痛 92例,占20.4%;穩(wěn)定型心絞痛89例,占19.8%;主動脈夾層53例(A型36例和B型17例),占11.8%;心律失常7例(心房顫動5例和室上性心動過速2例),占1.6%;急性心力衰竭、心臟瓣膜病、主動脈壁內(nèi)血腫、主動脈潰瘍、肺炎各2例,占0.4%,主動脈壁間血腫、膿胸、肺栓塞、急性心包炎、肝膿腫、擴張心肌病、肥厚型心肌病、急性膽囊炎各1例,占0.2%。

急性胸痛患者的既往病史,主要為高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、心律失常、腦梗死、心力衰竭、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、胃炎、胃潰瘍、膽囊炎、腎衰竭、肝硬化。以高血壓占比最高(占比73.1%)。急性胸痛患者吸煙227例,占比50.4%,飲酒123例,占比27.3%。見表1。

2.4EMS與未使用EMS胸痛患者基線特征比較 采用χ2檢驗比較啟動EMS及未啟動EMS患者的人口學信息、煙酒史、既往病史相關(guān)因素有無差異,一共篩選出4個有意義的變量。單身狀態(tài)(未婚、離異、喪偶)胸痛患者(48例)較已婚者更傾向于啟動EMS,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有吸煙史的胸痛患者(227例)、既往高血壓(329例)及高脂血癥(120例)病史的胸痛患者,啟動EMS比例均較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5多因素Logistic回歸分析 采用χ2檢驗進行單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的4個變量。應用多因素非條件Logistic回歸分析,急性胸痛的既往吸煙史、高血壓及高脂血癥是急性胸痛患者啟動EMS的獨立影響因素(P<0.05)。見表4,5。

表4 使用EMS可能的影響因素與賦值

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

急性胸痛是由各種炎癥、外傷、理化、腫瘤等因素引起,為急診科常見就診癥狀之一[6],其病因復雜,涉及多個系統(tǒng),具有起病急、疼痛范圍較廣、癥狀差異大、病情進展快、診斷難度高、可救治時間短、病死率高等特點[7]。我國因急性胸痛急診就診的比例占急診患者的20%～30%[8]。隨著我國人口老齡化加快,因急性胸痛就診的患者例數(shù)也逐年遞增。胸痛發(fā)病與年齡、胸痛性質(zhì)、季節(jié)、就診時間和性別相關(guān)[9]。同時,胸痛患者使用EMS國內(nèi)外報道差異較大,且缺乏此方面的研究。EMS已被證實可有效減少治療延誤,減少院前延遲,提高急危重癥患者的救治成功率[10]。因此,對胸痛患者基本特征、就診高發(fā)月份及時間分布、EMS使用情況的研究極為重要。

國內(nèi)外對胸痛患者的人口學特征報道較多。王玉蘭等[11]回顧性分析因急性胸痛就診山東大學齊魯醫(yī)院急診科的747例患者,男性占比55.4%,平均年齡(57.2±15.8)歲,65歲以下患者占比最高,為61.7%。使用EMS占22.9%。Hong等[12]對2017年1月—2018年1月韓國8個三級醫(yī)院就診于急診科的11 323例胸痛患者的數(shù)據(jù)回顧性分析,男性占比50.1%。Win等[13]對澳大利亞2017年1—12月以胸痛首次就診于湯斯維爾大學醫(yī)院急診科的4 087例患者進行單中心回顧性研究,患者中男性占比50.1%,中位年齡位50歲,其中35～54歲年齡段占比最高(36.8%),其次為55～74歲(30.8%)。Mirzaei 等[14]對2011年1月—2014年12月美國5個地區(qū)急診科1 064例胸痛患者進行前瞻性多中心研究中,已婚994例。Ballarino等[15]于2014年1月1日—12月31日在意大利的11個急診室因胸痛、提示ACS到急診室就診的患者進行前瞻性研究,EMS占比34.1%。而Dawson等[16]對澳大利亞維多利亞州2015年1月—2019年6月因非創(chuàng)傷性胸痛就診的2 736 570例患者進行分析,僅有257 017例(9.4%)因胸痛而啟動EMS。本研究結(jié)果顯示,胸痛患者男性占比明顯多于女性,且以已婚患者占比最高,與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。胸痛患者中位年齡明顯高于國內(nèi)外研究結(jié)果,可能與我國人口老齡化有一定關(guān)系。本研究中胸痛患者高發(fā)年齡段與國內(nèi)報道結(jié)果較一致,但與國外報道不一致,其可能的原因為國外飲食結(jié)構(gòu)與我國不同,導致肥胖、高脂血癥患者明顯增多,因而導致致命性胸痛、突發(fā)猝死患者趨于年輕化。同時,本研究結(jié)果顯示,應用院前EMS比例低于自行來院患者,但其比例明顯高于國內(nèi)外研究結(jié)果,EMS轉(zhuǎn)運的急性胸痛患者以老年人為主,與國外報道一致[17]。這可能的原因為老年人行動不便,同時可能合并更多的并發(fā)癥,應用救護車轉(zhuǎn)運安全性更高。這也證明了著我國急救醫(yī)療系統(tǒng)的不斷完善,院間以及院前急救系統(tǒng)銜接更加緊密。

急性胸痛患者季節(jié)分布特征及時間分布特征的研究,國內(nèi)報道極少,所以本研究雖為單中心小樣本研究,但仍有意義。本研究顯示,急性胸痛患者以秋、冬季就診量最多,夏季就診量最少。在20∶00～24∶00為就診的高峰時段,在4∶00～8∶00就診例數(shù)最少。在國外報道中,López-Barbeito等[18]對西班牙連續(xù)10年在急診科胸痛病房就診的患者進行研究,其結(jié)果顯示夏季就診量較少,在工作日以及8∶00～16∶00之間的就診量較多。而Faramand等[19]對美國2013年5月—2014年8月某地區(qū)2 065例胸痛患者進行前瞻性研究,其結(jié)果為胸痛發(fā)作從上午9∶00～14∶00,其數(shù)量明顯增加,峰值在13∶00,最低值在6∶00。而Senecal等[20]通過使用谷歌搜索引擎查詢胸痛癥狀與時間和地理流行病學的相關(guān)性,其結(jié)果為美國和英國的胸痛在冬季達到頂峰,在夏季出現(xiàn)低谷。在英國,胸痛在6∶00達到峰值;在美國,胸痛在7∶00達到峰值,14∶00～18∶00為低谷;在澳大利亞,胸痛在7∶00達到峰值,15∶00～17∶00為低谷。本研究結(jié)果中,其季節(jié)分布特征與國外報道一致,但就診時間分布與國外研究結(jié)果差異較大。

急性胸痛的病因,主要分為心源性與非心源性胸痛,國內(nèi)外研究中各病因占比不盡相同。張健等[21]對2006年1月—2007年12月北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科或胸痛中心的696例患者進行回顧性分析,急性心肌梗死占比20.3%、不穩(wěn)定型心絞痛占比11.6%、穩(wěn)定型心絞痛占比2.4%,主動脈夾層占比0.3%,急性肺栓塞比占0.4%,呼吸系統(tǒng)占比6%,消化系統(tǒng)占比10%,胸膜骨骼肌肉占比5.9%,神經(jīng)精神或其他占比42.9%。而Hong 等[12]對胸痛患者診斷分類為急性冠狀動脈綜合征占比18.88%,急性胃炎占比17.4%,胸痛未查出病因的占比19.9%。而Chang等[22]報道只有10%～20%的患者最終被診斷為ACS。本研究結(jié)果顯示,胸痛病因以ACS最常見,其次為穩(wěn)定型心絞痛及主動脈夾層,各病因占比與國內(nèi)外報道不一致,同時致命性胸痛患者比例高,其可能原因為人口老齡化的迅速發(fā)展,不可避免地使心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增加,故急性胸痛就診的人數(shù)也進行性增多。由于高血壓等慢性病控制不良,使動脈夾層患者就診于急診科數(shù)量明顯增多,需高度關(guān)注。在既往史方面,本研究顯示急性胸痛患者既往史以高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙最常見[23-26],與國內(nèi)外報道一致。

本研究中,男性胸痛患者更傾向于啟動EMS,其結(jié)果與國外報道不一致[27],性別因素與啟動EMS的關(guān)聯(lián)性仍需大樣本、多中心研究。而馬文[28]對2017年7月—2019年1月收治的63例急性胸痛患者為研究對象,發(fā)現(xiàn)胸痛患患啟動EMS與年齡、受教育程度、疼痛情況、家族史及既往啟動EMS均相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,胸痛患者既往吸煙史、高血壓及高脂血癥是急性胸痛患者使用EMS的獨立影響因素,與國內(nèi)研究報道仍不同。這些因素提示應倡導戒煙,重視對高血壓、高脂血癥的管理。同時,應加強居民對急性胸痛知識的普及,將急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的功能更具體化。

綜上所述,急性胸痛患者的臨床特征為男性多于女性,61～70歲高發(fā),秋季、20∶00～24∶00就診病例最多,病因以急性心肌梗死占比最高,既往病史以高血壓占比最高。既往吸煙史、高血壓及高脂血癥的的急性胸痛患者更傾向于使用EMS。研究局限性:由于本研究為單中心回顧性研究,時間跨度短,因此可能存在一定的數(shù)據(jù)偏倚情況,對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。