盧潔 潘鑫福 方仁秀

肺癌是常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈不斷上升趨勢，且病死率較高[1]。目前，手術(shù)切除仍是肺癌的主要治療方法，可明顯延長患者的生存時(shí)間[2]。使用胸腔鏡的肺癌根治術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)后切口疼痛仍會影響手術(shù)效果[3-5]。采取科學(xué)有效的鎮(zhèn)痛方法對提高肺癌根治術(shù)療效具有重要意義。肋間神經(jīng)阻滯是最常用的局部鎮(zhèn)痛方法，可有效減輕切口疼痛[6-7]。肋間神經(jīng)阻滯有多種方法，本研究選擇近年來在浙江省舟山醫(yī)院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)時(shí)采用常規(guī)及持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯的患者進(jìn)行觀察分析，旨在探討不同肋間神經(jīng)阻滯方案對肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020 年12 月至2022 年12 月在浙江省舟山醫(yī)院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的66 例肺癌患者，采用常規(guī)肋間神經(jīng)阻滯（對照組）和持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯（觀察組）各33 例。觀察組男18 例，女15 例；年齡47～73（61.42±6.57）歲；BMI 16～28（22.61±1.78）kg/m2；其中手術(shù)部位為左側(cè)13 例，右側(cè)20 例。對照組男17 例，女16 例；年齡45～74（60.87±7.81）歲；BMI 17～29（22.54±1.98）kg/m2；手術(shù)部位為左側(cè)14 例，右側(cè)19例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷依據(jù)《中國原發(fā)性肺癌診斷規(guī)范（2015 年版）》[8]標(biāo)準(zhǔn)；（2）均行胸腔鏡肺癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤者；（2）術(shù)前明確肺部感染者；（3）入組前1 個(gè)月應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物史者；（4）肝腎功能不全，凝血功能障礙者；（5）精神疾病者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2023 倫審第058 號），所有患者或家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前30 min 均予0.50 mg 阿托品肌肉注射，0.05～0.10 mg/kg 咪唑安定、1.20～1.80 mg/kg丙泊酚、2.50～4.50 μ g/kg 瑞芬太尼、0.60 mg/kg 羅庫溴銨行氣管插管全身麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中予0.05～0.20 μg/（kg·min）瑞芬太尼、3.00～5.00 mg/（kg·h）丙泊酚間斷靜脈注射維持麻醉。對照組采用常規(guī)肋間神經(jīng)阻滯：手術(shù)結(jié)束前給予0.25%羅哌卡因于第2～11肋間行肋間神經(jīng)阻滯，以肋椎關(guān)節(jié)外側(cè)2 cm 的肋間血管周圍為阻滯穿刺點(diǎn)，自壁層胸膜向外穿刺，于肋骨上緣應(yīng)用細(xì)針進(jìn)針，每個(gè)肋間注射3 mL，手術(shù)切口也作注射。觀察組采用持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯：關(guān)胸前由外科醫(yī)師在胸腔鏡直視下在胸腔引流管切口處實(shí)施肋間神經(jīng)置管，術(shù)后經(jīng)鎮(zhèn)痛泵（0.1%羅哌卡因20 mL，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL）持續(xù)微泵24 h。術(shù)后兩組患者均采用靜脈輸注非甾體抗炎藥物常規(guī)鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后1、6、24 和48 h 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），分值0～10 分，評分越低疼痛越輕。（2）術(shù)前1 天和術(shù)后48 h 血?dú)夥治鲋笜?biāo)，采用血?dú)夥治鰞x測定pH 值、PaCO2和PaO2。（3）術(shù)前1 天和術(shù)后48 h 炎癥反應(yīng)指標(biāo)，抽取患者肘靜脈血3 mL，離心8 min，取血清，采用免疫比濁法測定CRP；采用全自動生化血細(xì)胞儀測定WBC。（4）兩組患者不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動痛VAS 比較 相比對照組，觀察組術(shù)后1、6、24 和48 h 運(yùn)動痛VAS 均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者運(yùn)動痛VAS比較（分）

2.2 兩組患者靜息痛VAS 比較 相比對照組，觀察組術(shù)后1、6、24 和48 h 靜息痛VAS 顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者靜息痛VAS比較（分）

2.3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 相比術(shù)前，兩組患者術(shù)后48 h pH 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），PaCO2均顯著升高，PaO2均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；相比對照組，觀察組術(shù)后48 h PaCO2顯著降低，PaO2顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 兩組患者炎癥反應(yīng)比較 相比術(shù)前，兩組患者術(shù)后48 h CRP 和WBC 水平均顯著升高（均P＜0.05）；相比對照組，觀察組術(shù)后48 h CRP 和WBC 水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥反應(yīng)比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 相比對照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組肺癌患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

3 討論

肺癌根治術(shù)是早期肺癌最有效的治療方法，不僅可有效切除病變組織，并可延長患者生存期[9-10]。但術(shù)后疼痛作為肺癌根治術(shù)常見嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[11-13]?？茖W(xué)有效的鎮(zhèn)痛方法對開展肺癌根治術(shù)及保證療效具有重要意義[14-17]。

肋間神經(jīng)阻滯是常用于胸腔鏡術(shù)后的一種鎮(zhèn)痛方法，相比于傳統(tǒng)靜脈阿片藥物鎮(zhèn)痛，使用該方法患者術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留、肺部并發(fā)癥等發(fā)生率明顯降低，有效促進(jìn)了患者快速康復(fù)[18-20]。然而，常規(guī)肋間神經(jīng)阻滯作用時(shí)間與術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間不匹配，因而鎮(zhèn)痛效果不明顯。持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯將中心靜脈導(dǎo)管或硬膜外導(dǎo)管留置于胸腔引流管切口處，以進(jìn)行持續(xù)肋間阻滯，具有明顯的鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，鎮(zhèn)痛效果確切且對神經(jīng)組織的麻醉效果良好，可控性強(qiáng)，作用時(shí)間長，不良反應(yīng)較輕，耐受性較好。本研究顯示，相比對照組，觀察組術(shù)后1、6、24 和48 h 運(yùn)動痛和靜息痛VAS 均顯著降低，說明采用持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯可明顯減輕患者疼痛；術(shù)后48 h Pa-CO2低于對照組，而PaO2顯著升高，說明采用持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯對患者血?dú)庵笜?biāo)影響小；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，說明采用持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯不良反應(yīng)小。疼痛是術(shù)后常見并發(fā)癥，會使炎癥反應(yīng)加重，而炎癥反應(yīng)又會加重疼痛，從而形成惡性循環(huán)，不利于疾病預(yù)后[21]。CRP 和WBC 是評價(jià)炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染或創(chuàng)傷時(shí)，其水平迅速上升，且與創(chuàng)傷和感染程度密切相關(guān)。本研究表明，觀察組術(shù)后48 h 血清CRP 和WBC 水平低于對照組，說明采用持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯對炎癥反應(yīng)影響小。

綜上所述，持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯對肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果顯著，且對血?dú)庵笜?biāo)和炎癥反應(yīng)影響小，值得臨床推廣。