楊柳

大量臨床研究資料證實(shí), 重癥監(jiān)護(hù)患者在接受ICU 通氣治療時(shí)需要配合鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛藥物治療, 加之保護(hù)性約束或者長(zhǎng)時(shí)間臥床休息等因素, 在一定程度上增加了ICU 獲得性肌無(wú)力、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 對(duì)患者的預(yù)后造成了較大的影響［1,2］。研究報(bào)道指出, 對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者而言, 給予有效的早期康復(fù)訓(xùn)練不僅可對(duì)血液循環(huán)產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激作用, 同時(shí)可對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性產(chǎn)生刺激作用, 最終達(dá)到恢復(fù)肌肉功能的目的［3］。而基于量化評(píng)估下的早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練本身作為一種新型的康復(fù)訓(xùn)練方法, 首先對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行科學(xué)量化的評(píng)估, 由此設(shè)計(jì)合適的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)策, 以此最大程度的保證康復(fù)訓(xùn)練的順利實(shí)施, 并獲得突出的效果?，F(xiàn)本院就基于量化評(píng)估下的早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練在ICU 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2019 年4 月～2021 年4 月收治的120 例ICU 機(jī)械通氣患者, 采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組, 各60 例。對(duì)照組中男32 例, 女28 例；年齡42～69 歲, 平均年齡(58.14±5.39)歲；上機(jī)時(shí)間80～154 h, 平均上機(jī)時(shí)間(124.12±14.71)h。觀察組中男33 例, 女27 例；年齡41～68 歲, 平均年齡(58.25±5.76)歲；上機(jī)時(shí)間82～151 h, 平均上機(jī)時(shí)間(126.25±14.76)h。兩組一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均符合ICU 機(jī)械通氣操作標(biāo)準(zhǔn)；機(jī)械通氣時(shí)間＞3 d；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較為穩(wěn)定；患者家屬均簽署了關(guān)于本次實(shí)驗(yàn)的知情權(quán)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神類疾病及神經(jīng)肌肉疾病者；存在肢體殘疾者；合并顱內(nèi)壓升高者；臨床資料缺失者。

1. 2 方法 兩組均給予常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥防治以及營(yíng)養(yǎng)支持等操作方法［4］。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予常規(guī)早期康復(fù)訓(xùn)練, 主要集中在床上主動(dòng)以及被動(dòng)訓(xùn)練, 包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等, 30 min/次, 2 次/d。觀察組給予基于量化評(píng)估下的早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練, 具體方法如下。

1. 2. 1 構(gòu)建早期康復(fù)訓(xùn)練小組 結(jié)合院內(nèi)及科室內(nèi)情況構(gòu)建早期康復(fù)訓(xùn)練小組, 組內(nèi)成員包括1 名護(hù)士長(zhǎng)、1 名主治醫(yī)師、1 名康復(fù)訓(xùn)練師、6 名?？谱o(hù)士, 組織組內(nèi)成員共同學(xué)習(xí)ICU 機(jī)械通氣康復(fù)訓(xùn)練的課程以及參考既往研究中的權(quán)威文獻(xiàn)。

1. 2. 2 量化評(píng)估分級(jí) 采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)以及ICU 患者意識(shí)模糊評(píng)估法對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行評(píng)價(jià), 可將其分為1～4 級(jí), 1 級(jí)為存在意識(shí)障礙,FIM 評(píng)分18～35 分；2 級(jí)為存在意識(shí)障礙, FIM 評(píng)分36～53 分；3 級(jí)為意識(shí)清楚, FIM 評(píng)分54～71 分；4 級(jí)為意識(shí)清楚, FIM 評(píng)分72～126 分。

1. 2. 3 四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練方法 ①1 級(jí)：患者實(shí)施床上被動(dòng)訓(xùn)練, 由康復(fù)醫(yī)師或者護(hù)士對(duì)患者的上肢肌肉及各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng), 活動(dòng)類型包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等, 30 min/次, 2 次/d。②2 級(jí)：患者實(shí)施床上被動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合主動(dòng)訓(xùn)練, 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)同上, 主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練由患者執(zhí)行, 5 次/組, 2 組/d, 下肢訓(xùn)練10 min/次, 2 次/d, 直立坐位15 min/次, 2 次/d。③3 級(jí)：指導(dǎo)患者在床沿邊進(jìn)行坐立活動(dòng), 將患者雙手抱胸, 雙肘支撐在床上, 雙腳則是以適當(dāng)?shù)牧α恐?30～40 min/次, 2 次/d。④4 級(jí)：指導(dǎo)患者完成在床旁站立或者室內(nèi)站立行走, 行走的時(shí)間為5～10 min/次,2 次/d, 并結(jié)合患者的情況指導(dǎo)其嘗試在病房?jī)?nèi)行走。在實(shí)施不同等級(jí)康復(fù)訓(xùn)練后均需要對(duì)其訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的測(cè)評(píng)及適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分、肺功能指標(biāo)水平以及康復(fù)訓(xùn)練期間并發(fā)癥發(fā)生情況。采用FIM 量表對(duì)患者運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià), 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括自理能力、轉(zhuǎn)移能力以及行走能力等, 得分13～91 分, 得分越高, 說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)；認(rèn)知功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括交流及社會(huì)認(rèn)知, 得分5～35 分,得分越高, 認(rèn)知功能越強(qiáng)［5］。采用肺功能檢測(cè)儀對(duì)患者的肺功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià), 評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括FVC、FEV1/FVC。康復(fù)訓(xùn)練期間常見(jiàn)并發(fā)癥包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、ICU 獲得性肌無(wú)力、壓瘡、下肢靜脈血栓等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能評(píng)分比較 康復(fù)訓(xùn)練前, 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能評(píng)分比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。康復(fù)訓(xùn)練后, 觀察組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(70.29±5.24)分、認(rèn)知功能評(píng)分(27.81±2.09)分均高于對(duì)照組的(52.45±4.31)、(22.75±2.12)分, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能評(píng)分比較( ±s, 分)

表1 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)運(yùn)動(dòng)功能認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練前康復(fù)訓(xùn)練后康復(fù)訓(xùn)練前康復(fù)訓(xùn)練后對(duì)照組6025.10±3.1752.45±4.3115.15±2.4122.75±2.12觀察組6024.09±3.25 70.29±5.24a15.74±2.67 27.81±2.09a t 1.72320.3671.27113.166 P 0.0870.0000.2060.000

2. 2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后肺功能指標(biāo)水平比較康復(fù)訓(xùn)練前, 兩組患者FVC、FEV1/FVC 水平比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？祻?fù)訓(xùn)練后, 觀察組患者FVC(2.76±0.32)L、FEV1/FVC(76.45±8.33)%均高于對(duì)照組的(2.32±0.46)L、(67.15±9.02)%, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后肺功能指標(biāo)水平比較( ±s)

表2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后肺功能指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)FVC(L)FEV1/FVC(%)康復(fù)訓(xùn)練前康復(fù)訓(xùn)練后康復(fù)訓(xùn)練前康復(fù)訓(xùn)練后對(duì)照組601.66±0.352.32±0.4648.61±6.1567.15±9.02觀察組601.69±0.41 2.76±0.32a48.25±5.78 76.45±8.33a t 0.4316.0820.3305.867 P 0.6670.0000.7420.000

2. 3 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練期間并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%, 與對(duì)照組的6.67%比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

當(dāng)前臨床工作中針對(duì)ICU 患者多給予常規(guī)的制動(dòng)、鎮(zhèn)靜以及臥床等相應(yīng)的治療, 這些因素也在一定程度上增加了骨骼肌蛋白質(zhì)分化萎縮等風(fēng)險(xiǎn)。曾有研究報(bào)道指出, 患者在保持絕對(duì)臥床1 周后可造成肌肉力量的缺失, 缺失量為10%左右；也有相關(guān)資料顯示,約有25%的ICU 機(jī)械通氣患者可伴隨發(fā)生獲得性肌無(wú)力［6,7］。而對(duì)于此類患者而言, 給予積極有效的早期康復(fù)訓(xùn)練可對(duì)肌蛋白合成減少產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用, 同時(shí)也可預(yù)防肌肉纖維的萎縮, 另外, 早期康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用也會(huì)對(duì)血液循環(huán)產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)作用, 改善微循環(huán)障礙, 降低各種ICU 并發(fā)癥發(fā)生率, 臨床意義突出［8,9］。但如何結(jié)合患者的情況制定有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)策仍然值得研究及分析。

基于量化評(píng)估下的早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練作為一種新型的康復(fù)訓(xùn)練方法, 在實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練之前結(jié)合院內(nèi)情況構(gòu)建康復(fù)訓(xùn)練小組, 并采取量化科學(xué)方法結(jié)合患者的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)及分級(jí), 通?？山Y(jié)合患者的意識(shí)功能以及神經(jīng)肌肉功能獨(dú)立性將其分為4 級(jí), 之后針對(duì)不同分級(jí)患者的病情及情況給予針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練［10,11］。其作用機(jī)制在于可對(duì)肌肉神經(jīng)元的興奮性產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用, 并抑制肌肉分解, 對(duì)代償性循環(huán)的中軸突生長(zhǎng)發(fā)揮較強(qiáng)的促進(jìn)作用, 最終達(dá)到促進(jìn)恢復(fù)患者主要功能獨(dú)立性的目的［12］。

在本次研究中, 本院就基于量化評(píng)估下的早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練在ICU 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行觀察, 結(jié)果顯示, 該康復(fù)訓(xùn)練方法明顯改善了患者的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能以及肺功能, 原因是基于量化評(píng)估下的早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練可結(jié)合患者的生理活動(dòng)規(guī)律及本身情況進(jìn)行評(píng)價(jià), 以此提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的耐受程度, 最終獲得良好的預(yù)后。

綜上所述, 基于量化評(píng)估下的早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練在ICU 機(jī)械通氣患者的應(yīng)用可有效提高患者的運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能, 改善其肺功能, 且在康復(fù)訓(xùn)練期間并發(fā)癥發(fā)生率低, 安全性較高。