王遠明 李潔 程陳 李楚凌

兒童慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis, CRS)是兒童耳鼻咽喉科常見的慢性呼吸道疾病之一。兒童CRS主要癥狀有鼻塞、流涕、鼻后滴漏、咳嗽、睡眠打鼾、張口呼吸、清嗓等, 目前在我國兒童群體中, 兒童CRS發(fā)病率很高, 且易反復, 對臨床醫(yī)師造成較大的壓力。2015 年史劍波教授團隊的研究報道中我國0～14 歲兒童CRS 患病率約為6.37%［1］。研究表明, 兒童 CRS 經(jīng)常合并腺樣體肥大, 這兩者關系密切, 腺樣體肥大堵塞后鼻孔加重患兒鼻塞等癥狀, 影響鼻腔鼻竇黏膜纖毛的傳輸作用, 導致鼻腔分泌物堆積；此外, 腺樣體還可作為病原菌的“蓄積池”, 形成細菌生物膜, 導致鼻竇的炎癥遷延不愈或藥物療效欠佳［2］, 基于以上理論, 腺樣體切除可改善鼻竇炎癥狀。近年來, 鼻內鏡下低溫等離子腺樣體切除術逐漸用于治療兒童CRS 伴腺樣體肥大, 其原理為通過電極產(chǎn)生的電流能量在刀頭與組織間使生理鹽水形成等離子場, 在低溫下打開靶組織的分子鍵, 使其分解為碳水化合物和氧化物,在低溫下使組織發(fā)生氣化, 從而達到切除腺樣體的目的［3］。基于此, 本文對本院2021 年10 月～2022 年9 月收治的200 例CRS 伴腺樣體肥大患兒應用鼻內鏡下低溫等離子腺樣體切除術治療, 分析其臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2021 年10 月～2022 年9 月在本院接受治療的200 例CRS 伴腺樣體肥大患兒作為研究對象, 隨機分為對照組與手術組, 各100 例。對照組女59 例, 男41 例；病程5～20 個月；年齡4～10 歲,平均年齡(6.87±1.83)歲。手術組女47 例, 男53 例；病程3～22 個月；年齡5～11 歲, 平均年齡(6.63±1.68)歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本項研究方案經(jīng)過醫(yī)院專家委員會討論同意。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：年齡3～12 歲；病程3～24 個月；主要癥狀有鼻塞、膿涕、面部脹痛, 伴隨癥狀有打鼾、張口呼吸, 鼻內鏡提示腺樣體肥大, 堵塞后鼻孔≥51%。排除標準：合并鼻息肉、鼻腔腫瘤、扁桃體肥大、慢性扁桃體炎、過敏性鼻炎、分泌性中耳炎、哮喘、鼻中隔明顯偏曲、既往1 個月內曾接受特異性免疫治療者。

1. 3 方法

1. 3. 1 對照組 給予藥物+鼻腔沖洗治療。藥物治療即應用阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑［12.5～1.8 mg/(kg·次), 2 次/d；2～6 歲兒童：5 ml/次, 2 次/d；7～12 歲兒童：10 ml/次, 2 次/d］口服2 周, 氯雷他定分散片(5 mg/次, 1 次/d)口服2 周；生理鹽水250 ml每日鼻腔沖洗+糠酸莫米松鼻噴霧劑［每側鼻孔1 撳(50 μg/撳), 1 次/d］+鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑(1 噴/鼻孔,早晚各1 次, 2 次/d)噴鼻3 個月, 歐龍馬口服滴劑［第1～5 天, 100 滴(約6.2 ml)/次；第6～10 天, 50 滴/次(約3.1 ml)；3 次/d］口服1 個月。

1. 3. 2 手術組 予以鼻內鏡下低溫等離子腺樣體切除術+藥物治療。藥物治療與對照組相同；鼻內鏡下低溫等離子腺樣體切除術：全身麻醉成功后, 用利多卡因加0.1%腎上腺素棉片充分收縮雙側鼻腔黏膜2 遍,放置開口器, 導尿管懸吊軟腭, 0°鼻內鏡直視下杰西等離子刀頭經(jīng)口腔伸入鼻咽部, 等離子刀頭在兩側咽鼓管圓枕之間自下而上塊狀切割消融肥大的腺樣體組織至鼻咽部筋膜層, 完整切除肥大腺樣體組織, 術中出血量約0.5 ml, 注意避免損傷咽鼓管圓枕及軟腭。

1. 4 觀察指標及判定標準

1. 4. 1 不同時間段癥狀評分 治療前、治療15 d 及治療1、3、6、12 個月進行癥狀調查, 由患兒和家長共同完成。使用改良兒童慢性鼻竇炎癥狀評分表進行評估, 包括主要癥狀(3 分/項)：鼻塞、膿涕/倒涕、面部脹痛、嗅覺減退；次要癥狀(2 分/項)：鼻癢、咳嗽、清嗓；伴隨癥狀(1 分/項)：打鼾、張口呼吸、睡眠不安、揉鼻、吸鼻；總分0～23 分, 評分越高癥狀越重。

1. 4. 2 不同時間段鼻內鏡評分 治療前、治療15 d及治療1、3、6、12 個月對兒童進行鼻內鏡檢查, 并使用改進的兒童鼻內鏡Lund Kennedy 量表進行鼻內鏡評分。鼻內鏡檢查包括兩側：①息肉：0 分：無息肉；1 分：息肉僅在中鼻道；2 分：息肉延伸至中鼻道以外；②水腫：0 分：無；1 分：輕度；2 分：嚴重；③鼻漏：0 分：無；1 分：清稀鼻漏；2 分：粘稠、膿性鼻漏；每側0～6 分, 總分0～12 分, 評分越高表示病情越嚴重。

1. 4. 3 不同時間段鼻竇CT 評分 對患兒治療前和治療后6 個月進行鼻竇冠狀位CT 掃描, 采用鼻竇CT 掃描Lund-Mackay 評分表進行評估, 包括左右兩側, 鼻竇的每一側分為6 個部分, 包括額竇、前篩竇、后篩竇、竇口-竇復合體、上頜竇和蝶竇。根據(jù)病情嚴重程度得分為0～2 分, 每側0～12 分, 兩側0～24 分, 評分越高表示病情越嚴重。

1. 4. 4 不同時間段治療效果 參照“慢性鼻竇炎鼻肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準［4］、兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議(2012 年, 昆明)［5］、中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)［6］將治療結果分為治愈、好轉、無效。治愈：患兒無明顯癥狀, 鼻內鏡檢查顯示鼻腔黏膜基本正常, 鼻道無膿性分泌物；好轉：輕度鼻塞及粘膿涕, 鼻黏膜、鼻甲輕度異常, 鼻道少量粘膿分泌物；無效：癥狀和體征無改善?？傆行?(治愈+好轉)/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組不同時間段癥狀評分比較 治療前及治療15 d、1 個月, 兩組癥狀評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療3、6、12 個月, 手術組癥狀評分均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間段癥狀評分比較( ±s, 分)

表1 兩組不同時間段癥狀評分比較( ±s, 分)

注：與對照組治療同時間段比較, aP＜0.05

時間手術組(n=100)對照組(n=100)tP治療前12.51±2.0912.57±2.240.1960.845治療15 d 11.84±1.93a11.70±1.740.5390.591治療1 個月 8.74±1.54a 9.17±1.881.7690.078治療3 個月 6.25±1.84a 8.49±1.649.0880.000治療6 個月 4.19±1.58a 6.11±1.907.7700.000治療12 個月 4.17±1.45a 5.98±1.688.1560.000

2. 2 兩組不同時間段鼻內鏡評分比較 治療前及治療15 d、1 個月, 兩組鼻內鏡評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療3、6、12 個月, 手術組鼻內鏡評分均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間段鼻內鏡評分比較( ±s, 分)

表2 兩組不同時間段鼻內鏡評分比較( ±s, 分)

注：與對照組治療同時間段比較, aP＜0.05

時間手術組(n=100)對照組(n=100)tP治療前7.68±0.917.75±0.820.5710.568治療15 d6.75±0.826.79±0.860.3370.737治療1 個月5.77±0.665.85±0.590.9040.367治療3 個月 3.02±0.62a4.07±0.5612.5680.000治療6 個月 2.75±0.52a3.56±0.5410.8050.000治療12 個月 1.90±0.36a3.02±0.4419.7010.000

2. 3 兩組治療前和治療后6 個月鼻竇CT 評分比較治療前, 兩組鼻竇CT 評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療6 個月, 手術組鼻竇CT 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前和治療后6 個月鼻竇CT 評分比較( ±s, 分)

表3 兩組治療前和治療后6 個月鼻竇CT 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組治療6 個月比較, aP＜0.05

組別例數(shù)治療前治療6 個月手術組10012.24±2.04 4.50±1.35a對照組10012.02±2.357.25±1.41 t 0.70714.088 P 0.4800.000

2. 4 兩組不同時間段治療效果比較 治療15 d 及治療1 個月, 兩組治療總有效率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療3、6、12 個月, 手術組治療總有效率均高于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間段治療效果比較(n, %)

3 討論

兒童CRS 的發(fā)病與腺樣體肥大的關系密切［7,8］。既往多項研究表明, 腺樣體切除術可以有效緩解兒童CRS 的癥狀。腺樣體切除術后, 50%以上CRS 伴腺樣體肥大患兒將不需要進一步手術［9,10］, 這表明腺樣體肥大或腺樣體炎是兒童CRS 的重要致病因素之一, 具體機制為：①腺樣體肥大會機械性堵塞后鼻孔, 導致鼻腔內黏膜充血腫脹, 影響鼻竇黏膜纖毛運動, 影響鼻腔分泌物引流, 加重鼻竇的炎性反應［11］；②腺樣體作為機體的免疫器官, 當受到炎癥刺激時會增生肥大、并釋放多種炎癥因子, 進一步加重鼻竇炎的癥狀, 從而形成惡性循環(huán)［12］；2014 年一項研究發(fā)現(xiàn), 在CRS 合并哮喘的兒童腺樣體組織中表皮生長因子、嗜酸性粒細胞趨化因子、成纖維細胞生長因子2、生長相關癌基因蛋白和血小板衍生生長因子AA 等促炎因子的表達水平顯著升高［13］。腺樣體切除術可以打破這種循環(huán),減輕鼻竇炎的癥狀；③研究表明, 腺樣體肥大可作為致病菌的儲存病變, 導致兒童CRS 反復和持續(xù)的炎癥；腺樣體表面也可能存在細菌生物膜, 具有一定的耐藥性, 導致抗生素療效不佳［14］。2003 年Ungkanont 等［15］研究證實了腺樣體切除術對根除鼻竇竇口附近的感染庫有非常顯著的作用。最近2019 年一項Meta 分析顯示［16］, 在專注于評估腺樣體和鼻竇常見定植/細菌感染的8 項研究中, 有7 項研究顯示腺樣體和鼻竇明顯存在相同的細菌菌株, 強調了腺樣體疾病和CRS 之間在微生物學方面的顯著關系。2007 年, Coticchia 等［17］研究發(fā)現(xiàn), 來自CRS 兒童的腺樣體樣本具有致密的成熟生物膜, 幾乎覆蓋了95%的黏膜表面, 而阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)兒童的黏膜表面只有1.9%被生物膜覆蓋。細菌生物膜是一種復雜的棲息地, 不同的細菌在多糖基質中組織和共存, 為其提供了抵御抗生素和其他外部攻擊的堅實防御［18］?？紤]到生物膜的頑固性及難以清除, 可認為腺樣體切除術不僅可以作為減少體積、清除炎癥介質釋放器的工具, 而且可以作為消除細菌貯存器的工具, 從而治療兒童CRS。

隨著醫(yī)療技術的迅猛發(fā)展, 目前鼻內鏡下低溫等離子腺樣體切除術被大量應用到腺樣體切除術中, 該技術是兒童耳鼻喉科一種非常成熟、普遍的技術, 其具有以下優(yōu)勢：低溫等離子射頻刀溫度較低, 工作溫度為40～70℃, 可明顯減少術中出血量及對周圍組織的熱損傷, 同時, 刀頭可以吸出術中的積血及消融的組織, 并噴出生理鹽水沖洗術區(qū), 保證內鏡下術野的清晰, 以增加手術操作的可靠性和精確性［19,20］, 且能明顯縮短手術操作時間。因此, 應用鼻內鏡下低溫等離子腺樣體切除術進行腺樣體切除, 進而用于治療兒童CRS。

2008 年劉陽云等［21］研究顯示, 當兒童鼻竇炎伴有腺樣體肥大時, 保守治療的有效率僅為10.71%, 而腺樣體切除術后的有效率為97.53%, 這充分說明腺樣體切除術在兒童CRS 的治療中具有重要意義。劉陽云等［21］提出, CRS 患兒一旦確診腺樣體肥大, 就可以早期予以腺樣體切除, 并可以在切除的同時完成藥物治療。

本研究結果顯示, 治療3、6、12 個月, 手術組治療總有效率均高于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療3、6、12 個月, 手術組癥狀評分均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療3、6、12 個月, 手術組鼻內鏡評分均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療6 個月, 手術組鼻竇CT 評分低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。該結果與劉陽云等［21］, 陳朱井等［22］研究結果基本一致。分析原因, 這可能與手術組解決了3 個方面的病因有關：①去除細菌生物膜；②去除機械阻塞；③去除炎癥介質釋放器。

綜上所述, 鼻內鏡下低溫等離子腺樣體切除術聯(lián)合藥物治療兒童CRS 伴腺樣體肥大的療效優(yōu)于單獨藥物治療, 可有效提高緩解患兒的臨床癥狀, 是值得推薦的治療方法。