張科 成翠娥 肖龍 王斌

十二指腸乳頭旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticula,JPDD)是指十二指腸局部黏膜下肌層缺損引起乳頭開口周圍2～3 cm 腸壁局部向外袋狀突出的疾病, 約占十二指腸憩室的70%～75%［1］。研究報道JPDD 在不同人群中的患病率為5%～36%［2］。臨床上首選內鏡下診治膽總管結石, 但由于JPDD 的存在, 導致膽總管下段走行異常, 影響經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)插管成功率, 有學者報道JPDD 的插管成功率約為61.0%～95.4%, 且術后并發(fā)癥較多［3,4］。因此, 在本研究中作者通過分析比較行內鏡下乳頭括約肌小切開術(minor endoscopic sphincterotomy, mEST)聯(lián)合內鏡下乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)和行常規(guī)內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy, EST)治療JPDD 伴膽總管結石的臨床療效, 探討兩種手術方式對于不同大小憩室的治療效果和安全性, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2015 年2 月～2021 年12 月共有1250例膽總管結石患者行ERCP術, 其中270例(21.6%)患者合并壺腹部憩室, 11 例患者剔除入組(5 例合并膽道惡性腫瘤, 6 例術中證實無結石存在), 最終259 例JPDD 伴膽總管結石患者納入研究, 其中男116 例, 女143 例。按照手術方式不同分為EST 組(125 例)和mEST+EPBD 組(134 例)。兩組患者年齡、性別、既往史、實驗室檢查、憩室大小和類型及膽總管直徑、結石大小、結石數(shù)目等一般比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。本研究通過本院倫理委員審查及批準,所有患者均簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

項目類別EST 組(n=125)mEST+EPBD(n=134)t/χ2P年齡(歲) 67.9±14.1 69.9±14.71.1160.266性別男56600.0010.997女6974既往史高血壓57650.2190.639糖尿病14190.5160.472肝硬化680.1730.677膽囊切除51540.0070.935憩室類型Ⅰ型1821 0.2820.869Ⅱ型68Ⅲ 型101105憩室大小(mm)11.3±1.911.1±2.10.8020.423實驗室檢查谷丙轉氨酶(U/L) 170.0±173.5 142.7±165.41.2960.196總膽紅素(μmol/L) 45.7±45.2 42.2±46.50.6140.540膽總管直徑(cm) 1.3±0.3 1.3±0.301膽總管結石大小(cm) 0.9±0.3 0.9±0.301膽總管結石數(shù)目(個) 2.1±1.2 2.3±1.41.2300.220

1. 2 納入及排除標準 納入標準：患者均通過B 超、CT 或磁共振成像(MRI)確診, 符合《肝膽管結石病診斷治療指南》診斷標準［5］；十二指腸鏡檢查證實有JPDD 存在。排除標準：有ERCP 治療史；有胃大部分切除或膽腸吻合手術史；凝血功能障礙；重要臟器功能不全無法耐受內鏡治療者；急診手術者。

1. 3 憩室分型及大小 按照內鏡下十二指腸乳頭旁憩室與乳頭的關系, 將憩室分為3型［6］, Ⅰ型：主乳頭位于憩室內；Ⅱ型：主乳頭位于兩個憩室間；Ⅲ型：主乳頭位于憩室旁。憩室大小應用標記有刻度的切開刀進行測量, 多個憩室以直徑之和進行計算。直徑＞2 cm 為大憩室, 1～2 cm 為中憩室, ＜1 cm 為小憩室。

1. 4 方法

1. 4. 1 手術方法 EST 組行EST 治療, mEST+EPBD組行mEST 聯(lián)合EPBD 治療, 具體操作如下?；颊吆炇鹗中g同意書, 操作均由經(jīng)驗豐富的ERCP 醫(yī)師進行。患者術前30 min 給予達克羅寧膠漿10 ml 含服；術前10 min 給予靜脈注射地西泮5 mg+哌替啶50 mg, 肌內注射山莨菪堿10 mg；術中常規(guī)進行心電、指脈氧監(jiān)測。采用十二指腸鏡(JF-260)進入十二指腸降段, 觀察十二指腸大乳頭大小、形態(tài)及其與憩室的關系, 同時測量憩室的大小。EST 組根據(jù)患者乳頭大小、憩室位置、結石大小進行不同程度的切開。mEST+EPBD組則先行小切開, 其切開長度不超過乳頭的1/3, 一般≤5 mm。在X 線透視下進行柱狀球囊擴張, 并根據(jù)結石大小、膽總管直徑及乳頭條件, 利用加壓泵對乳頭括約肌進行緩慢擴張, 待腰線消失立即停止擴張。術中采用取石網(wǎng)籃及球囊進行膽道取石, 對于取出困難的較大結石則利用機械碎石網(wǎng)籃進行碎石。術后常規(guī)放置鼻膽引流管。

1. 4. 2 術后處理方法 術后禁食24 h, 常規(guī)予抗感染、抑酸、奧曲肽抑制胰腺分泌等治療；觀察術后患者有無發(fā)熱、腹痛、消化道出血及鼻膽管引流情況；檢測術后血常規(guī)及血淀粉酶情況。

1. 5 觀察指標 ①比較兩組患者手術相關指標及住院時間, 手術相關指標包括總取石成功率、一次性取石成功率、取石時間、機械碎石率；②比較兩組患者術后急性膽管炎、急性胰腺炎、出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況；③比較兩組不同大小憩室患者手術相關指標、及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術相關指標及住院時間比較 259 例患者中256 例取石成功, 總取石成功率為98.8%。兩組患者總取石成功率、機械碎石率、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；mEST+EPBD 組患者一次性取石成功率高于EST 組, 取石時間短于EST 組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標及住院時間比較［n(%), ±s］

表2 兩組患者手術相關指標及住院時間比較［n(%), ±s］

注：與EST 組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)總取石成功一次性取石成功機械碎石取石時間(min)住院時間(d)EST 組125124(99.20)102(81.60)9(7.20)24.2±2.86.6±1.9 mEST+EPBD 組134132(98.51) 128(95.52)a4(2.99) 20.7±5.0a6.6±1.9 χ2/t 0.27112.6072.4106.8830 P 0.6030.0000.1210.0001

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 mEST+EPBD 組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于EST 組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。EST 組有1 例患者發(fā)生穿孔, 考慮EST 術中切開范圍過大所致, 經(jīng)外科手術治療后恢復。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n, n(%)］

2. 3 兩組不同大小憩室患者手術相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 根據(jù)JPDD 大小分為JPDD ＜20 mm(217 例) 和JPDD≥20 mm (42 例)。mEST+EPBD 組中JPDD ＜20 mm 患者一次性取石成功率高于EST 組中JPDD＜20 mm 患者, 取石時間短于EST 組中JPDD＜20 mm 患者, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組中JPDD ＜20 mm 患者的總取石成功、機械碎石率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。mEST+EPBD 組中JPDD≥20 mm 患者一次性取石成功率高于EST 組中JPDD≥20 mm 患者, 取石時間短于EST 組中JPDD≥20 mm 患者, 并發(fā)癥發(fā)生率低于EST 組中JPDD≥20 mm 患者, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組中JPDD≥20 mm 患者的總取石成功、機械碎石率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組不同大小憩室患者手術相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%), ±s］

表4 兩組不同大小憩室患者手術相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%), ±s］

注：與EST 組同憩室大小比較, aP＜0.05

JPDD組別例數(shù)總取石成功一次性取石成功機械碎石取石時間(min)＜20 mmEST 組105105(100.00)90(85.71)3(2.86)24.4±2.7 mEST+EPBD 組112111(99.11) 108(96.43)a2(1.79) 20.9±5.2a χ2/t0.9427.7870.2766.162 P 0.3320.0050.5990≥20 mmEST 組2019(95.00)12(60.00)6(30.00)23.2±3.0 mEST+EPBD 組2221(95.45) 20(90.91)a2(9.09) 19.4±3.9a χ2/t0.0055.1572.9703.513 P 0.9450.0190.0850.001 JPDD組別例數(shù)急性胰腺炎急性膽管炎出血穿孔合并＜20 mmEST 組1055(4.76)5(4.76)4(3.81)014(13.33)mEST+EPBD 組1123(2.68)3(2.68)2(1.79)08(7.14)χ2/t2.280 P 0.131≥20 mmEST 組205(25.00)2(10.00)4(20.00)1(5.00)12(60.00)mEST+EPBD 組222(9.09)2(9.09)1(4.55)0 5(22.73)a χ2/t6.041 P 0.014

3 討論

JPDD 在臨床上較為常見, 由于腸壁肌張力缺乏,同時隨著年齡增長, 十二指腸腔壓力增大, 使得腸壁向外膨出從而形成憩室, 主要與膽總管擴張、膽道系統(tǒng)結石、炎癥相關［7,8］。

有研究顯示, JPDD 合并膽總管結石的發(fā)生率可高達35%［9］。對于JPDD 伴膽總管結石患者, ERCP仍然是安全有效的微創(chuàng)治療手段［10,11］。其中EST 是治療JPDD 伴膽總管結石的常規(guī)手段, 但是EST 術后往往會出現(xiàn)急性胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥, 且因切開過大導致乳頭括約肌功能喪失從而增加消化液反流情況, 影響患者的預后［12-14］。同時由于JPDD 的存在一定程度上可直接影響到EST 的效果, 降低了取石成功率［15］。尤其當乳頭位于憩室邊緣時, 一定要穩(wěn)定鏡身謹慎切開, 一旦操作不當容易出現(xiàn)十二指腸腸壁穿孔, 或者在取石時因撕裂而導致穿孔。有研究表明［16-18］：EPBD 對于JPDD 伴膽總管結石治療的操作簡單, 對比EST 治療JPDD 伴膽總管結石, 單純EPBD術后出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率低, 而且能保護括約肌功能, 具有良好的效果。但是由于乳頭開口過小,較大的結石常常取石困難, 需機械碎石器碎石后才能將結石取出, 且急性胰腺炎的發(fā)生率高于EST。近年來, 有研究將mEST 和EPBD 兩種術式結合并應用于膽總管結石的取石治療中, 結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能提高取石成功率, 減少碎石器使用率和結石復發(fā)率, 且不增加并發(fā)癥發(fā)生率［19,20］, 同時可降低血清總膽紅素、直接膽紅素水平［21］。也有學者研究表示控制ERCP 操作時間可以降低術后高淀粉酶發(fā)生率［22］。本研究結果顯示, 雖然兩組在總取石成功率無顯著差異, 但是mEST+EPBD 組一次性取石成功率顯著高于EST 組,取石時間短于EST 組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。機械碎石術對于大結石的取出具有一定的作用, 但也會發(fā)生網(wǎng)籃嵌頓和膽管損傷的風險［23］。在本研究中,mEST+EPBD 組的機械碎石率略低于EST 組, 但是差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 推測其原因是大多數(shù)結石＜15 mm, 能夠成功地用取石網(wǎng)籃或者球囊取石。

在早期并發(fā)癥方面, 本研究發(fā)現(xiàn)mEST+EPBD 并發(fā)癥發(fā)生率低, 分析原因如下。① mEST+EPBD 組急性胰腺炎發(fā)生率低于EST 組, 可能的原因是乳頭括約肌小切開起到引導作用, 球囊擴張時減少了對胰管開口的壓迫, 急性胰腺炎發(fā)生率降低。②JPDD 對膽管存在壓迫, 容易出現(xiàn)急性膽管炎, 術后雖然mEST+EPBD組發(fā)生率低, 但差異不大, 可能與術后兩組均放置鼻膽管有關。內徑鼻膽管引流術(ENBD)能夠降低ERCP術后膽、胰管內的壓力；引流膽汁、造影劑, 減少其反流進入胰管；碎石取石后, 可能部分患者會出現(xiàn)結石的殘留, 行ENBD 可以避免殘余結石發(fā)生嵌頓, 同時可以通過鼻膽管進行膽道沖洗, 有助于膽泥及碎石的引出［24］。③在術后出血方面, EST 組發(fā)生率略高于mEST+EPBD 組, 可能原因是切開時的電流采用混合電流, 能夠降低術中切開出血的風險。如果術中有少量滲血, 繼續(xù)行膽管取石, 取石后再噴灑1∶10000 去甲腎上腺素鹽水止血。對于大出血, 則立即停止操作, 用1∶10000 去甲腎上腺素鹽水沖洗, 仔細觀察明確出血部位后選擇注射止血或鈦夾止血。

根據(jù)憩室大小進行分組, 比較不同大小憩室對于不同術式的影響。本研究發(fā)現(xiàn)：mEST+EPBD 組中JPDD ＜20 mm 患者一次性取石成功率高于EST 組中JPDD ＜20 mm 患者, 取石時間短于EST 組中JPDD＜20 mm 患者, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。mEST+EPBD 組中JPDD≥20 mm 患者一次性取石成功率高于EST 組中JPDD≥20 mm 患者, 取石時間短于EST組中JPDD≥20 mm 患者, 并發(fā)癥發(fā)生率低于EST 組中JPDD≥20 mm 患者, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。JPDD 主要發(fā)生部位在十二指腸降部內側, 其中以十二指腸乳頭旁多見［25］, 尤其當乳頭位于憩室右側或下緣時膽管大多數(shù)經(jīng)過部分憩室壁, 應當合理選擇EST 切開方向, 切開時不斷進行方向的調整, 采用點切方式,切記不能一次切太大或者拉鏈式切開, 同時憩室內及憩室旁乳頭不推薦預切開［26］。因此對于大憩室合并膽總管結石, 手術風險會增大, 即使對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也需謹慎操作［27］。較大切開容易引起穿孔, 而較小切開會導致取石困難, 反復碎石、取石增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述, 對比常規(guī)EST, JPDD 伴膽總管結石行mEST 聯(lián)合EPBD 治療操作簡單, 能夠提高取石成功率,縮短取石時間, 降低因乳頭大切開而引起的急性胰腺炎、出血、穿孔等嚴重早期并發(fā)癥發(fā)生率。