袁祝康

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection, AAD)是人體大血管內(nèi)血液通過(guò)某處撕裂的動(dòng)脈內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜, 使原本緊密相連且富有彈性的正常的主動(dòng)脈壁分離, 沿血管長(zhǎng)軸方向延展形成真腔和假腔兩個(gè)腔道, 是常?？衫奂爸鲃?dòng)脈鄰近所灌注的組織或器官及分支血管, 從而出現(xiàn)多組織器官灌注不良等一系列并發(fā)癥的一種嚴(yán)重威脅人類身體健康的心血管疾病。該病起病急, 預(yù)后差, 部分患者甚至于猝死后行法醫(yī)尸體解剖后方能確診, 使其更容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此,積極探索AAD 患者住院期間因該疾病進(jìn)展導(dǎo)致院內(nèi)死亡的相關(guān)因素, 早期識(shí)別出高死亡風(fēng)險(xiǎn)患者(如＞65歲、急性肢體缺血、急性心包填塞等特征)并及時(shí)干預(yù)［1］,對(duì)早期識(shí)別預(yù)后不佳的該類患者、提高患者生存率,進(jìn)行充分有效的醫(yī)患溝通、減少急診科或心臟大血管外科或介入科內(nèi)潛在醫(yī)療糾紛具有非常重要的意義。本研究回顧性分析了214 例AAD 患者的臨床特征, 探討AAD 患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素, 以期優(yōu)化AAD 患者的管理, 降低該類危重患者在住院期間的院內(nèi)死亡率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析廣州地區(qū)多家臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018 年7 月～2021 年7 月收治的214 例AAD 住院治療患者的病歷資料, 根據(jù)患者住院轉(zhuǎn)歸分為存活組(197 例)和死亡組(17 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AAD 均通過(guò)肺動(dòng)脈CT 心血管造影或腹部大血管超聲查驗(yàn)早期診斷, 通過(guò)DeBakey 分型將主動(dòng)脈夾層分成Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型, 通過(guò)Standford 分型分成A、B 兩種類型；②發(fā)病時(shí)間＜14 d, 針對(duì)以往已診斷主動(dòng)脈夾層而未作醫(yī)治或手術(shù)后復(fù)查患者僅保存在醫(yī)院初次發(fā)病狀況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情＞3 個(gè)月；②合并閉塞性動(dòng)脈炎或急性心肌梗死等外圍和中心血管栓塞病癥；③存有重癥感染；④腫瘤中晚期或老人臨終關(guān)懷患者［2］。本研究遵守一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范。

1. 2 方法 搜集兩組患者的臨床資料, 包括性別、年齡、既往史、吸煙史、夾層種類、治療方式(保守療法指該次患者住院期內(nèi)僅接納用藥治療, 手術(shù)治療方式包含開(kāi)放式外科手術(shù)、介入手術(shù)等)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查結(jié)果等。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位值(四分位數(shù)間隔)M(P25, P75)表示, 采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二元Logistic 回歸模型, 分析AAD 患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素；制作ROC 曲線分析危險(xiǎn)因素對(duì)AAD 院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值, 并估算界值點(diǎn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組臨床資料比較 214 例AAD 患者死亡率為7.9%(17/214)。死亡組的男性占比低于存活組, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于存活組, D-二聚體、肌紅蛋白水平高于存活組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組年齡、高血壓史占比、糖尿病史占比、吸煙史占比、飲酒史占比、DeBakey 分型、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、肌鈣蛋白I、血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較［ ±s, n(%), M(P25, P75)］

表1 兩組臨床資料比較［ ±s, n(%), M(P25, P75)］

注：與存活組比較, aP＜0.05

項(xiàng)目類別總體(n=214)死亡組(n=17)存活組(n=197)t/χ2/ZP年齡(歲)55.2±14.156.4±17.855.1±13.80.3640.716男性179(83.6)11(64.7)a168(85.3)4.8420.028高血壓史132(61.7)7(41.2)125(63.5)3.2850.070糖尿病史12(5.6)012(6.1)1.0970.295吸煙史54(25.2)6(35.3)48(24.4)0.9910.320飲酒史13(6.1)1(5.9)12(6.1)0.0010.972 DeBakey 分型Ⅰ型71(33.2)3(17.6)68(34.5)Ⅱ型21(9.8)1(5.9)20(10.2)2.8600.239Ⅲ型122(57.0)13(76.5)109(55.3)手術(shù)時(shí)間(min)142.5(80.3, 469.5)598.5(151.3, 838.0)a142.5(80.3, 469.5)-2.8200.049白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)11.6(8.7, 16.2)15.4(6.2, 19.2)11.6(8.7, 15.6)-1.3080.191血紅蛋白(g/L)123.5(105.0, 142.0)125(93.5, 145.0)123(105.0, 141.5)-0.2720.786血小板計(jì)數(shù)(×109/L)196.5(133.8, 244.3)134.0(92.5, 370.5)197.0(137.5, 244.0)-0.8080.419肌鈣蛋白I(ng/ml)0.021(0.007, 0.050)0.043(0.007, 0.110)0.022(0.007, 0.050)-0.8900.373血肌酐(μmol/L)91.0(73.0, 125.8)103.0(86.5, 128.8)89.0(72.0, 124.5)-1.0800.280 D-二聚體(μg/L)4485.0(1665.0, 15595.0) 19465.0(3247.5, 20000.0)a 4170.0(1620.0, 12775.0)-2.2000.028肌紅蛋白(ng/ml)38.0(23.9, 88.8)90.0(35.9, 228.0)a36.0(23.6, 84.1)-2.2510.024

2. 2 AAD 患者死亡的危險(xiǎn)因素二元Logistic 回歸分析 將性別、手術(shù)時(shí)間、肌紅蛋白、D-二聚體水平納入二元Logistic 回歸模型, 結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、D-二聚體水平高是AAD 患者死亡的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 AAD 患者死亡的危險(xiǎn)因素二元Logistic 回歸分析

2. 3 危險(xiǎn)因素對(duì)AAD 患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值分析ROC 曲線分析顯示：手術(shù)時(shí)間預(yù)測(cè)AAD 患者死亡的AUC 為0.765［95%CI=(0.614, 0.917), P=0.005＜0.05］,最佳臨界值為555.0 min, 靈敏度、特異度分別為0.600、0.847。D-二聚體預(yù)測(cè)ADD 患者死亡的AUC 為0.677［95%CI=(0.511, 0.843), P=0.028＜0.05］, 最佳臨界值為8475 μg/L, 靈敏度及特異度分別為0.714、0.669。見(jiàn)圖1,圖2, 表3。

圖1 手術(shù)時(shí)間對(duì)ADD 患者死亡預(yù)測(cè)的ROC 曲線圖

圖2 手D-二聚體對(duì)ADD 患者死亡預(yù)測(cè)的ROC 曲線圖

表3 手術(shù)時(shí)間和D-二聚體對(duì)ADD 患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

主動(dòng)脈夾層是一種少見(jiàn)但致死率較高的疾病, 隨著外科手術(shù)水平的進(jìn)步以及術(shù)后管理水平的提高, 該病的死亡率在上一個(gè)十年里已經(jīng)下降到12%左右［3］。在分子水平, 主動(dòng)脈夾層被認(rèn)為是主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)重塑的結(jié)果, 也是炎癥導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)降解的結(jié)果?；罨木奘杉?xì)胞浸潤(rùn)中膜并釋放基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)及促炎癥細(xì)胞因子。MMP-1、MMP-9 和MMP-12 的過(guò)度生成導(dǎo)致膠原蛋白和彈力纖維的加速降解［4］。不僅MMP 自身的釋放增加, 而且MMP 與其組織抑制劑(TIMPs)之間的不平衡也促進(jìn)了主動(dòng)脈夾層中蛋白水解的優(yōu)勢(shì), 最終引發(fā)了該疾病-主動(dòng)脈夾層［5,6］。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是ADD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。眾多研究也證實(shí)體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是AAD 患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素［7］。而手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的影響因素則包括患者基礎(chǔ)情況、病理分型、手術(shù)方式選擇(全弓置換+支架象鼻置入術(shù)、主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)、雜交手術(shù)等)、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)參與者熟練程度等。多項(xiàng)研究表明, 手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng), 其術(shù)后并發(fā)癥如急性腎損傷、急性呼吸功能不全、頑固性低心排等器官損傷幾率越高。其病理生理學(xué)機(jī)制可能是術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間主動(dòng)脈阻斷、術(shù)中停循環(huán), 組織器官灌注不足, 組織中酸性代謝性產(chǎn)物增多, 缺血再灌注損傷等因素進(jìn)一步加重灌注器官細(xì)胞損傷, 進(jìn)而可能影響患者預(yù)后［8］。本研究中ROC 曲線分析提示手術(shù)時(shí)間的最佳臨界點(diǎn)為555.0 min, 能達(dá)到該最佳臨界點(diǎn)的手術(shù)類型大多為主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)等介入手術(shù)。

AAD 患者臨床表現(xiàn)有時(shí)不甚典型, 可能與冠心病、心肌梗死等病相似, 可能診斷上與其他心腦血管疾病相比存在困難［9-11］。目前已有大量臨床研究表明顯著升高的血清D-二聚體水平對(duì)AAD 有較高的診斷價(jià)值［12-14］, 典型心電圖(ECG)改變、肌鈣蛋白I 水平和D-二聚體水平同時(shí)診斷可大概排除AAD［15-18］。但增強(qiáng)CT 圖像結(jié)果依舊為AAD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究還提示高D-二聚體水平除高度提示AAD 診斷外,可在一定程度預(yù)測(cè)該類患者相對(duì)低D-二聚體水平的AAD 患者有更高的死亡率, 病情更加危重。

但到目前為止, 血液生物標(biāo)志物在AAD 的評(píng)估中只起次要作用。部分AAD 患者的高敏肌鈣蛋白會(huì)呈陽(yáng)性, 類似于 ECG 提示心肌缺血, 高敏肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性會(huì)干擾AAD 的診斷, 誤認(rèn)為心肌梗死, 增加誤診風(fēng)險(xiǎn)［19］。故不應(yīng)常規(guī)將高敏肌鈣蛋白作為AAD 患者的評(píng)估。而幾種炎癥標(biāo)志物, 如白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)已被提議可能有助于AAD 的診斷。雖然血管的炎癥可能主要地參與了主動(dòng)脈夾層病理生理發(fā)展過(guò)程, 但目前也有多項(xiàng)較大規(guī)模的臨床研究證實(shí)這些炎癥標(biāo)志物對(duì)AAD 患者的評(píng)估中特異性較差［20］。故尚不能將炎癥標(biāo)志物用于AAD 患者的危險(xiǎn)評(píng)估。

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn), 近年來(lái)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 (transthoracic echocardiography, TTE) 的發(fā)展使其可快速對(duì)幾個(gè)主動(dòng)脈段進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)估, 特別是主動(dòng)脈根部和近端升主動(dòng)脈的影像評(píng)估。然而, 其檢測(cè)受檢測(cè)者水平和患者本身配合度影響較大, 如患者胸壁形態(tài)異常、肥胖或肺肺氣腫, 以及機(jī)械通氣者。使TTE 不能精確評(píng)估AAD患者。核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)被認(rèn)為是AAD 最準(zhǔn)確的診斷技術(shù), 但在急診科應(yīng)用極少。限制因素包括時(shí)間延遲, 與植入的金屬設(shè)備不兼容,或在檢查期間難以監(jiān)測(cè)患者。但MRI 適合長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪或者在科學(xué)研究中檢查已知患有主動(dòng)脈疾病患者。

對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者死亡的直接因素, 目前一些尸檢數(shù)據(jù)庫(kù)分析研究認(rèn)為非主動(dòng)脈夾層破裂患者中最多見(jiàn)的是急性心力衰竭, 其次是急性腸系膜缺血和術(shù)前中風(fēng)。而接近一半(47%)的非主動(dòng)脈夾層破裂死亡病例的病理檢查中發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)端內(nèi)臟器官動(dòng)脈栓塞。學(xué)者Pál 等［21］將灌注不良綜合征定義為由分支血管受累引起的內(nèi)臟器官局部缺血性功能障礙, 而這一部分病例甚至可以占到死亡病例的53%, 并且都由病理學(xué)檢查證實(shí)。另一項(xiàng)關(guān)于A 型主動(dòng)脈夾層患者的臨床研究顯示, 合并腸系膜灌注不良綜合征(MPS)的患者院內(nèi)死亡率為39%, 比非MPS 患者高5 倍［22］, 這與死亡后尸體解剖的病理學(xué)檢查結(jié)論一致。一項(xiàng)回顧8 年時(shí)間里對(duì)20533 例接受手術(shù)治療的主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病率和住院死亡率的德國(guó)全國(guó)性研究也發(fā)現(xiàn), 所有類型主動(dòng)脈夾層患者的院內(nèi)總死亡率為16.7%, 其中A 型主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡率是19.5%, B 型主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡率是9.3%。在B 型主動(dòng)脈夾層患者中接受開(kāi)放式手術(shù)患者的院內(nèi)死亡率為34.3%, 而接受血管內(nèi)介入治療的患者院內(nèi)死亡率為7.6%。這項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn), 醫(yī)院機(jī)構(gòu)診療主動(dòng)脈夾層的病例數(shù)量和患者年齡及Elixhauser 共病情況是該病院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示大型專科化及更加熟練的醫(yī)療服務(wù)及較年輕患者院內(nèi)死亡率會(huì)更低［23］。該結(jié)論非常容易理解。

除了患者個(gè)人特征因素外, 還有學(xué)者對(duì)AAD 患者院內(nèi)死亡的非自然因素做了分析。例如國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn), 周末入院的AAD 患者與工作日住院患者相比, 住院死亡率高出29%(分別為14.3%和11.5%)［24］, 這種“周末效應(yīng)”可能的因素包括人員配備水平可能在周末處理緊急情況和緊急手術(shù)時(shí)顯得能力相對(duì)不足；其次,每個(gè)專業(yè)人員周末的相對(duì)工作量可能會(huì)更大, 因此, 現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的效率可能較低；而對(duì)于像體弱的老人這樣的弱勢(shì)人群來(lái)說(shuō), 一些患者可能會(huì)在周末和節(jié)假日推遲就醫(yī), 并在病情進(jìn)展到無(wú)法忍受時(shí)(如劇烈疼痛、休克、昏迷等)情況時(shí)才勉強(qiáng)就醫(yī), 使得院內(nèi)死亡率也較平常工作日升高。

綜上所述, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和D-二聚體水平高是AAD患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素, D-二聚體水平除可提示AAD 的診斷外, 對(duì)AAD 患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)也具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。不過(guò), 由于本研究是一項(xiàng)僅納入214 例病例的單中心、回顧性病例對(duì)照研究, 具有一定的局限性, 需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性甚至結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)的深入研究加以證實(shí)。