張明 遼寧省朝陽市中心醫(yī)院超聲科 （遼寧 朝陽 122000）

內(nèi)容提要： 目的：探討橋本甲狀腺炎（HT）伴良惡性質(zhì)結(jié)節(jié)的腺體超聲圖像特征。方法：回顧性分析2019年2月～2021年2月朝陽市中心醫(yī)院收治的160例HT伴結(jié)節(jié)行手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)結(jié)節(jié)的良惡性分為良性結(jié)節(jié)組（80例）與惡性結(jié)節(jié)組（80例），比較兩組的甲狀腺大小與腺體回聲。結(jié)果：良性結(jié)節(jié)組的甲狀腺雙側(cè)葉左右徑、前后徑及峽部厚度均高于惡性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。良性結(jié)節(jié)組的腺體斑片狀回聲減低型例數(shù)高于惡性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。惡性結(jié)節(jié)組的腺體網(wǎng)格樣回聲改變型例數(shù)高于良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：甲狀腺內(nèi)徑小、腺體回聲呈網(wǎng)格樣改變更易伴發(fā)惡性結(jié)節(jié)。

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是一種自身免疫性疾病，又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，主要是由于淋巴細(xì)胞破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞而導(dǎo)致的慢性炎癥[1]。HT的發(fā)病率為6%～10%，且有逐年增加的趨勢。甲狀腺癌作為一種常見的內(nèi)分泌腫瘤，在女性患者中發(fā)病率較高，其中甲狀腺癌占位比例最高的為甲狀腺乳頭狀癌，約占90%[2]。HT背景下甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率明顯高于正常人，尤其是伴發(fā)微小乳頭狀癌的概率明顯增加。但由于HT的病程長、聲像圖特征復(fù)雜等特點使得HT背景下鑒別腺體內(nèi)結(jié)節(jié)的良惡性成為當(dāng)前研究的焦點[3]。超聲彈性成像技術(shù)、超聲造影已用于鑒別HT背景下結(jié)節(jié)的性質(zhì)并已取得了一定的進(jìn)展，但HT伴良惡性質(zhì)結(jié)節(jié)的腺體本身超聲圖像特征少有報道[4]。至此，本研究回顧性分析2019年2月～2021年2月朝陽市中心醫(yī)院收治的160例HT伴結(jié)節(jié)行手術(shù)治療患者的臨床資料，探討HT伴良惡性質(zhì)結(jié)節(jié)的超聲圖像特征。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年2月～2021年2月朝陽市中心醫(yī)院收治的160例HT伴結(jié)節(jié)行手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)結(jié)節(jié)的良惡性分為良性結(jié)節(jié)組（80例）與惡性結(jié)節(jié)組（80例）。良性結(jié)節(jié)組中男34例，女46例，年齡23～64歲，平均（51.35±3.27）歲，甲狀腺功能正?；颊?8例，甲狀腺功能異?；颊?2例，單發(fā)結(jié)節(jié)38例，多發(fā)結(jié)節(jié)42例，高血壓患者28例，高血糖患者30例。惡性結(jié)節(jié)組中男38例，女42例，年齡23～67歲，平均（52.76±3.96）歲，甲狀腺功能正常患者55例，甲狀腺功能異?；颊?5例，單發(fā)結(jié)節(jié)34例，多發(fā)結(jié)節(jié)46例，兩組患者一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)證實為HT并伴有結(jié)節(jié)；②超聲資料及臨床病例資料完整；③甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)全部為實性成分或大部分為實性成分；④既往未接受過甲狀腺手術(shù)、消融、藥物等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)成分完全為囊性；②既往接受過甲狀腺手術(shù)、消融、藥物等治療；③病理診斷缺失；④因其他疾病而接受過頭頸部放療。本研究中所有患者及其家屬對本研究均知情同意，且經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

應(yīng)用日立交響A70超聲診斷儀，探頭頻率為7～12MHz，對甲狀腺行二維超聲檢查?；颊呷⊙雠P位頭后仰暴露頸前區(qū)，分別測量甲狀腺雙側(cè)葉的前后徑、左右徑及峽部厚度。對甲狀腺雙側(cè)葉內(nèi)徑分別測量三次并取其平均值。

以頸前帶狀肌為參考標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺腺體的回聲進(jìn)行分類，將腺體的回聲分為5類：①無改變型：腺體的回聲高于頸前帶狀肌，回聲均勻；②彌漫性回聲減低型：腺體回聲低于頸前帶狀肌，回聲尚均勻；③斑片狀回聲減低型：腺體回聲等于或低于頸前帶狀肌，腺體內(nèi)可見斑片狀低回聲區(qū)；④網(wǎng)格樣回聲改變型：腺體的回聲可低于、等于或高于頸前帶狀肌，腺體內(nèi)見短線樣、條索樣高回聲，回聲增粗，呈地圖樣或網(wǎng)格樣改變；⑤結(jié)節(jié)樣回聲改變型：腺體內(nèi)呈低回聲、等回聲、高回聲結(jié)節(jié)樣改變。對甲狀腺腺體回聲的分類由兩位高年資醫(yī)生共同完成，如意見不統(tǒng)一則請第三位高年資醫(yī)生商議，得到最后結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究所有資料采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 良性結(jié)節(jié)組與惡性結(jié)節(jié)組甲狀腺大小比較

良性結(jié)節(jié)組的甲狀腺雙側(cè)葉左右徑、前后徑及峽部厚度均高于惡性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1. 良性結(jié)節(jié)組與惡性結(jié)節(jié)組甲狀腺大小比較（n=80,±s,mm）

組別右葉左右徑右葉前后徑左葉左右徑左葉前后徑峽部厚度良性結(jié)節(jié)組19.72±2.77 17.75±1.61 19.45±2.53 18.09±1.86 3.88±0.20惡性結(jié)節(jié)組17.57±1.56 15.32±0.97 17.06±1.21 15.81±1.05 2.91±0.20 t 4.27 8.14 4.98 7.94 21.35 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 良性結(jié)節(jié)組與惡性結(jié)節(jié)組腺體回聲比較

良性結(jié)節(jié)組的腺體斑片狀回聲減低型例數(shù)高于惡性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。惡性結(jié)節(jié)組的腺體網(wǎng)格樣回聲改變型例數(shù)高于良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2. 良性結(jié)節(jié)組與惡性結(jié)節(jié)組腺體回聲比較（n=80,n/%）

3.討論

近年來隨著人們對自身健康的關(guān)注度的提高以及彩色多普勒超聲儀器的不斷發(fā)展，甲狀腺相關(guān)疾病的診斷率明顯提高。HT作為常見的一種自身免疫性疾病，已經(jīng)成為引起甲狀腺惡變的重要危險因素[5]。HT的超聲圖像表現(xiàn)復(fù)雜，當(dāng)合并結(jié)節(jié)時會影響檢查者判斷其邊界與邊緣的特征，增加鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)的難度。對HT背景下不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)進(jìn)行高效、準(zhǔn)確、有利的干預(yù)措施能降低結(jié)節(jié)惡化的風(fēng)險[6]。研究發(fā)現(xiàn)在HT背景下結(jié)節(jié)的回聲、形態(tài)、邊界、鈣化點等征象對于判斷良、惡性結(jié)節(jié)均具有明顯的價值，可根據(jù)結(jié)節(jié)的相關(guān)圖像特征對其性質(zhì)進(jìn)行初步判斷，但對于良惡性結(jié)節(jié)更易出現(xiàn)在何種HT背景下目前尚無定論[7]。

HT的初期甲狀腺腺體的內(nèi)徑增加，其中主要以腺體的前后徑和峽部增加為主，隨著疾病的不斷發(fā)展，炎癥細(xì)胞的不斷浸潤，甲狀腺濾泡細(xì)胞會逐漸萎縮，進(jìn)而會逐漸發(fā)生纖維化導(dǎo)致現(xiàn)腺體縮小，本研究發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)組的甲狀腺雙側(cè)葉左右徑、前后徑及峽部厚度均高于惡性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見在HT背景下甲狀腺內(nèi)伴發(fā)惡性結(jié)節(jié)時其腺體本身會萎縮，這說明惡性結(jié)節(jié)更易出現(xiàn)在甲狀腺腺體偏小的患者中。究其原因，可能為HT患者隨著疾病的不斷發(fā)展，甲狀腺濾泡細(xì)胞的分泌功能降低導(dǎo)致T3、T4的分泌減少，這就可能在患者的病程后期出現(xiàn)甲狀腺功能減低的風(fēng)險增加，從而伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌的風(fēng)險性更高[8]。此外，Kim ES等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺球蛋白是甲狀腺乳頭狀癌的危險因素之一，能促使甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生，甲狀腺球蛋白是診斷HT的主要實驗室檢查之一，HT患者的甲狀腺球蛋白水平明顯高于正常，長期的暴露危險因素中也會增加甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生的概率。這也從病理學(xué)層面與本文的研究相一致。Radetti G等[10]研究發(fā)現(xiàn)，HT患者的甲狀腺腺體回聲與新發(fā)結(jié)節(jié)的數(shù)量具有相關(guān)性，即腺體回聲越低越能促進(jìn)結(jié)節(jié)的生長，從而增加新發(fā)結(jié)節(jié)的概率。而Resende de Paiva C等[11]研究發(fā)現(xiàn)，診斷的HT的另一實驗室檢查抗甲狀腺過氧化物酶抗體（Antithyroid Peroxidase Autoantibody，TPOAb）與HT背景下甲狀腺腺體的回聲類型及結(jié)節(jié)的形成具有明顯的相關(guān)性，即HT背景下腺體越不均質(zhì)、回聲越低、結(jié)節(jié)越多，則TPOAb越高，腺體內(nèi)的炎癥就越明顯。這說明HT的腺體回聲程度可能與所伴發(fā)的結(jié)節(jié)良惡性有關(guān)。此外本研究比較了良性結(jié)節(jié)組與惡性結(jié)節(jié)組腺體回聲，發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)組的腺體斑片狀回聲減低型例數(shù)高于惡性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。惡性結(jié)節(jié)組的腺體網(wǎng)格樣回聲改變型例數(shù)高于良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見良惡性結(jié)節(jié)發(fā)生的概率具有傾向性，即良性結(jié)節(jié)易出現(xiàn)在斑片狀回聲減低型的腺體中，而惡性結(jié)節(jié)易出現(xiàn)在網(wǎng)格樣回聲改變型的腺體中。Willms等[12]研究發(fā)現(xiàn)HT患者甲狀腺內(nèi)的斑片狀回聲減低區(qū)實為淋巴細(xì)胞對甲狀腺腺體的浸潤，隨診病程的延長其低回聲區(qū)的范圍會逐漸增加且回聲程逐漸減低，而甲狀腺內(nèi)在斑片狀低回聲之間散在的條索狀高回聲則是腺體萎縮纖維化所致。本研究惡性結(jié)節(jié)組中網(wǎng)格樣回聲改變型較多，這也說明病程較長的HT患者易出現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)。侯怡卿等[13]研究也發(fā)現(xiàn)HT背景下的良性結(jié)節(jié)易出現(xiàn)在斑片狀減低型和結(jié)節(jié)樣改變型的腺體中，而惡性結(jié)節(jié)則易出現(xiàn)在網(wǎng)格樣改變型的腺體中，這與本文得出的觀點相一致。

綜上所述，甲狀腺腺體的超聲圖像特征有助于判斷HT背景下結(jié)節(jié)的性質(zhì)，甲狀腺內(nèi)徑小、腺體回聲呈網(wǎng)格樣改變的背景下更易伴發(fā)惡性結(jié)節(jié)。因此在判斷HT伴發(fā)結(jié)節(jié)時除關(guān)注結(jié)節(jié)本身的聲像圖特征外，還應(yīng)評估腺體的聲像圖特征來幫助鑒別診斷。本研究也存在著一定的局限性，本研究屬于回顧性研究，與前瞻性研究相比說服力略差，此外在判斷腺體回聲類型時也存在著一定程度上的主觀性，因此在今后的臨床工作中仍需要不斷的積累病例與經(jīng)驗進(jìn)行更深一步的研究。