仇汪寶 史保慶 王漢邦 梁偉

甲型血友病是一種 X 染色體隱性遺傳病，是由于機(jī)體缺乏 Ⅷ 因子所致凝血功能障礙，從而引起機(jī)體具有出血傾向的一種疾病，甲型血友病性關(guān)節(jié)炎是由于關(guān)節(jié)腔反復(fù)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆性損害，并最終引起關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙。甲型血友病性關(guān)節(jié)炎主要累及膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)等[1]。血友病性關(guān)節(jié)炎的治療方法主要有經(jīng)關(guān)節(jié)鏡滑膜清除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及關(guān)節(jié)置換術(shù)等。但是貫穿整個(gè)治療過程中的出血、感染、關(guān)節(jié)纖維化的問題需重視。

目前關(guān)節(jié)置換術(shù)已作為終末期血友病性關(guān)節(jié)炎的主要治療手段，其臨床效果在既往的文獻(xiàn)中已有報(bào)道，但是血友病性關(guān)節(jié)炎行多關(guān)節(jié)置換術(shù)報(bào)道相對(duì)較少，主要與病情復(fù)雜性以及高昂的治療費(fèi)用有關(guān)。本研究主要探討血友病性關(guān)節(jié)炎患者行多關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性及臨床效果觀察。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2017 年 7 月至 2018 年 10 月，在我院行多關(guān)節(jié)置換的甲型血友病者；(2) 明確診斷為甲型血友病者；(3) 膝關(guān)節(jié)或合并髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙者；(4) 疼痛癥狀嚴(yán)重者；(5) 影像學(xué)提示為終末期關(guān)節(jié)炎者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非血友病性關(guān)節(jié)炎者；(2) 行單關(guān)節(jié)置換者；(3) 合并全身性疾病不能耐受手術(shù)者；(4) 合并肢體神經(jīng)性病變及功能障礙者。

二、一般資料

本組共納入 3 例甲型血友病性關(guān)節(jié)炎行多關(guān)節(jié)置換患者 (表1)，年齡 38～42 歲，平均 38.67 歲，分型為重度。1 例行雙膝關(guān)節(jié)置換；2 例行雙膝關(guān)節(jié)置換+單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換。

表1 患者一般資料Tab.1 General data

三、手術(shù)方法

2 例髖關(guān)節(jié)均采用后外側(cè)切口，鈍性分離臀大肌纖維，顯露大轉(zhuǎn)子后方的外旋肌群及臀中肌，于止點(diǎn)處切斷外旋肌群，顯露并縱形切開關(guān)節(jié)囊，保留股骨距 1 cm 做股骨頸截骨，造臼、擴(kuò)髓、安裝陶 -陶髖關(guān)節(jié)假體；4 例膝關(guān)節(jié)采用前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，髕骨外翻，2 例膝關(guān)節(jié)采用前正中切口髕旁外側(cè)入路，髕骨內(nèi)翻，術(shù)中見滑膜增生、色素沉著明顯，關(guān)節(jié)囊攣縮嚴(yán)重，予以行滑膜切除及關(guān)節(jié)廣泛松解，充分顯露股骨髁及脛骨平臺(tái)，標(biāo)準(zhǔn)截骨，安裝非限制膝關(guān)節(jié)假體。

四、凝血因子替代治療方案

術(shù)前補(bǔ)充凝血因子按 40 IU/ kg，每 12 h/ 1 次，使凝血因子水平維持在 80% 以上；術(shù)后 1～3 天按25 IU/ kg，每 8 h/ 1 次，使凝血因子維持在 60% 以上；術(shù)后 4～6 天，按 25 IU/ kg，每 12 h/ 1 次，使凝血因子維持在 40% 以上；術(shù)后 7～14 天按 25 IU/ kg，每天 1 次，使凝血因子維持在 30% 以上。

五、評(píng)估方法及觀察指標(biāo)

所有患者均于術(shù)前 1 天，術(shù)后第 1 天、3 天、5 天、7 天復(fù)查血常規(guī)及凝血指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后3 天、5 天、7 天復(fù)查凝血因子水平；根據(jù)血紅蛋白水平評(píng)估患者失血情況，根據(jù)凝血指標(biāo)的變化及凝血因子水平變化對(duì)凝血因子用量進(jìn)行評(píng)估。膝關(guān)節(jié)功能采用 KSS 評(píng)分，髖關(guān)節(jié)功能采用 Harris 評(píng)分，所有于術(shù)后第 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查 X 線及進(jìn)行功能評(píng)分。

結(jié)果

本組 3 例均于術(shù)后 24 h 拔除引流管并開始主動(dòng)踝泵功能訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)采用 CPM 進(jìn)行被動(dòng)屈伸功能鍛煉；1 單側(cè)膝關(guān)節(jié)于術(shù)后第 6 天出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血后予以暫停屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，予以加大凝血因子用量后出血停止，未造成嚴(yán)重并發(fā)癥，其它關(guān)節(jié)均無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。血紅蛋白水平，術(shù)前 (124.64±9.29)，術(shù)后第 1 天 (99.67±5.51)，術(shù)后第 3 天 (84.33±8.62)，術(shù)后第 5 天 (71.33±12.42)，術(shù)后第 7 天 (87.67±2.08)，1 例術(shù)后第 5 天，查血常規(guī)提示血紅蛋白 57 g/ L，予以輸注 2 U 懸浮紅細(xì)胞糾正貧血，其余 2 例未輸血 (表2)。凝血指標(biāo)(PT/ APTT)、凝血因子水平術(shù)前及術(shù)后變化見表3、4。膝關(guān)節(jié) KSS 評(píng)分術(shù)前 (28.12±3.54)，術(shù)后1 個(gè)月 (63.67±2.34)，術(shù)后 3 個(gè)月 (70.33±4.27)，術(shù)后 6 個(gè)月 (73.5±5.54)；髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分術(shù)前(35.0±2.83)，術(shù)后 1 個(gè)月 (67.5±4.95)，術(shù)后 3 個(gè)月 (81.5±2.12)，術(shù)后 6 個(gè)月 (84.0±1.41)。所有患者影像學(xué)隨訪均未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)跡象，下肢力線和假體位置均滿意。

表2 輸血、血漿及凝血因子總量Tab.2 Total blood transfusion,plasma and coagulation factor

表3 血紅蛋白及凝血指標(biāo)變化值 (±s)Tab.3 Changes in hemoglobin and coagulation indexes (±s)

表3 血紅蛋白及凝血指標(biāo)變化值 (±s)Tab.3 Changes in hemoglobin and coagulation indexes (±s)

表4 凝血因子水平變化 (%)Tab.4 Changes in coagulation factor levels (%)

圖1 血友病性關(guān)節(jié)炎，X 線片顯示患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及左側(cè)髖關(guān)節(jié)均為終末期骨性關(guān)節(jié)炎，行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換及左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后 6 個(gè)月 X 線片顯示下肢力線滿意，假體位置滿意，未見松動(dòng)征象Fig.1 Hemophiliac arthritis.Radiographs showed end-stage osteoarthritis in both knees and left hip.Bilateral total knee replacement and left total hip replacement were performed

討論

甲型血友病由于自身凝血功能障礙不僅可導(dǎo)致肌肉血腫、內(nèi)臟出血等風(fēng)險(xiǎn)，還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔出血，反復(fù)的關(guān)節(jié)腔出血可進(jìn)一步導(dǎo)致滑膜增生、軟骨破壞，最終破壞軟骨下骨而導(dǎo)致血友病性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]血友病性關(guān)節(jié)炎最常累及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)，而最早常發(fā)生于幼兒學(xué)步之后的踝關(guān)節(jié)出血[3]，Cross 等[4]認(rèn)為 6 個(gè)月之內(nèi)反復(fù)出血超過4 次即可導(dǎo)致終末期關(guān)節(jié)炎，因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療是延緩血友病性關(guān)節(jié)炎發(fā)生與進(jìn)展的關(guān)鍵。當(dāng)血友病性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展至終末期后將嚴(yán)重影響患者功能及降低患者生活質(zhì)量，目前治療效果較為滿意的方式為關(guān)節(jié)置換，其不僅可解決患者疼痛問題，還可以明顯改善患者關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，但同時(shí)累及多關(guān)節(jié)的血友病性關(guān)節(jié)炎治療的安全性及有效性均須進(jìn)一步探討。血友病性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換術(shù)首先須解決出血問題，尤其是多關(guān)節(jié)置換術(shù)，出血問題更應(yīng)重視，有研究認(rèn)為血友病性關(guān)節(jié)炎患者行多關(guān)節(jié)置換具有可靠的安全性及較低的并發(fā)癥發(fā)生率[5]，但是亦有認(rèn)為可導(dǎo)致更多出血及其它并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本組 3 例，術(shù)前予以凝血因子替代治療使凝血因子水平維持在 80% 以上，術(shù)中繼續(xù)予以補(bǔ)充凝血因子，可有效解決術(shù)中出血問題。本組 3 例行多關(guān)節(jié)置換患者無一例在術(shù)中因出血問題而輸血，而術(shù)后 1～3 天維持凝血因子水平在 60% 以上，術(shù)后4～6 天維持在 40% 以上，術(shù)后 7 天維持在 30% 左右并持續(xù) 14 天可有效解決術(shù)后出血問題，1 例單側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后第 7 天出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔出血，查凝血因子水平為 32%，同時(shí)患者出血前由于被動(dòng)活動(dòng)過多。但患者術(shù)后隱性失血問題不容忽視，從本組結(jié)果看，術(shù)后 1 周內(nèi)患者均存在隱性失血問題。血友病性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換術(shù)滿意的臨床效果及關(guān)節(jié)功能的改善已有較多的報(bào)道，本組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能得到極大的改善，膝關(guān)節(jié)功能由術(shù)前的 (28.12±3.54) 提高至末次隨訪的 (73.5±5.54)；髖關(guān)節(jié)功能亦由術(shù)前的 (35.0±2.83) 提高至末次隨訪的 (84.0±1.41)。但是患者功能的改善不僅與術(shù)前的精心合理設(shè)計(jì)及術(shù)者的熟練操作技術(shù)有關(guān)，還與術(shù)后有效的康復(fù)鍛煉直接相關(guān)，本組 3 例術(shù)后 24 h 即開始在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉。血友病性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究較多，主要包括血腫、關(guān)節(jié)腔出血、感染及假體松動(dòng)等，其報(bào)道的發(fā)生術(shù)后出血發(fā)生率在 2.8%～12.5%、感染發(fā)生率 1.4%～5.5%、假體松動(dòng)的發(fā)生率 4.6%～20.0%；而髖關(guān)節(jié)發(fā)生出血及感染的概率相對(duì)較低，但假體松動(dòng)的發(fā)生率較高[7-10]。本組 1 例術(shù)后膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血，發(fā)生率為 12.5% (1/ 8)，未發(fā)生感染，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)等征象，這考慮與本組例數(shù)較少有關(guān)。雖然對(duì)于血友病性關(guān)節(jié)炎行多關(guān)節(jié)置換的安全性及有效性仍存在爭(zhēng)議，本研究認(rèn)為血友病性關(guān)節(jié)炎患者同時(shí)行多關(guān)節(jié)置換術(shù)在有效的血液管理、合理的手術(shù)方案設(shè)計(jì)及規(guī)范的康復(fù)鍛煉計(jì)劃下具有很好的安全性和令人滿意的臨床效果。

本研究存在樣本量較小及隨訪時(shí)間較短的不足，對(duì)研究結(jié)果存在一定的影響。就目前的醫(yī)療條件，血友病性關(guān)節(jié)炎的治療仍具有極大的挑戰(zhàn)，今后在如何提高有效控制血友病出血問題、降低手術(shù)并發(fā)癥及改善患肢功能等問題上仍須研究。