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        基于美國醫(yī)師執(zhí)照考試教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式在心血管內(nèi)科學(xué)臨床實習(xí)中的應(yīng)用

        2023-11-04 02:09:22張心怡柴月陽蔣峻
        浙江醫(yī)學(xué)教育 2023年5期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)生科學(xué)教材

        張心怡 柴月陽 蔣峻

        1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科,杭州 310009; 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科,杭州310009

        1952年,美國凱斯西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院(Case Western Reserve University School of Medicine)首次試行了器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式(organ-system-integrated teaching model),這種教學(xué)模式強調(diào)不同系統(tǒng)之間的相互依存和相互關(guān)系,有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和實踐能力[1]。該教學(xué)模式隨后逐漸推廣到世界部分醫(yī)學(xué)院。1993年,在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議上,器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式獲得了各國醫(yī)學(xué)教育專家的廣泛認(rèn)可和重點推薦,這成為世界醫(yī)學(xué)教育發(fā)展史上的一大里程碑[1]。目前,器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式已經(jīng)以不同形式和深度在國內(nèi)多所醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用,但尚無統(tǒng)一的人才培養(yǎng)方案,與之配套的高質(zhì)量教材也極度缺乏[2-4]。因此,器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式能否適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)教育實際情況,仍然需要更多的教學(xué)實踐進(jìn)行驗證。

        心血管內(nèi)科學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分,是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容。與其他專業(yè)課程相比,其理論性強且難度大,需要學(xué)生具有扎實的解剖學(xué)、電生理學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)知識,并對心血管系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)有深入了解和掌握。所以,心血管內(nèi)科學(xué)的臨床實習(xí)對于教師和學(xué)生來說都是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[5-6]。如何利用國內(nèi)外現(xiàn)有教學(xué)資源,以學(xué)生為中心,提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實踐能力,在心血管內(nèi)科學(xué)的臨床實習(xí)教學(xué)中至關(guān)重要。

        美國醫(yī)師執(zhí)照考試(United States medical licensing examination,USMLE)共分為階段1(Step 1)、階段2 臨床知識(Step 2 clinical knowledge,CK)、階段2 臨床技能(Step 2 clinical skill,CS)和階段3(Step 3)等幾個階段,國內(nèi)所用的USMLE相關(guān)教材主要為First Aid系列(美國醫(yī)師執(zhí)照考試教輔資料)。該系列教輔資料各章節(jié)的學(xué)習(xí)內(nèi)容側(cè)重于從典型病例和典型癥狀出發(fā),著重于臨床思維的啟迪,旨在引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)匯總各類知識并運用于臨床實踐之中,此與器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式的理念相一致[7]。因此,針對國內(nèi)暫時缺乏器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式適宜教材的現(xiàn)狀,我們嘗試引入USMLE教材相關(guān)內(nèi)容,將其與現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教材進(jìn)行有機融合,以達(dá)到發(fā)散思維、縱向延伸、橫向交叉的目的,彌補國內(nèi)現(xiàn)行器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式規(guī)劃教材的短板。

        本研究擬探討基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式在心血管內(nèi)科學(xué)臨床實習(xí)中的應(yīng)用效果,以期促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對心血管內(nèi)科學(xué)理論知識和實踐技能的掌握,并增加其學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性,不斷提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        選取自2022年2—7月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科進(jìn)行臨床實習(xí)的本校2018 級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)64名學(xué)生作為研究對象。所有學(xué)生對本研究內(nèi)容均已知情同意。

        1.2 研究方法

        本研究采用試驗對照方法。將64名學(xué)生按照入科時間劃分批次,每批次4~6名學(xué)生,共計12批次,同一批次學(xué)生作為一個整體。以批次為單位,按照隨機數(shù)字表法將12批次學(xué)生分為試驗組和對照組。試驗組34名學(xué)生,對照組30名學(xué)生。兩組學(xué)生一般情況比較,其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

        1.3 教學(xué)實施

        兩組學(xué)生心血管內(nèi)科學(xué)臨床實習(xí)時間均為2周,所用傳統(tǒng)教材均為葛均波、徐永健、王辰主編,人民衛(wèi)生出版社2018年出版的《內(nèi)科學(xué)》(第9版),試驗組學(xué)生同時采用Tao Le、Vikas Bhushan、Matthew Sochat主編,McGraw Hill/Medical于2022年出版的FirstAidfortheUSMLEStep12022, Thirty Second Edition,并與現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教材進(jìn)行有機融合。參與帶教的教師均具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱,并有多年臨床帶教經(jīng)驗。兩組學(xué)生教學(xué)內(nèi)容均按照心血管內(nèi)科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)大綱制定。

        1.3.1 試驗組教學(xué)實施 試驗組共包含6批次學(xué)生,采用USMLE教材和傳統(tǒng)教材進(jìn)行心血管內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)。整個教學(xué)分為5個階段。第一階段,教學(xué)準(zhǔn)備。首先,心血管內(nèi)科分為心律失常組、冠心病組、心肌病組、高血壓組等亞專科帶教小組,通過集中學(xué)習(xí)USMLE教材,并基于器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式完善教學(xué)大綱、編撰教學(xué)案例,以“心血管系統(tǒng)”為核心,將其所涵蓋的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、組織胚胎學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)課程與影像診斷學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)等臨床課程有機融合,構(gòu)建基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科橫向融合和縱向延伸的課程體系。以高血壓為例,USMLE的考試大綱包括病理生理學(xué)機制、體征和癥狀、并發(fā)癥、治療和管理等,涉及基礎(chǔ)與臨床,內(nèi)容非常廣泛。不管是基礎(chǔ)知識還是臨床能力,均以疾病為中心進(jìn)行教學(xué)引導(dǎo)。每個案例開課前均需要召開討論會議,由案例撰寫教師對病例進(jìn)行介紹并答疑,相關(guān)教師集體討論學(xué)生可能出現(xiàn)的偏差和引導(dǎo)方法等,統(tǒng)一帶教教師對教學(xué)大綱的認(rèn)識、教學(xué)進(jìn)度的把握、教學(xué)效果的評估等,精簡課程學(xué)時、結(jié)構(gòu)、內(nèi)容,以提高學(xué)習(xí)效率和教學(xué)質(zhì)量。第二階段,課前預(yù)習(xí)。學(xué)生利用帶教教師發(fā)放的案例資料、指定教材、慕課(MOOC)平臺的心血管病線上課程和USMLE教材配套的網(wǎng)上教學(xué),自主復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識,并熟悉相關(guān)醫(yī)學(xué)英語術(shù)語。第三階段,課前準(zhǔn)備。帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱指定病例,每批次學(xué)生針對特定病例進(jìn)行臨床實踐,通過查閱教材、視頻、文獻(xiàn)和指南等收集相關(guān)信息,以演講匯報的形式匯總知識點,基于“以心血管系統(tǒng)為中心”的核心理念進(jìn)行思維散發(fā)。第四階段,課堂討論。器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)意義上以教師為主體的填鴨式教學(xué)方式,在充分的課前預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上,基于特定病例實施教學(xué)。USMLE教材的章節(jié)內(nèi)容通常以一個英文病例為核心提出問題,學(xué)生根據(jù)每次發(fā)放的案例資料、實時動態(tài)關(guān)注心血管內(nèi)科學(xué)前沿技術(shù)、最新指南、診療規(guī)范等,采用頭腦風(fēng)暴法開展討論、各抒己見,歸納討論要點并分享學(xué)習(xí)成果,在演講和討論過程中充分啟迪思維、融會貫通,教師從旁適度引導(dǎo),下課前完成師生課堂反饋和互評。第五階段,課后總結(jié)。USMLE教材的每個病例后面均附有針對該病例的相關(guān)問題,學(xué)生課后可以針對教材所提出的問題和課堂所討論的內(nèi)容等,制定個人學(xué)習(xí)計劃,合理安排學(xué)習(xí)時間,達(dá)成對應(yīng)的學(xué)習(xí)目標(biāo),以思維導(dǎo)圖、機制圖等多種形式進(jìn)行案例總結(jié),匯總心血管系統(tǒng)模塊的知識要點。

        1.3.2 對照組教學(xué)實施 對照組共包含6批次學(xué)生,采用傳統(tǒng)教材和傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行心血管內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)。首先,學(xué)生利用指定教材和MOOC平臺的心血管病線上課程,自主復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識。帶教教師按照教學(xué)大綱要求選取病例并開展臨床實踐。以高血壓為例,教師帶領(lǐng)學(xué)生對高血壓患者進(jìn)行病史采集、??企w格檢查、病例分析、診斷和鑒別診斷、制定診療計劃等臨床實踐操作。結(jié)合相關(guān)病例分析,教師在帶教過程中逐一講解病史詢問要點、??企w格檢查手法和注意事項、高血壓相關(guān)理論知識(病因、發(fā)病機制、診斷和治療)等。教學(xué)過程中,教師為學(xué)生示范、講解和分析,并通過相互提問,實現(xiàn)教師和學(xué)生之間的良性互動。

        1.4 教學(xué)效果評價

        2周的心血管內(nèi)科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)結(jié)束后,分別對兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識、臨床技能考核和問卷調(diào)查,以比較2種基于不同教材的教學(xué)模式的應(yīng)用效果。

        1.4.1 綜合測評 從浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科臨床實習(xí)出科考題庫中隨機選取試題對兩組學(xué)生進(jìn)行綜合測評,考核內(nèi)容包括理論知識(筆試,閉卷,100分)和臨床技能(面試,100分)。其中,理論知識考核內(nèi)容為心血管內(nèi)科學(xué)的相關(guān)知識,分為A1型單項選擇題(15分)、A2型病例摘要型選擇題(60分)和A3型共用題干型選擇題(25分);臨床技能考核內(nèi)容分為病史采集(25分)、心血管系統(tǒng)??撇轶w(25分)、首次病程錄書寫(25分)、臨床思維與決策(25分)。筆試題目均為客觀題,由科室教學(xué)秘書統(tǒng)一進(jìn)行閱卷評分;面試由具有多年教學(xué)經(jīng)驗的考官進(jìn)行評分,考官對本研究全不知情,且考官和考生均實行“雙盲抽簽”。

        1.4.2 問卷調(diào)查 心血管內(nèi)科學(xué)臨床實習(xí)結(jié)束出科時,采用匿名問卷調(diào)查方法了解兩組學(xué)生對相應(yīng)教學(xué)活動的評價。問卷由研究團(tuán)隊自行設(shè)計,通過問卷星發(fā)放和回收。調(diào)查內(nèi)容以所用教材為中心展開,包括不同教材使用過程中的知識掌握運用程度、學(xué)生使用不同教材時體現(xiàn)出來的自主學(xué)習(xí)和獨立思考能力、不同組別學(xué)生教學(xué)實施中的課堂教學(xué)參與度、團(tuán)隊協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、基于不同教材的教學(xué)方法滿意度等6個問題,每個問題設(shè)置5個選項,即非常差、較差、一般、較好和非常好,分別賦值1~5分,6個問題滿分30分。分?jǐn)?shù)越高表明教學(xué)效果越好。問卷克朗巴赫系數(shù)為0.810,這表明其具有較好的內(nèi)部一致性信度。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

        2 結(jié)果

        2.1 兩組學(xué)生基本資料比較

        兩組學(xué)生的年齡、性別、平時成績等方面比較,其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。 具體結(jié)果詳見表 1 。

        表1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科兩組學(xué)生一般資料比較[例

        2.2 兩組學(xué)生綜合測評成績比較

        兩組學(xué)生的心血管內(nèi)科學(xué)理論知識和臨床技能考核結(jié)果表明,試驗組學(xué)生在理論知識、臨床技能總分及其子項目首次病程錄書寫和臨床思維與決策等方面的分?jǐn)?shù)均高于對照組學(xué)生,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);在病史采集和專科查體方面,兩組學(xué)生分?jǐn)?shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

        表2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科兩組學(xué)生綜合測評成績比較(分,

        2.3 兩組學(xué)生教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較

        本研究共發(fā)放調(diào)查問卷64份,回收有效問卷64份,有效問卷回收率為100.0%。調(diào)查結(jié)果顯示,試驗組學(xué)生對教學(xué)效果的評價較高,應(yīng)用基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式后,在知識掌握運用程度、自主學(xué)習(xí)和獨立思考能力、課堂教學(xué)參與度、團(tuán)隊協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、教學(xué)方法滿意度等6個方面的評分均高于對照組學(xué)生,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表3。

        表3 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科兩組學(xué)生教學(xué)效果評價比較[例(%)]

        3 討論

        3.1 基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式有效提升了醫(yī)學(xué)生的心血管內(nèi)科學(xué)理論知識水平和臨床實踐技能

        傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式多以教師為中心,更多側(cè)重于知識點的掌握,而忽略了對思維方法、邏輯認(rèn)知的培養(yǎng),不利于醫(yī)學(xué)生理論知識的鞏固和臨床技能的培養(yǎng)[5]。本研究采用基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式并應(yīng)用于心血管內(nèi)科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中。實習(xí)結(jié)束后的綜合測評結(jié)果顯示,在理論知識和臨床技能方面,試驗組學(xué)生的考核分?jǐn)?shù)均高于對照組學(xué)生。尤其是在首次病程錄書寫、臨床思維與決策這2個反映臨床綜合能力的重要方面,兩組學(xué)生考核分?jǐn)?shù)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。這表明應(yīng)用基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式可以有效提高醫(yī)學(xué)生的知識掌握度、臨床實踐能力和臨床思維能力,有助于加速學(xué)生從基礎(chǔ)知識到臨床實踐的過渡。分析其原因,USMLE教材具有知識點簡明扼要、方便記錄掌握等特點,器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式也很好地整合了心血管內(nèi)科學(xué)不同的亞??颇K,由淺入深,從病理生理學(xué)機制到臨床診治的解讀,再到病人查體、病史采集、病歷書寫、疾病診斷等臨床實踐活動,可以通過多種手段促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對臨床知識的掌握,拓寬了醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識視野,更好地推動了醫(yī)學(xué)生之間、醫(yī)學(xué)生與帶教教師之間的討論與交流,提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

        3.2 基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式有效提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性

        本次問卷調(diào)查結(jié)果表明,試驗組學(xué)生在知識掌握運用程度、自主學(xué)習(xí)和獨立思考能力、課堂教學(xué)參與度、團(tuán)隊協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、教學(xué)方法滿意度等方面的評分均高于對照組學(xué)生,這說明基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式能夠顯著提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性。USMLE教材的章節(jié)內(nèi)容均以一個英文病例為核心提出問題、發(fā)散思維,每個病例后面均附有針對該病例的相關(guān)問題,對教學(xué)可以產(chǎn)生很好的引導(dǎo)作用。在臨床實習(xí)中,醫(yī)學(xué)生可以基于該教材本身提出的問題進(jìn)行課前準(zhǔn)備,進(jìn)行中英雙語的疾病介紹和疾病總結(jié),幫助其醫(yī)學(xué)知識體系的初步建立,并促進(jìn)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。這種以學(xué)生為中心、基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式,具有疾病導(dǎo)向、問題引導(dǎo)、知識簡明扼要等特點,可以引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生針對特定病例進(jìn)行完整的臨床實踐活動。醫(yī)學(xué)生從不同疾病出發(fā),提出核心問題,并通過細(xì)讀教材、查閱文獻(xiàn)和指南等多種方式解決問題,最后共同討論總結(jié)、分享心得體會,互相學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步。試驗組學(xué)生普遍認(rèn)為,基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式使其自主學(xué)習(xí)能力大幅度提升,對教學(xué)的滿意度也顯著提高,有助于培養(yǎng)臨床思維與決策、團(tuán)隊協(xié)作能力和溝通技巧等,使之養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)和獨立思考的良好習(xí)慣。

        4 結(jié)語

        本研究采用基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式,應(yīng)用于心血管內(nèi)科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中,能夠有效地提高醫(yī)學(xué)生的知識掌握度、臨床實踐技能和臨床思維能力,有助于提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性,很好地實現(xiàn)了臨床實習(xí)的教學(xué)目標(biāo)。本研究在評價體系的構(gòu)建上尚不夠全面,后續(xù)研究中需要建立更加多元化的評價體系,以便更好地評估器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式的應(yīng)用效果;同時,可以將基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式推廣至心血管內(nèi)科學(xué)其他教學(xué)活動中,如醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等,以便更加全面深入地評價其教學(xué)效果。

        利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

        作者貢獻(xiàn)聲明張心怡:課題實施、數(shù)據(jù)分析和論文撰寫;柴月陽:數(shù)據(jù)收集、分析和統(tǒng)計;蔣峻:課題設(shè)計、論文審核修改

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