趙博倫，朱冠男

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710032

NRAS和BRAF是人類黑色素瘤中突變率最高的兩個驅(qū)動基因，其中，針對BRAFV600位點突變的靶向抑制劑已獲得較高的治療反應(yīng)率，但攜帶NRAS突變的病例治療仍十分困難。RAS基因家族作為一類原癌基因，在進化中較為保守，參與細(xì)胞增殖、凋亡、分化和骨架構(gòu)建等多種重要生物學(xué)過程，本文就NRAS突變型黑色素瘤治療的新進展予以綜述。

1 NRAS基因在黑色素瘤中的促癌機制

RAS基因家族包含3種功能性基因：NRAS、KRAS和HRAS，分別位于1號、11號、12號染色體短臂上［1］，編碼產(chǎn)物為相對分子質(zhì)量均為21×103的G蛋白，屬于一種小GTP酶，經(jīng)鳥嘌呤核苷酸交換因子（guanine nucleotide-exchange factor，GEF）介導(dǎo)活化，再由GTP酶活化蛋白（GTPase-activating protein，GAP）催化水解還原為無活性形式，以兩種狀態(tài)循環(huán)的方式進行活性調(diào)節(jié)［2］，被稱為細(xì)胞的“分子開關(guān)”。

高加索人群和中國人群的黑色素瘤NRAS突變率相近，分別為1 5.0%～2 0.0%［3］和10.9%～20.0%［4］，多發(fā)生于第61位密碼子，并以Q61R為主，突變后的細(xì)胞中NRAS處于持續(xù)激活狀態(tài)，相比于BRAF/NRAS雙野生甚至BRAF突變型病例，攜帶NRAS突變的黑色素瘤侵襲性更強［5-7］。在正常細(xì)胞中，RAS活化促進BRAF/CRAF形成二聚體，二聚后的RAF兄弟蛋白才被激活，與野生型細(xì)胞（由BRAF負(fù)責(zé)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)）不同，在NRAS突變的黑色素瘤細(xì)胞中，信號主要由CRAF轉(zhuǎn)導(dǎo)［8］。

活化的RAS蛋白主要通過3條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮對黑色素瘤的促癌作用［9］（圖1）。① MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路：GTP結(jié)合的RAS變構(gòu)激活RAF，隨后依次級聯(lián)激活絲裂原活化蛋白激酶激酶（MAPKK）家族（MEK1、MEK2）及MAPK家族（ERK1、ERK2），推動細(xì)胞周期、促進增殖［10-14］。② 磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidylinositide3-kinases，PI3K）/絲氨酸-蘇氨酸激酶（serine/threonine kinase proteins，AKT）（PI3K-AKT）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路［15］：PI3K由RAS激活后磷酸化磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸［phosphatidylinositol(4,5)bisphosphate，PIP2］分子生成磷酸化磷脂酰肌醇-3,4,5-三磷酸［phosphatidylinositol(3,4,5)trisphosphate，PIP3］，后者招募激活A(yù)KT。AKT可以通過磷酸化底物抑制TP53降解并抑制多種促凋亡蛋白活性［16］，阻斷凋亡。此外，AKT觸發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）的激活，通過促進細(xì)胞代謝、推動細(xì)胞周期及抑制自噬等方式促進腫瘤增殖［17］。③ RAL信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路［18］：RAL（RASlike）GTPases屬于RAS小GTP酶，包括Ral-鳥嘌呤核苷酸交換因子（Ral-GEF），例如Ral-GDS、RalA和RalB等，在活性GTP和非活性GDP結(jié)合構(gòu)象之間循環(huán)。RalGEF的激活促進黑色素瘤的增殖［18］和錨定性生長［19-20］；Ral還可以通過與Ral相互作用蛋白RLIP76（也稱RalBP1）的結(jié)合，促進黑色素瘤血管的生成［22-22］。

圖1 NRAS突變的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖Fig. 1 The schematic diagram of signal transduction of NRAS mutation

2 NRAS突變型黑色素瘤的治療現(xiàn)狀

由于缺乏有效的靶向抑制劑，目前美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南［23-24］中均推薦以免疫治療作為NRAS突變型晚期黑色素瘤的一線治療，但NRAS突變狀態(tài)對免疫療效的影響報道并不一致：Jaeger等［25］對16項臨床研究進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)NRAS突變的黑色素瘤病例比野生型對免疫檢查點抑制劑具有更高的客觀緩解率（objective response rate，ORR）（RR=1.28，95% CI：1.01～1.64）。然而在亞洲人群［26］，接受程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）單抗治療的NRAS突變型亞組療效卻顯著差于野生型亞組：在皮膚型患者中，兩亞組ORR分別為9.5%和23.9%；在非皮膚型患者中，兩亞組ORR分別為0.0%和13.7%。少部分NRAS突變病例也可獲益于MEK抑制劑：比美替尼（binimetinib）在NRAS突變型晚期患者的Ⅲ期臨床試驗（NEMO研究）證實，binimetinib組中位無進展生存期（median progression-free survival，mPFS）長于達(dá)卡巴嗪組（2.8個月vs1.5個月），但ORR僅為15%［27］。另一MEK抑制劑匹馬賽替尼（pimasertib）在NRAS突變型患者中達(dá)到27%的ORR，雖高于達(dá)卡巴嗪對照組（14%），但中位總生存期（median overall survival，mOS）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.89，95% CI：0.61～1.30）［28］。由于臨床獲益有限，目前MEK抑制劑僅作為免疫治療進展后的二線選擇。

3 NRAS突變型黑色素瘤的治療進展

3.1 單藥治療

由于突變位點已經(jīng)明確，既往研究曾嘗試針對突變位點的靶向治療，然而不同于BRAFV600突變位點，RAS蛋白突變位點屬于弱藥物靶標(biāo)，因為在核苷酸結(jié)合位點之外缺乏藥物分子的結(jié)合口袋，GTP分子與RAS蛋白的親和力達(dá)到皮摩級別，針對GTP本身的競爭性抑制藥物已被證實無效［29］。其他的單藥治療策略包括以下幾種：

3.1.1 RAS抑制劑

法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（farnesyl transferase inhibitor，F(xiàn)TI）：FTI的作用機制是通過抑制法尼基轉(zhuǎn)移酶將法尼基結(jié)合到p21RAS羧基端的半胱氨酸（cysteine，Cys）殘基，使其不能被羧甲基化，p21RAS就不能定位在細(xì)胞膜上，從而阻滯RAS的激活。但目前FTI阻斷RAS翻譯后修飾和細(xì)胞膜定位只能在理論上實現(xiàn)，一項FTI的Ⅱ期臨床試驗入組的14例黑色素瘤患者均無治療反應(yīng)，已提前終止［30］。此外，此類藥物顯著的毒性也限制了其進一步開發(fā)及臨床轉(zhuǎn)化［31-32］。

新近公布KRAS 抑制劑索托拉西布（sotorasib，KRASG1 2 C 靶向抑制劑，NCT03600883）可明顯延長KRASG12C突變實體瘤患者的mPFS［33-34］，這一結(jié)果提示該藥或?qū)⒔o攜帶NRASG12C突變的黑色素瘤患者帶來獲益，但仍需臨床數(shù)據(jù)驗證。

3.1.2 RAF-MAPK通路抑制劑

由于針對NRAS突變位點的靶向抑制劑開發(fā)進展緩慢，因此NRAS突變型黑色素瘤的治療策略主要是通過抑制其活化后的下游效應(yīng)，目前主要集中在RAF-MAPK通路抑制劑。

3.1.2.1 RAF抑制劑

經(jīng)shRNA同時敲低BRAF和CRAF可顯著抑制NRAS突變型黑色素瘤的生長［35］，因此，泛RAF抑制劑或可有效地阻斷NRAS信號向MEK的傳遞。在泛RAF抑制劑belvarafenib（又稱RG6185或HM95573）的Ⅰ期臨床試驗中其ORR為11%，mPFS為25周［36］。

3.1.2.2 MEK1/2抑制劑

2023年美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）會議上公布新型MEK1/2選擇性抑制劑妥拉美替尼（tunlametinib、HL-085）在晚期NRAS突變型黑色素瘤的療效數(shù)據(jù)顯示總體ORR為34.7%，即使在免疫治療失敗的患者中，ORR也高達(dá)39.1%［37］，較既往binimetinib的療效有明顯提高［27］。

3.1.2.3 ERK抑制劑

ERK是MAPK通路中的關(guān)鍵節(jié)點，抑制ERK活性可以提高NRAS突變黑色素瘤對MEK抑制劑的反應(yīng)［38］。在NRAS突變黑色素細(xì)胞中，ERK抑制劑VX-11e對細(xì)胞增殖的抑制作用比MEK抑制劑更明顯［39］。但在Ⅰ期臨床試驗中，應(yīng)用ERK1/2抑制劑優(yōu)立替尼（ulixertinib），僅13.5%的患者達(dá)到部分緩解［40］。

3.2 聯(lián)合治療

由于NRAS活化后激活的下游通路較多，單一通路抑制劑易產(chǎn)生耐藥，故聯(lián)合不同通路治療也被不斷嘗試，主要策略是以MEK抑制劑為基礎(chǔ)聯(lián)合其他通路抑制劑或免疫治療藥物。

3.2.1 基于MEK抑制劑的聯(lián)合方案

3.2.1.1 靶向抑制劑

NRAS突變型黑色素瘤細(xì)胞對泛RAF抑制劑的耐藥與MAPK活化的相關(guān)性已被證實，故聯(lián)合曲美替尼（trametinib）可增強泛RAF抑制劑的療效［41］。目前正在進行的泛RAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑的臨床試驗有NCT02974725、NCT03284502等，NCT03284502目前公布的ORR為40%（n=9）。此外，選擇性BRAF/CRAF抑制劑naporafenib(LXH254)與trametinib聯(lián)合治療KRAS/BRAF突變的非小細(xì)胞肺癌和NRAS突變黑色素瘤的Ⅰb期臨床試驗結(jié)果［42］顯示，接受naporafenib 200 mg每日兩次聯(lián)合trametinib 1 mg每日2次治療的患者的ORR和mPFS分別為46.7%和5.52個月。除了MAPK通路外，同時抑制PI3KAKT通路也可產(chǎn)生協(xié)同作用［43］。PI3Kα抑制劑（alpelisib）聯(lián)合binimetinib的Ⅰb期臨床試驗中ORR為20%［44］。而AKT抑制劑（GSK2141795）和trametinib的聯(lián)合方案的Ⅱ期臨床試驗顯示mPFS和mOS僅為2.3和4.0個月，ORR為0%，未能產(chǎn)生臨床獲益［45］（表1）。

表1 針對NRAS突變型黑色素瘤的臨床試驗Tab. 1 Treatment of NRAS mutant melanoma in clinical trials

3.2.1.2 CDK4/6抑制劑

CDK4/6抑制劑瑞博西尼（ribociclib）和binimetinib聯(lián)合治療的Ⅱ期隊列（n=41）結(jié)果顯示，mPFS為3.7個月，總體ORR為19.5%，在伴有CDKN2A、CDK4或CCND1基因表達(dá)異常的患者表現(xiàn)出更高的ORR（32.5%），因此，攜帶NRAS突變和細(xì)胞周期基因異常的患者從該聯(lián)合方案獲益的可能性更高［46］。

3.2.1.3 FAK抑制劑

FAK抑制劑（IN10018）聯(lián)合考比替尼（cobimetinib）在NRAS突變黑色素瘤患者的Ⅰ期臨床試驗中ORR為38.5%，mPFS為5.45個月［47］。

3.2.1.4 自噬抑制劑

已證實細(xì)胞自噬可保護腫瘤細(xì)胞免受RAS抑制劑的細(xì)胞毒性作用［48］，現(xiàn)有臨床試驗（NCT03979651）正在評估自噬抑制劑（羥氯喹）聯(lián)合MEK抑制劑治療NRAS突變黑色素瘤的療效，但研究結(jié)果尚未公布。3.2.1.5 免疫檢查點抑制劑

針對PD-L1的度伐利尤單抗（durvalumab）聯(lián)合trametinib（同用或序貫）方案在NRAS突變患者中獲得27.7%的部分緩解（3/11）［49］。IMspire170研究對比了cobimetinib聯(lián)合PD-L1單抗阿替利珠單抗（atelizumab）和帕博利珠單抗（pembrolizumab）一線治療BRAF野生型患者，發(fā)現(xiàn)兩種治療的mPFS（5.7個月vs5.5個月）及ORR（53%vs65%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即使在NRAS突變的患者中，cobimetinib聯(lián)合atelizumab方案也未能顯示出優(yōu)勢［50］。

3.2.2 基于酪氨酸激酶抑制劑的聯(lián)合方案

NRAS突變黑色素瘤表達(dá)大量細(xì)胞表面受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK），具有驅(qū)動細(xì)胞增殖的潛力，例如Axl、ERBB2、c-MET、EGFR等［51-52］。索拉非尼（sorafenib，VEGFR抑制劑）聯(lián)合MET酪氨酸激酶抑制劑（tivantinib）治療晚期實體腫瘤的Ⅰ期臨床試驗中［53］，NRAS突變黑色素瘤患者的ORR雖然低于野生型或未知狀態(tài)的患者（20.0%vs33.3%），但其mPFS卻更長（5.4個月vs3.3個月），初步顯示出TKI聯(lián)合METi的協(xié)同療效。

4 總結(jié)與展望

本綜述所闡述的臨床研究的具體情況見表1。目前針對NRAS突變型黑色素瘤的靶向和免疫治療方案均未能媲美BRAF抑制劑在BRAF突變型病例中達(dá)到的治療反應(yīng)率，但近年來基于MEK抑制劑的部分聯(lián)合治療策略已經(jīng)取得喜人的進展［54］。此外，臨床前研究中，熱激蛋白90（heat shock protein 90，HSP90）抑制劑［55］及絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶19（serine/threonine protein kinase 19，STK19）抑制劑［56］也顯示出很強的轉(zhuǎn)化潛力，有望成為未來NRAS突變型黑色素瘤治療的突破口。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。