劉曉芳, 騰尚宇, 郝宏文, 崔霞, 衛(wèi)利, 王素梅

抽動障礙是一種多在兒童期起病,以慢性、波動性、多發(fā)性運動性抽動,伴有不自主發(fā)聲為特征的神經(jīng)精神疾病[1]。臨床特點是以反復(fù)、迅速、突發(fā)、刻板地運動和發(fā)聲抽動為主的神經(jīng)精神障礙。本病臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣,表現(xiàn)為擠眉眨眼、咧嘴、聳鼻,甚至踢腿、跺腳等;除了抽動癥狀外,患兒常伴有輕重不等的行為問題,如強迫障礙、注意力缺陷多動障礙等,影響兒童的學(xué)習(xí)、生活,給患兒及家長帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[2]。近年來隨著社會壓力的增加,本病發(fā)病率也在逐年升高[3]。導(dǎo)師王素梅教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、教授,全國第五批、北京市第四批及北京中醫(yī)管理局“雙百工程”名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從事兒科臨床診療40余載,擅長兒童抽動障礙、多動癥、自閉癥等疾病。本研究通過收集篩選王教授治療兒童抽動障礙的門診病歷處方,基于數(shù)據(jù)挖掘方法,研究總結(jié)王教授治療兒童抽動障礙的用藥規(guī)律和處方思路,為治療本病提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 選取2009年1月至2012年12月王素梅教授于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科特需門診治療抽動障礙患兒的門診病歷500份,每位患兒就診3次,共1 500就診診次,初診、復(fù)診病歷格式經(jīng)過專門設(shè)計。

1.2 處方篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)治療抽動障礙患兒的門診中藥處方;(2)門診病歷處方第一診斷為抽動障礙;(3)處方資料中抽動障礙患兒西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國《精神疾病診斷統(tǒng)計手冊》第5版[4],中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候分型參照新世紀(jì)第3版規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[5];(4)中藥處方類型為中藥湯劑或顆粒劑;(5)連續(xù)就診3次及以上的患兒。病歷資料的納入選取首次、病程中任意一次及末次的病歷,即每位患兒納入3次門診病歷。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)門診處方資料不完整;(2)合并治療其他較嚴(yán)重疾病的處方,如抑郁癥、發(fā)育遲緩等。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范 按照《中藥學(xué)》[6]及2020年版《中華人民共和國藥典》[7]對處方藥物名稱進行規(guī)范,如“懷牛膝”規(guī)范為“牛膝”,“生地”規(guī)范為“生地黃”等。

1.4 數(shù)據(jù)錄入 將患兒年齡、病史、發(fā)病誘因、家族史、量表評分、主要抽動癥狀等信息及符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的中藥處方錄入Excel 2019,雙人進行數(shù)據(jù)審核并規(guī)范數(shù)據(jù),運用名老中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)導(dǎo)入,一人錄入,一人核對,確保數(shù)據(jù)導(dǎo)入無誤。

1.5 數(shù)據(jù)分析 運用名老中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)處理,分析抽動障礙患兒一般情況及中藥處方藥物情況,統(tǒng)計納入患兒的年齡、病史、發(fā)病誘因、家族史、抽動程度、抽動癥狀、證型分布等;研究藥的味數(shù)、總頻次、藥物頻次,依據(jù)《中藥學(xué)》[6]及《中華人民共和國藥典》[7]對藥物功效、性味歸經(jīng)進行統(tǒng)計分析,通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)算法篩選核心藥物。

1.6 療效評價

1.6.1 疾病療效 (1)對于每個診次都應(yīng)用“耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表(Yale global tic severity scale,YGTSS)[8]”及“證候積分表”進行評定:應(yīng)用目前國際通用的YGTSS對抽動癥狀的基本情況進行評價;依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9],參考北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)教研室研制的中醫(yī)四診信息和證候量表,選取臨床中各種證型經(jīng)常出現(xiàn)的代表癥狀,自擬證候積分表,用以觀察治療用藥對代表癥狀的消失所起到的作用。(2)依據(jù)YGTSS對首、末診次進行嚴(yán)重程度評判:輕微抽動癥、輕度抽動癥、中度抽動癥、明顯抽動癥、嚴(yán)重抽動癥。(3)疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)[10]按照治療前后YGTSS得分下降率分為臨床控制、顯效、有效及無效:YGTSS得分下降率≥90%者,為臨床控制;60%～<90%者,為顯效;30%～<60%者,為有效;<30%者,為無效。

1.6.2 中醫(yī)證候療效 按照評定標(biāo)準(zhǔn)[9]分為臨床控制、顯效、有效及無效。

2 結(jié)果

2.1 資料一般情況

2.1.1 發(fā)病誘因 有25.08%的患兒于發(fā)病前有上呼吸感染史;有9.14%的患兒沉迷于看電視或玩電子游戲;有6.08%的患兒存在學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重,有5.08%的患兒存在家庭教育方式不當(dāng);有6%的患兒存在環(huán)境改變。

2.1.2 家族史 有家族史129例(25.8%)。

2.2 臨床特征分析

2.2.1 抽動嚴(yán)重程度分析 根據(jù)YGTSS評價標(biāo)準(zhǔn),治療前后抽動程度對比見圖1。

圖1 治療前后抽動程度對比

2.2.2 癥狀分布頻率 癥狀分布按其出現(xiàn)的頻次數(shù)量由多到少依次排序,見圖2。

圖2 抽動癥狀頻次統(tǒng)計

2.3 中醫(yī)證型分布 中醫(yī)證型分布規(guī)律見圖3。

圖3 中醫(yī)證型分布規(guī)律

2.4 用藥規(guī)律

2.4.1 藥物納入情況 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的中藥處方1 320首,涉及366味中藥,藥物總頻次18 993次。

2.4.2 藥物頻次統(tǒng)計 對處方組成藥物的使用頻次進行統(tǒng)計分析,使用頻次居前10位分別為防風(fēng)、荊芥、木瓜、谷精草、伸筋草、地龍、陳皮、半夏、柴胡、葛根。見圖4。

圖4 藥物使用頻次

2.4.3 藥物功效 藥物功效統(tǒng)計見圖5。

圖5 藥物功效

2.4.4 性味歸經(jīng) 對處方藥物進行分析,藥性以溫性最多,其次為平性、寒性;藥味以辛味最多,其次為苦味、甘味;藥物歸經(jīng)以肝經(jīng)最多,其次為肺經(jīng)、脾經(jīng)。見圖6。

圖6 性味歸經(jīng)

2.4.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)核心藥物 西醫(yī)第二診次療效為臨床控制的最核心的6味藥物為:防風(fēng)、茯苓、白芍、伸筋草、荊芥、鉤藤、木瓜,見圖7a。中醫(yī)第二診次療效為臨床控制的最核心的6味藥物為:茯苓、伸筋草、天竺黃、半夏、陳皮、鉤藤,見圖7b。西醫(yī)第二診次療效為顯效的最核心的6味藥物為:防風(fēng)、荊芥、谷精草、半夏、陳皮、膽南星,見圖7c。中醫(yī)第二診次療效為顯效的最核心的6味藥物為:防風(fēng)、荊芥、木瓜、伸筋草、白芍、地龍,見圖7d。

圖7 療效為臨床控制與顯效的核心藥物

3 討論

3.1 臨床癥狀分布 本次研究中,運動性抽動以頭面部為主,如眨眼、聳鼻等,四肢及腹部的抽動如跺腳、甩手等出現(xiàn)次數(shù)較少。與文獻所述的抽動癥狀多從頭面部開始,漸發(fā)展至四肢,形成多部位的簡單或復(fù)雜抽動相符。另眨眼頻次最高,考慮與現(xiàn)代兒童用眼習(xí)慣有關(guān),如受到電子產(chǎn)品屏幕的刺激較多。

3.2 誘發(fā)因素 本次研究中抽動障礙誘發(fā)因素以發(fā)病前有上呼吸道感染史最多,有文獻報道乙型溶血性鏈球菌、肺炎支原體、皰疹病毒等感染與本病發(fā)病有關(guān)相符[11-12]。另有沉迷于看電視或玩電子游戲、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重、家庭教育方式不當(dāng)?shù)日T發(fā)因素,說明精神因素在本病的發(fā)病過程中有著較大影響[13-14]。亦有文獻報道[15-16],父母與孩子矛盾多、控制欲強、缺乏情感溝通的家庭環(huán)境可能會增加患病的概率。因此,家長正確的教養(yǎng)方式及醫(yī)務(wù)工作者對患兒及時的心理疏導(dǎo)對本病的預(yù)后起著重要作用。

3.3 中醫(yī)證型分布 本研究中,脾虛肝亢在中醫(yī)證型中占比最高,其次為脾虛痰聚。導(dǎo)師認(rèn)為,抽動障礙發(fā)病與患兒的生理特點密切相關(guān):小兒“脾常不足”,又飲食不節(jié),則脾失運化,痰濕內(nèi)生,痰隨風(fēng)升,則喉中痰鳴,風(fēng)痰上擾神竅則穢語不休;“肝常有余”,又受情志刺激后,則氣郁化火,引動肝風(fēng)而致抽動;故本病證屬本虛標(biāo)實,主要為脾虛肝亢,風(fēng)動痰擾,病位在肝、脾。

3.4 藥物頻次 王教授治療抽動障礙患兒的處方用藥頻次最高依次為防風(fēng)、荊芥、木瓜、谷精草、伸筋草、地龍、陳皮、半夏、柴胡、葛根、膽南星、白芍、郁金、菊花、鉤藤、茯苓、川芎、山藥、炒白術(shù)等?？蓺w類為祛風(fēng)藥、平肝藥、息風(fēng)藥、疏肝藥、化痰藥、健脾藥?？梢妼?dǎo)師以健脾平肝、息風(fēng)通絡(luò)為主要治法,兼以化痰。

3.5 藥物屬性 王教授治療抽動障礙患兒的處方藥性頻次最高依次為溫性、平性、寒性、微寒、微溫、涼性。由此可見,導(dǎo)師使用藥物以溫性、平性為主,寒性及微寒次之,處方綜合藥性整體“偏溫”。導(dǎo)師認(rèn)為,抽動障礙以風(fēng)痰鼓動,流竄經(jīng)絡(luò)為標(biāo);而溫性藥可以振奮人體陽氣,溫化痰飲。然其使用不可太過,以免助熱動風(fēng),風(fēng)痰走竄,使病情更加復(fù)雜[17],因此應(yīng)適量使用寒性及微寒性藥物。小兒用藥應(yīng)注意顧護脾胃,偏寒或偏熱均可損傷脾胃,因此處方中盡量應(yīng)用平性藥物。

從藥味來看,頻次最高依次為辛、苦、甘、酸、咸。可見導(dǎo)師治療本病藥味以辛、苦、甘為主?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦甘,以甘緩之,以辛散之?！币虼诵廖端幍氖褂皿w現(xiàn)了治“風(fēng)”的原則。辛為金之味,涼為金之氣;小兒脾胃嬌弱,若過用辛涼藥恐傷脾胃,苦為火之味,苦味藥可以防止辛味藥太過而傷脾胃。甘為土之味,甘味藥既可防辛傷脾胃,又可培土制木,防止肝風(fēng)內(nèi)動。

3.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)核心藥物 從數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果來看,本次研究中療效為臨床控制與顯效的藥物主要有防風(fēng)、荊芥、茯苓、陳皮、半夏、木瓜、伸筋草、白芍、地龍、鉤藤。

防風(fēng)既可散外風(fēng),又可防內(nèi)風(fēng),可解四肢抽搐痙攣。導(dǎo)師選用防風(fēng)、荊芥說明臨床中除注重平肝風(fēng)外,更注重祛外風(fēng),以防止病情的反復(fù)或加重。抽動障礙患兒多脾虛,茯苓配伍白術(shù)、山藥,可健脾益氣;同時脾虛不能運化水濕,易生痰飲,配伍半夏、陳皮,既可消食化積,健脾運濕,又可燥濕化痰。木瓜為久風(fēng)頑痹之要藥,伸筋草可祛風(fēng)散寒,除濕消腫,導(dǎo)師將二者配伍,可祛風(fēng)舒筋活絡(luò),同時運化水濕,防止痰飲內(nèi)停。臨床使用白芍,既可安脾,防止“土虛木亢”,又可柔肝,防止肝陽上亢。地龍與鉤藤均有鎮(zhèn)靜與抗驚厥作用,臨床上聯(lián)用可增強通絡(luò)止痙的效果。

綜上所述,本研究結(jié)論為王素梅教授認(rèn)為抽動障礙病機為脾虛痰聚、肝亢風(fēng)動,病位多責(zé)之肝、脾,治療多用健脾平肝、息風(fēng)通絡(luò)之法,可為臨床提供一定參考。今后將基于前期用藥規(guī)律挖掘,運用多元數(shù)據(jù)方法,擴大研究樣本,深入進行學(xué)術(shù)經(jīng)驗訪談,為抽動障礙的臨床治療提供更加科學(xué)規(guī)范的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)。