邵斯慧 李展振 帥觀平 龔立君 沈烈軍 羅士濤

浙江省定海廣華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（浙江舟山 316000）

隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，以關(guān)節(jié)疼痛、屈伸受限、僵硬及病變后期致畸、致殘等為特點(diǎn)的骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）使老年人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]，而旨在解除骨性關(guān)節(jié)炎晚期膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能、延緩或阻止疾病的進(jìn)展、提高生活質(zhì)量的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）成為外科治療的主要手段[2]，但其術(shù)后康復(fù)效果影響因素眾多，其中疼痛是重點(diǎn)之一[3]?；颊哂捎谛g(shù)后疼痛明顯，恐懼活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的積極性減弱；且康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中動(dòng)作的正確率降低，從而影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低患者對(duì)手術(shù)的滿意度。相關(guān)報(bào)道[4-6]表明，針刺療法止痛有較好的療效。為了更好地解決全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛影響康復(fù)進(jìn)程這一問(wèn)題，本研究在《骨科術(shù)后康復(fù)指南手冊(cè)》[7]的基礎(chǔ)上，在術(shù)后第一階段加用中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法，旨在更好緩解疼痛，更有效地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。通過(guò)對(duì)比術(shù)后康復(fù)過(guò)程中患者的疼痛情況、肌肉力量恢復(fù)情況、完成第一階段康復(fù)治療所需時(shí)間、康復(fù)過(guò)程中完成訓(xùn)練動(dòng)作的準(zhǔn)確性以及術(shù)后第3 天下肢靜脈血栓發(fā)生情況等，觀察應(yīng)用針刺療法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

選取我院自2020 年3 月1 日至2022 年5 月30 日收治的行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的224 名患者。患者健側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)手術(shù)史，肌力基本正常，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，無(wú)明顯骨性關(guān)節(jié)炎癥狀與體征；患側(cè)膝關(guān)節(jié)均為首次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)均為本院同一科室醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，均在機(jī)器人導(dǎo)航下使用同一品牌假體以相同方式手術(shù)治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重心肺等慢性內(nèi)科疾病者；②有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)病變，影響功能恢復(fù)者；③凝血功能障礙患者；④術(shù)后合并存在嚴(yán)重感染、穴位皮膚壞死、血管神經(jīng)并發(fā)癥者；⑤患肢畸形嚴(yán)重，內(nèi)外側(cè)副韌帶松弛者；⑥嚴(yán)重精神、溝通、認(rèn)知障礙者；⑦術(shù)前篩查發(fā)現(xiàn)有下肢靜脈血栓者。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共選取62 名患者，根據(jù)是否予中醫(yī)針刺治療分為對(duì)照組和針刺組。其中對(duì)照組31 例，男11 例，女20 例；平均年齡65.23 ± 5.17 歲；右膝手術(shù)者13 例，左膝手術(shù)者18 例。針刺組31 例，男7 例，女24例；平均年齡67.46 ± 4.89 歲；右膝手術(shù)者11 例，左膝手術(shù)者20 例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均在術(shù)前接受康復(fù)動(dòng)作宣教，術(shù)后常規(guī)治療和護(hù)理，術(shù)后禁飲食6 小時(shí)，接靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，彈力繃帶加壓包扎并抬高患肢。根據(jù)《骨科術(shù)后康復(fù)指南手冊(cè)》[7]行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，共分為3個(gè)階段，訓(xùn)練循序漸進(jìn)。第一階段（術(shù)后第1 天至第5天）康復(fù)治療措施包括：①踝泵運(yùn)動(dòng)；②CPM 機(jī)屈膝開(kāi)始達(dá)到60°并逐漸增加；③冷敷；④轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；⑤綜合力量練習(xí)（股四頭肌、臀肌和腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)等）；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)；⑦在疼痛閾值范圍內(nèi)使用輔助工具進(jìn)行負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練。晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者達(dá)到第一階段所有目標(biāo)（①無(wú)輔助下的轉(zhuǎn)移；②無(wú)輔助利用適當(dāng)器械在平地行走或上下臺(tái)階；③能夠獨(dú)立進(jìn)行家庭訓(xùn)練計(jì)劃；④坐位主動(dòng)屈曲大于等于80°，仰臥位伸直小于等于10°），可進(jìn)入術(shù)后第二階段訓(xùn)練。術(shù)后第二階段治療以主被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)為主，加強(qiáng)平衡及本體感覺(jué)練習(xí)；術(shù)后第三階段治療主要以蹬自行車(chē)和功能性馬步訓(xùn)練等為主，進(jìn)一步加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

針刺組患者在康復(fù)第一階段施行中醫(yī)針刺治療，從手術(shù)后6 小時(shí)開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練直到達(dá)到第一階段功能要求進(jìn)入第二階段結(jié)束，一般施行3～5 天。具體針刺方法如下：患者仰臥位，采用25 號(hào)1.5 寸長(zhǎng)毫針，取穴合谷、太沖、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、梁丘、血海、足三里、三陰交，足臨泣、尺澤。以上穴位皮膚局部消毒，直刺進(jìn)針，深度為8～12 mm。運(yùn)用傳統(tǒng)平補(bǔ)平瀉針刺手法，得氣后留針30 分鐘，每日1 次，治療3～5 日。方解：合谷加太沖為四關(guān)穴，平補(bǔ)平瀉以行氣止痛；陰陵泉、陽(yáng)陵泉、梁丘、血海為局部取穴；足臨泣、尺澤為遠(yuǎn)端取穴，平補(bǔ)平泄以活血止痛；足三里、三陰交為固本培元。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄術(shù)后1～5 天疼痛情況，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[8]評(píng)定，0 分為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

（2）記錄膝關(guān)節(jié)周?chē)饕∪饬α孔兓喊凑胀绞旨×z查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，主要測(cè)得術(shù)后1～5 天患側(cè)的股四頭肌、臀肌、腘繩肌、脛前肌的肌力變化，記錄每日達(dá)到3級(jí)及以上肌力的人數(shù)。

（3）記錄術(shù)后1～5 天內(nèi)兩組患者完成第一階段目標(biāo)的人數(shù)。

（4）記錄術(shù)后24 h～72 h股四頭肌抗阻訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)、CPM機(jī)鍛煉的動(dòng)作正確率。

（5）記錄術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生情況：術(shù)后3 天常規(guī)用下肢血管彩超檢測(cè)篩查深靜脈血栓，包括下肢血管超聲顯示肌間靜脈、脛前及脛后靜脈、腘靜脈至股靜脈內(nèi)的充盈缺損。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較

由表1 可知，針刺組患者術(shù)后1 天、2 天、3 天、4 天、5天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（分）（n=31）

3.2 兩組術(shù)后患側(cè)股四頭肌、臀肌、腘繩肌、脛前肌的肌力比較

由表2 可知，第一階段加用針刺療法后第3 天，針刺組90%以上患者股四頭肌、臀肌、腘繩肌、脛前肌肌力均能達(dá)到3 級(jí)及以上，針刺組肌力恢復(fù)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。而對(duì)照組則需要在術(shù)后5 天才能達(dá)到90%以上。

表2 兩組術(shù)后股四頭肌、臀肌、腘繩肌、脛前肌的肌力達(dá)到3級(jí)及以上人數(shù)比較[例（%）]（n=31）

3.3 兩組術(shù)后完成第一階段目標(biāo)的人數(shù)比較

由表3 可知，加用針刺療法后，患者在術(shù)后第3 天就能完成第一階段目標(biāo)者達(dá)到90%以上（93.5%），明顯高于對(duì)照組（54.8%）。

表3 兩組術(shù)后完成第一階段目標(biāo)人數(shù)比較[例（%）]（n=31）

3.4 兩組術(shù)后術(shù)后24 h～72 h股四頭肌抗阻訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)、CPM 機(jī)鍛煉的動(dòng)作正確率比較

由表4 可知，針刺組患者在術(shù)后行股四頭肌抗阻訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、CPM 機(jī)訓(xùn)練時(shí)的動(dòng)作準(zhǔn)確率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組術(shù)后術(shù)后24 h～72 h功能鍛煉正確率比較[例（%）]（n=31）

3.5 兩組術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生情況比較

經(jīng)術(shù)后常規(guī)篩查發(fā)生血栓皆為下肢肌間靜脈血栓，由表5可知針刺組患者的血栓發(fā)生率（2/31，6.45%）低于對(duì)照組（10/31，32.26%）（P＜0.05）。

4 分析

根據(jù)《骨科術(shù)后康復(fù)指南手冊(cè)》[7]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)分為三個(gè)階段，相互之間都有聯(lián)系，以使患者的功能達(dá)到最大的恢復(fù)。第一階段是急性治療期（術(shù)后1～5 天），主要目的是讓患者盡早進(jìn)行患肢肌肉的主動(dòng)收縮，促使肌力提升至3 級(jí)以上，盡快下地訓(xùn)練；第二階段（術(shù)后2～8 周）中患者主要練習(xí)平衡功能，進(jìn)一步提升肌力，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，調(diào)整步態(tài)；第三階段（術(shù)后9～16 周）主要以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能為主。三個(gè)階段循序漸進(jìn)，訓(xùn)練強(qiáng)度由輕至重。有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)用中醫(yī)針刺療法能有效緩解疼痛[10]，本研究結(jié)果顯示在第一階段中加用針刺治療后，患者疼痛明顯緩解，配合正確有效的康復(fù)訓(xùn)練能使肌力快速提升，使康復(fù)第一階段時(shí)間縮短為術(shù)后1～3 天，讓患者提前2 天進(jìn)入第二階段，盡早練習(xí)平衡及步行功能，進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力訓(xùn)練。

下肢深靜脈血栓是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示，針刺組下肢靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組。下肢靜脈血栓形成的主要階段在術(shù)后1～5天。加用針刺治療后，患者疼痛緩解，能盡早進(jìn)行肌肉的主動(dòng)收縮，且針刺治療能改善新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán)[12]，能避免血栓形成，并對(duì)已形成的肌間靜脈血栓有治療作用，防止其進(jìn)一步發(fā)展成更嚴(yán)重的血栓。也有研究報(bào)道，針刺療法能降低血栓形成概率，消除膝部腫脹，防止術(shù)后再粘連及瘢痕組織形成[13]。

綜上所述，應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)針刺療法可提早2 天完成第一階段目標(biāo)，有利于促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。