徐 鵬,汪燕紅,李 鯤

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700)

“治陰火十二方”是指李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》和《蘭室秘藏》三本著作中明確提出具有治療陰火作用的12首方劑。在研究陰火的治療時(shí),李東垣原著中的論述為主要理論依據(jù),全面分析12首方劑的藥名、藥性和劑量等內(nèi)容,以方測(cè)證,有助于我們了解李東垣陰火的學(xué)術(shù)思想,為指導(dǎo)臨床“識(shí)陰火”和“治陰火”提供研究思路。

1 資料與方法

1.1 方劑整理

全面梳理《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》[1]三本著作,對(duì)文中明確提出具有治療陰火作用的12首方劑(包括補(bǔ)中益氣湯、葛花解酲湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、調(diào)中益氣湯、清暑益氣湯、交泰丸、瀉陰火丸、固真丸、升陽(yáng)舉經(jīng)湯、補(bǔ)氣升陽(yáng)和中湯、麻黃白術(shù)湯和安神丸)進(jìn)行摘錄,包含方名、藥名、劑量等信息。

1.2 藥物正名及歸經(jīng)梳理

參考《中華人民共和國(guó)藥典》[2],對(duì)12首方劑中異名、炮制的藥物進(jìn)行正名處理,部分藥物名稱規(guī)范如下:甘草(炙)-炙甘草;生甘草-甘草;酒當(dāng)歸身、當(dāng)歸身、當(dāng)歸梢-當(dāng)歸;白豆蔻仁-白豆蔻;干生姜、生姜-生姜;白茯苓-茯苓;蓮花青皮-青皮;細(xì)黃芩-黃芩;白芍藥-白芍;白龍骨-龍骨;獨(dú)活根-獨(dú)活。

1.3 藥類法象歸類

參照《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》[3]章節(jié),對(duì)方中所有藥物進(jìn)行法象歸類,并將沒(méi)有記載法象分類的藥物單獨(dú)列舉。

1.4 調(diào)整劑量

為研究及討論方便,將金元時(shí)期的度量衡[4]換算成目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)通用質(zhì)量單位(g),其中一兩≈37.3 g、一錢≈3.73 g、一分≈0.37 g。同時(shí)因“石膏少許”“桃仁二十個(gè)”“杏仁四個(gè)”在上述12個(gè)方劑中分別出現(xiàn)一次,且劑量較少,不影響整體數(shù)據(jù),故忽略不計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)與排序

對(duì)12首治陰火方劑中藥物的出現(xiàn)頻次、歸經(jīng)、性味及單方使用劑量進(jìn)行整理歸納,并將藥物出現(xiàn)頻次按從大到小的順序進(jìn)行排序,藥物歸經(jīng)及性味參考《中華人民共和國(guó)藥典》,藥物單方使用劑量以總使用劑量按從大到小的順序進(jìn)行排序。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1 藥物出現(xiàn)頻次

“治陰火十二方”共使用藥物60種,合計(jì)151味,其中出現(xiàn)頻次前5的11味藥物依次為人參、柴胡、黃芪、當(dāng)歸、甘草、白術(shù)、升麻、橘皮、蒼術(shù)、黃連、黃柏,見(jiàn)表1,其余50種藥物頻次情況見(jiàn)圖1。

表1 治陰火十二方出現(xiàn)頻次前5的藥物

圖1 其余50種藥物頻次情況

2.2 單味藥物用量

12首方劑中,單味劑量前10的藥物依次為柴胡、黃芪、甘草、羌活、人參、蒼術(shù)、黃連、當(dāng)歸、升麻、茯苓,見(jiàn)表2。

表2 治陰火十二方單味劑量前10的藥物

2.3 法象藥物應(yīng)用情況

通過(guò)查閱張?jiān)刂鳌夺t(yī)學(xué)啟源·藥類法象》章節(jié),以分類計(jì)數(shù)的方式整理出其中記載“風(fēng)生升”“熱浮長(zhǎng)”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”和“法象余品”的藥物數(shù)量,并將李東垣在“治陰火十二方”中的繼承和擴(kuò)展(其他藥物)數(shù)量做對(duì)比整理見(jiàn)圖2。

圖2 李東垣對(duì)張?jiān)亍八庮惙ㄏ蟆彼幬飸?yīng)用情況

3 討論

3.1 李東垣治療陰火學(xué)術(shù)特點(diǎn)

3.1.1 補(bǔ)中益氣,恢復(fù)脾胃之氣升發(fā) 李東垣以內(nèi)傷立論,提出內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō),將補(bǔ)益脾胃思想發(fā)揮到極致[5-6],結(jié)合表1、表2可以看出,“治陰火十二方”使用頻次最高的前8味藥物是補(bǔ)中益氣湯的所有藥物組成,其余藥物蒼術(shù)、黃連、黃柏出現(xiàn)于補(bǔ)中益氣湯的隨證加減中;使用劑量最多的10味藥物中也有補(bǔ)中益氣湯中的6味。從“以方測(cè)證”的角度來(lái)看,李東垣認(rèn)為陰火以正虛為主,因虛致實(shí),氣機(jī)壅滯化熱成火,主要表現(xiàn)為脾虛氣陷、中氣不能升發(fā),水谷精微下溜,正虛、氣郁與邪實(shí)并存,如“脾胃氣虛,不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣”[1]11,“當(dāng)內(nèi)虛而傷之者躁熱也,或因口吸風(fēng)寒之氣,郁其陰火”[1]8,“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”[1]45。治療重在補(bǔ)中益氣,恢復(fù)脾胃內(nèi)傷治本,佐以風(fēng)藥以疏其郁氣,促進(jìn)水谷精微升發(fā)正常,即“先補(bǔ)胃氣,以助生發(fā)之氣,故曰陽(yáng)生陰長(zhǎng)”[1]111。

3.1.2 兼顧肝肺,重視全身氣機(jī)升降 除補(bǔ)脾胃,升發(fā)中氣以外,李東垣還注重肝肺氣機(jī)的升降。表1、2顯示:柴胡、羌活、升麻三味“風(fēng)生升”藥物,使用頻次及用量?jī)H次于黃芪、白術(shù)、人參等補(bǔ)益脾胃之藥;且使用頻次前5的11味藥物中,歸經(jīng)以脾、肺、胃、肝經(jīng)為多,其中脾經(jīng):9味,肺經(jīng):6味,胃經(jīng):5味,肝經(jīng):4味。說(shuō)明李東垣不僅只著眼于脾升胃降的局部氣機(jī)循環(huán),同時(shí)還注重肝肺整體氣機(jī)大循環(huán),既重視肝氣升的作用,也強(qiáng)調(diào)肺氣降的作用。肝主升發(fā),隨脾攜水谷精微自左上升至肺,再宣發(fā)布散于頭面;肺氣主降,使水谷精微上升后與呼吸之氣相合下達(dá)于腎、并將濁陰布散到相應(yīng)六腑以備排出。肝肺循環(huán)正常則氣機(jī)升降正常、血液運(yùn)行通暢。李東垣認(rèn)為肝膽之氣的升發(fā)源于胃氣,如“殊不思胃氣者……資少陽(yáng)生發(fā)之氣也”[1]19,因此,補(bǔ)中氣的同時(shí)以高頻次、大劑量的柴胡升發(fā)肝膽之氣,使清氣自左而升,同時(shí)使用兼入肺經(jīng)藥物,助肺氣自右而降,如補(bǔ)中益氣湯之橘皮、麻黃白術(shù)湯之麻黃、杏仁等。

3.1.3 以熱治熱、扶元制火 結(jié)合表1、表2和圖2可以看出,李東垣使用“濕化成”類藥物頻率較高,且用量較大。李東垣認(rèn)為濕與胃同出一源,如其在《脾胃論·用藥宜禁論》中指出“胃之與濕,其名雖二,其實(shí)一也”[1]41,故大劑量、高頻率使用“濕化成”類藥物組成甘溫除熱之補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益后天元?dú)?。圖2顯示,李東垣對(duì)“熱浮長(zhǎng)”類藥物的使用數(shù)量最多,這與其“火與元?dú)獠粌闪ⅰ⒁粍賱t一負(fù)”理論相關(guān),治熱本應(yīng)以寒藥,而李氏認(rèn)為勞倦、七情等損傷人體元?dú)?產(chǎn)生虛火或郁火等病理之邪火,邪火日盛則元?dú)馊仗潯９室员咎摓橹鲿r(shí),以甘溫補(bǔ)中佐以溫?zé)崴幬?如肉桂、黑附子、川烏等,方如交泰丸[1]67,旨在促進(jìn)脾胃清氣向元?dú)廪D(zhuǎn)化,則元?dú)饣謴?fù)更快,李東垣對(duì)熱性藥物的應(yīng)用為我們治療虛熱類疾病提供了一種新的思路。若以標(biāo)實(shí)(火盛)為主時(shí),則根據(jù)部位不同選擇不同的清熱藥物,如上焦選用黃芩,中焦黃連,下焦黃柏,但所有清火藥物均非單方應(yīng)用,而是與補(bǔ)益藥物配合應(yīng)用,如補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯配伍黃芪、人參、甘草[1]38;瀉陰火丸雖三黃并用,但劑量較少,并以大劑量當(dāng)歸、甘草相配伍,以羌活、獨(dú)活、防風(fēng)升陽(yáng)發(fā)散[1]97。組方寒熱并用,既能快速改善癥狀,又無(wú)過(guò)于補(bǔ)益,閉門留寇之弊。

李東垣治療陰火的常用藥物將人體氣機(jī)循環(huán)全部囊括在內(nèi),其創(chuàng)立的治陰火十二方,為我們提供了方劑指導(dǎo)和用藥選擇,為我們當(dāng)今臨床診療氣機(jī)升降失調(diào)類疾病提供了參考。

3.2 李東垣治療陰火用藥特色

3.2.1 傳承法象用藥,結(jié)合臨床實(shí)際 藥物的法象理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣味厚薄陰陽(yáng)升降理論,是中醫(yī)“天人合一”思想的具體體現(xiàn)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“天有四時(shí)五行,以生長(zhǎng)收藏,以生寒暑燥濕風(fēng)。人有五臟,化五氣,以生喜怒悲憂恐”,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“味厚者為陰,薄為陰之陽(yáng)。氣厚者為陽(yáng),薄為陽(yáng)之陰。味厚則泄,薄則通”,這些論述以取類比象的方法將天象、自然物象特性與人體的臟腑功能特征相對(duì)應(yīng)。

后世醫(yī)家雖借鑒《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論,但未實(shí)際將其用于臨床指導(dǎo),直至易水學(xué)派張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中依據(jù)藥物屬性分為“風(fēng)生升”“熱浮長(zhǎng)”“濕化成”等6類[7],李東垣師從張?jiān)?深受其臟腑辨證、法象用藥學(xué)術(shù)思想影響,在《內(nèi)外傷辨惑論》序言中明確提出“仆幼自受《難》《素》于易水張?jiān)叵壬?講誦既久,稍有所得”[1]5。通過(guò)圖2可以看出“治陰火十二方”的60味藥物中有51味藥物源于法象藥物范疇,對(duì)法象藥物的使用頻率達(dá)到85%,將《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人合一”思想與中藥藥性、臨床實(shí)際診療有機(jī)統(tǒng)一,其對(duì)藥類法象理論的傳承為我們當(dāng)今解決臨床實(shí)際問(wèn)題提供了新的思路[8]。

3.2.2 組方精巧,用藥全面 “治陰火十二方”的方劑中藥物最多有22味,最少5味,平均約有13味藥,全方最大劑量306克,最小劑量10.4克。表1、圖1共60味藥物中,頻次在5次以上的僅有11味,占所有藥物的18.3%,比例較小,這說(shuō)明不論陰火外在表現(xiàn)如何,李東垣用藥總能抓住病機(jī)核心。頻次在2次以下的藥物數(shù)量有41味之多,且五種法象均有涉及,說(shuō)明陰火非一臟一腑之火,而是在內(nèi)傷脾胃基礎(chǔ)上一系列火熱證的統(tǒng)稱。李東垣臨證處方既能抓住核心本質(zhì),又能兼顧表象,用藥廣,處方精,配伍巧妙,在治療陰火時(shí)能立足內(nèi)傷本質(zhì),做到靈活加減用藥,標(biāo)本兼顧。

通過(guò)以上方藥分析,總結(jié)出李東垣治療陰火的重要思想特點(diǎn)是以補(bǔ)中益氣、恢復(fù)脾胃功能為主,同時(shí)升陽(yáng)、發(fā)散,以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降。在具體用藥時(shí)重在隨癥加減,依據(jù)標(biāo)本的輕重程度,適度選擇補(bǔ)益藥、溫?zé)崴幣c寒涼瀉火藥物比例,形成了補(bǔ)中(以補(bǔ)中益氣湯為核心組方)—升陽(yáng)(以風(fēng)生升藥物為主調(diào)節(jié)全身氣機(jī))—制火(溫?zé)崴?、苦寒藥為?的處方用藥思路。

3.2.3 多法協(xié)同,共降陰火 “治陰火十二方”是李東垣治療陰火所有處方思路的一個(gè)縮影,而“一方多法”是其處方用藥的特色之一,在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提出“今所立方中,有辛甘溫藥者,非獨(dú)用也;復(fù)有甘苦大寒之劑,亦非獨(dú)用也”[1]34,即強(qiáng)調(diào)了治療內(nèi)傷病應(yīng)“多法合用”的處方原則。通過(guò)表1、表2可以看出,甘溫補(bǔ)益類藥物頻次最多,劑量之和最大,在多種治法中占主導(dǎo)地位,具體方劑依據(jù)陰火外在表現(xiàn)不同而治法不一,如補(bǔ)中益氣湯[1]11有甘溫除熱法和升陽(yáng)散火法,安神丸[1]127甘溫補(bǔ)血與苦寒清熱法,固真丸[1]109有溫陽(yáng)補(bǔ)血、升陽(yáng)發(fā)散、與苦寒瀉火法等,每首方劑均著眼于陰火之標(biāo)實(shí),又重于固本扶正,與金元之前“熱者寒之”用藥原則指導(dǎo)下的一派寒涼藥物清火方劑(如大黃黃連瀉心湯、大承氣湯等)有顯著區(qū)別,體現(xiàn)了李東垣立足內(nèi)傷虛損的用藥特色和傳承法象藥物基礎(chǔ)上的勇于革新的精神。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究基于“陰火”這一關(guān)鍵詞,立足于李東垣原著,從“治陰火十二方”入手,總結(jié)出李東垣補(bǔ)中益氣、兼顧肝肺氣機(jī)升降,以熱制熱、扶元瀉火的治療陰火學(xué)術(shù)特點(diǎn)和法象用藥、組方精巧、多法協(xié)同的用藥特色,以期為從陰火角度入手診療復(fù)雜病機(jī)疾病提供參考。