王坤 趙敬國 王善良

臨床統(tǒng)計顯示[1-2],肺癌發(fā)病率和死亡率位居惡性腫瘤首位,NSCLC約占所有肺癌的85%左右,該腫瘤細胞生長分裂較慢,擴散轉(zhuǎn)移相對較晚,大部分患者在確診后具備手術(shù)治療條件。傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)的治療效果及淋巴結(jié)清除效果良好,但也存在不足,如手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)時間長,影響預(yù)后[3]。全胸腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方法,具有創(chuàng)傷小、出血量少、對心肺功能影響小以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,成為心胸外科疾病治療的首選治療方式[4]。研究顯示[5],完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)應(yīng)用在非小細胞肺癌的治療中臨床療效顯著,安全性較高。但目前針對全胸腔鏡肺葉切除術(shù)所帶來的具體效果尚缺乏文獻報道和數(shù)據(jù)支持?；诖?本研究探討全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對NSCLC患者的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇2020年6月至2022年12月我院收治的155例非小細胞肺癌患者開展回顧性研究,根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組(傳統(tǒng)肺葉切除術(shù),n=75)和觀察組(全胸腔鏡肺葉切除術(shù),n=80)。本研究符合《赫爾辛基宣言(2013)》原則[6],并通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[臨床研究倫審(2020)第(20200601)號]。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)[7]中有關(guān)NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)、細胞學(xué)、病理學(xué)檢查確診為NSCLC。(2)既往未實施手術(shù)和化療治療。(3)預(yù)計生存期>6個月。(4)無手術(shù)禁忌證。(5)患者與家屬知曉研究的目的、意義、內(nèi)容和保密性,并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、肝、腎以及血常規(guī)異常者。(2)患有精神疾病,無法正常溝通交流者。(3)經(jīng)頭顱MRI、胸部CT、腹部超聲以及全身骨發(fā)射型計算機斷層掃描儀等檢查確定未發(fā)生腫瘤細胞轉(zhuǎn)移,符合手術(shù)指征。(4)主支氣管受侵犯者。(5)處于妊娠期或哺乳期。(6)合并其他腫瘤疾病。(7)伴有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。(8)因各種不可控因素中途退出者。

二、方法

對照組接受傳統(tǒng)肺葉切除術(shù),患者取側(cè)臥位,并予以全身麻醉,后進行氣管插管行健側(cè)單肺通氣。在第5～6肋之間做開胸切口,切口長度約為15～20 cm,進入胸腔后保留前鋸肌,切開肋間肌,肋間撐開后緩慢游離肺靜脈、肺動脈、支氣管,切割閉合器分別處理,完成肺葉切除后實施系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃,使用蒸餾水沖洗胸腔,后放置胸腔引流管并關(guān)胸。

觀察組采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù),使用雙腔插管全身麻醉,單肺通氣,取健側(cè)90°臥位。胸腔鏡套管切口長約1 cm,位于腋中線第7或第8肋間,于肩胛下角線第8或第9肋間近腋后線處做約1.5 cm切口作為輔助操作孔,在第4肋間腋前線做一條長約4～5 cm的小切口作為操作孔,無需放置開胸器,手術(shù)全程無需開胸器撐開肋間。在全胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)并給予系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

三、觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者基線資料,包括性別、年齡、腫瘤分期、病理類型、腫瘤直徑、文化程度及居住地。

(2)比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo),統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量等指標(biāo)。

(3)比較兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),采集患者治療后空腹靜脈血6 mL,3000r/min離心處理,其中3 mL用于檢測應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),采用酶聯(lián)免疫吸附法測定ACTH、生長激素水平,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司;采用化學(xué)發(fā)光法檢測皮質(zhì)醇水平,采用人P物質(zhì)(SP)試劑盒檢測P物質(zhì)水平,試劑盒購自上海臻科生物科技有限公司,所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書實施。

(4)比較兩組炎癥因子水平,取上述分離的血清標(biāo)本3 mL,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-6、IL-12、IFN-γ水平。

(5)比較兩組呼吸功能,包括用力肺活量和呼吸峰值流速。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、比較兩組基線資料

兩組各項基線指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),詳(見表1)。

表1 比較兩組基線資料

二、比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量情況均優(yōu)于對照組(P<0.05),兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),詳(見表2)。

表2 比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

三、比較兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

觀察組ACTH、生長激素、P物質(zhì)、皮質(zhì)醇水平均低于對照組(P<0.05),詳(見表3)。

表3 比較兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

四、比較兩組炎癥因子水平

觀察組IL-6、IL-12、IFN-γ水平均低于對照組(P<0.05),詳(見表4)。

表4 比較兩組炎癥因子水平

五、比較兩組呼吸功能情況

觀察組術(shù)后的用力肺活量和呼氣峰值流速明顯高于對照組(P<0.001),詳(見表5)。

表5 比較兩組呼吸功能情況)

討 論

NSCLC是臨床較為常見的肺部惡性腫瘤,據(jù)研究顯示,已成為我國城市人口惡性腫瘤死亡原因的第1位[8]。NSCLC的早期臨床癥狀表現(xiàn)為胸部脹痛、痰血、低熱、咳嗽等,進入晚期則會出現(xiàn)疲乏、體重減輕、食欲以及呼吸困難、咯血等癥狀,對患者身體健康和生命安全造成嚴(yán)重的威脅。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)進步和人們健康意識的提高,肺癌檢出率提高,肺癌患者早期發(fā)現(xiàn)率升高[9]。手術(shù)切除術(shù)是治療NSCLC的重要手段,臨床療效顯著,但手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,會對后續(xù)的治療造成一定干擾[10-11]。伴隨醫(yī)療設(shè)備的更新和發(fā)展,全胸腔鏡術(shù)式受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注,并成為外科手術(shù)領(lǐng)域的一項重要技術(shù)革新[12]。

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)和傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)相比所具有的優(yōu)勢明顯,手術(shù)切口小,所需要的手術(shù)時間更短,后期恢復(fù)更快;無需開胸,減少了術(shù)后排痰不暢、胸痛等并發(fā)癥,呼吸道清潔度明顯提高;使用胸腔鏡進行手術(shù)能夠清楚的看到胸腔圖像,視野更加開闊,影像也更清晰,有利于組織辨別和手術(shù)操作[13-14]。本研究通過對比兩種不同手術(shù)方式的手術(shù)效果發(fā)現(xiàn),觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),與Nath Tuheen S.[15]等人的研究結(jié)果相似,提示全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)效果更優(yōu),對患者造成的創(chuàng)傷更小。應(yīng)激反應(yīng)是機體對外界強烈刺激反應(yīng)的一種適應(yīng)性反應(yīng),而手術(shù)會給患者帶來一定的損傷,加上手術(shù)麻醉及術(shù)后失血、微血管的改變等會造成間接損傷,使得機體更高水平的炎性介質(zhì)和細胞因子釋放,影響體內(nèi)的免疫、代謝和激素過程,最終導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。在應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時,機體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)也會相應(yīng)的發(fā)生改變,比如ACTH、生長激素、皮質(zhì)醇、P物質(zhì)等。ACTH是維持腎上腺正常形態(tài)和功能的重要激素,促進腎上腺皮質(zhì)的組織增生以及皮質(zhì)激素的生成和分泌,會影響患者的心率、心輸出量,改變腦血流;生長激素是由人體腦垂體前葉分泌的一種肽類激素,可以促進促炎細胞因子的分泌;皮質(zhì)醇則是由人體腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成的一種激素,在人體的糖代謝和應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮重要作用;P物質(zhì)參與多種生理病理過程,例如應(yīng)激適應(yīng)、情緒焦慮現(xiàn)象、免疫調(diào)節(jié)等,在評估應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[16-17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組ACTH、生長激素、皮質(zhì)醇、P物質(zhì)水平明顯低于對照組(P<0.05),提示全胸腔鏡肺葉切除術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)更小,有利于患者術(shù)后康復(fù)。

炎癥因子在近些年來被廣泛應(yīng)用在疾病診斷和治療的評估中,在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用,血清IL-6、IL-12、IFN-γ是反應(yīng)機體創(chuàng)傷、免疫狀態(tài)和炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)[18-20]。IL-6是與炎性相關(guān)較為典型的細胞因子,通過調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng),在宿主防御中發(fā)揮重要作用;IL-12主要由激活的炎性細胞產(chǎn)生,由活化的T細胞、NK(natural killer cell,NK)細胞、DC(dendritic cell,DC)細胞表達,可激活炎性細胞的產(chǎn)生,發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用;IFN-γ可誘導(dǎo)巨噬細胞的產(chǎn)生,促進一氧化氮的合成,并有良好的抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)控作用,可以促進NK細胞活性。本研究通過分析兩組炎癥因子水平發(fā)現(xiàn),觀察組IL-6、IL-12、IFN-γ水平均低于對照組(P<0.05),說明全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者炎癥反應(yīng)更輕微,免疫狀態(tài)更好,同時更好的控制術(shù)后感染發(fā)生率。另外,本研究對患者的呼吸功能進行了探究,觀察組術(shù)后的用力肺活量和呼氣峰值流速明顯高于對照組(P<0.05),因全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)視野清晰度高,操作管道相對來說較小,不用大量分離周圍組織,從而對肺功能的影響更小,有助于患者呼吸功能的改善,為患者術(shù)后康復(fù)提供保障。

綜上所述,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)用在非小細胞肺癌患者的治療中,可降低患者手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng),改善患者炎癥反應(yīng)和呼吸功能,促進術(shù)后康復(fù),具有較高的臨床應(yīng)用價值。