魯葆華 李琨 張嬋 張佩華 朱思宇 劉贊 張紅梅 李雪冰

肺癌嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康,在所有癌癥死因中,位居第一位[1]。新確診的肺癌患者中,65歲以上患者占了近三分之二[2]。程序性死亡受體1/程序性死亡配體1(programmed death 1/programmed death ligand1, PD-1/PD-L1)免疫檢查點(diǎn)抑制劑是當(dāng)前備受矚目的抗腫瘤免疫治療藥物,在驅(qū)動(dòng)基因陰性非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)中已有顯著療效[3-4]。但是對(duì)于表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的NSCLC患者,尤其是老年患者,在發(fā)生表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)繼發(fā)耐藥后是否可以應(yīng)用PD-1/PD-L1免疫治療還缺乏足夠的依據(jù)。

本研究回顧性分析了65歲及以上EGFR敏感突變晚期NSCLC患者應(yīng)用EGFR-TKI繼發(fā)耐藥后應(yīng)用PD-1抑制劑免疫治療的療效和耐受性,旨在為這部分特殊患者提供更佳的治療選擇。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2019年6月至2022年6月間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院并有完整病歷資料的37例老年晚期繼發(fā)耐藥EGFR驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的NSCLC患者,所有患者均接受了PD-1抑制劑免疫治療。本研究獲得了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(LW-2023-004號(hào))。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)組織病理學(xué)確診為NSCLC。(2)年齡大于等于65歲。(3)應(yīng)用組織細(xì)胞熒光定量脫氧核糖核酸多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢查診斷方法(ARMS熒光定量PCR)或者二代測(cè)序(next generation sequencing,NGS)方法對(duì)石蠟活檢組織基因檢測(cè)證實(shí)為EGFR外顯子19缺失(19Del)或者21外顯子L858R突變(21L858R)。(4)根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)(第8版)為Ⅳ期。(5)所有患者都應(yīng)用過(guò)EGFR-TKI藥物(包括一代或者三代藥物)并繼發(fā)耐藥,繼發(fā)耐藥定義為曾經(jīng)一線應(yīng)用單藥EGFR-TKI治療腫瘤有完全緩解或者部分緩解,并在繼續(xù)單獨(dú)應(yīng)用該EGFR-TKI藥物治療超過(guò)30天后評(píng)價(jià)為腫瘤進(jìn)展;應(yīng)用一代EGFR-TKI藥物治療后再活檢出現(xiàn)EGFR基因20外顯子T790M突變的患者,在應(yīng)用三代EGFR-TKI藥物治療并耐藥后可以篩選入組。(6)所有患者均接受過(guò)至少一個(gè)周期PD-1抑制劑免疫治療。(7)所有患者至少有一個(gè)可測(cè)量病灶并有規(guī)律隨訪記錄和影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn):在本次PD-1免疫治療開(kāi)始前任何時(shí)期曾應(yīng)用過(guò)免疫藥物治療,包括且不限于PD-L1抑制劑,細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4,CTLA-4)單抗,PD-1抑制劑等。

二、研究方法

回顧性收集患者臨床以及病理資料,包括年齡、性別、病理類(lèi)型、EGFR基因突變類(lèi)型和檢測(cè)方法、所有抗腫瘤治療方案、腫瘤組織PD-L1表達(dá)情況(檢測(cè)方法為VENTANA免疫組織化學(xué)方法應(yīng)用22C3抗體)、免疫治療中的所有不良反應(yīng)、免疫治療的療效評(píng)價(jià)、免疫治療的無(wú)疾病進(jìn)展生存期(progression free survival,PFS)等。并依據(jù)患者年齡分為小于70歲組(一般老年組)和大于等于70歲組(高齡組)。(1)評(píng)價(jià)療效:總結(jié)免疫治療的療效以及PFS,分析PFS與患者各項(xiàng)臨床病理特征以及年齡分組之間的關(guān)系。(2)不良反應(yīng):分析免疫治療的不良反應(yīng),評(píng)價(jià)不良反應(yīng)發(fā)生率與年齡分組之間的關(guān)系。

三、 療效評(píng)價(jià)

按實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria In Solid Tumours,RECIST)[5],判定為完全緩解(complete response, CR),部分緩解(partial response, PR),穩(wěn)定(stable disease,SD)和進(jìn)展(progressive disease,PD)。CR+PR為客觀緩解,CR+PR+SD為疾病控制。免疫治療的PFS定義為從第一次應(yīng)用免疫藥物治療到疾病進(jìn)展或任何原因引起死亡的時(shí)間。本研究末次隨訪日期為2022年6月30日。

四、不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

患者藥物治療后的所有不良事件采用美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部的常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Common Terminology Criteria for Adverse Events,CTCAE)5.0版。分為1～5級(jí)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。關(guān)于PFS與各臨床、病理特征、年齡分組之間關(guān)系的分析采用Kaplan-Meier曲線法和log-rank 檢驗(yàn)。年齡組之間不良反應(yīng)率的比較采用卡方檢驗(yàn)中的確切概率法(Fisher exact probability test)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料

共37例老年晚期繼發(fā)耐藥EGFR驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的NSCLC患者。年齡65～77歲,平均年齡(68.76±3.10)歲,中位年齡68歲。一般老年組24例,高齡組13例。檢測(cè)EGFR突變方法為ARMS熒光定量PCR 4例,NGS 33例。26例為僅應(yīng)用過(guò)一種EGFR-TKI藥物治療者(一線藥物包括一代和三代EGFR-TKI藥物),一線應(yīng)用一代EGFR-TKI耐藥后發(fā)生EGFR基因20外顯子T790M突變二線應(yīng)用三代EGFR-TKI并再次進(jìn)展者11例。具體(見(jiàn)表1)。

表1 37 例老年表皮生長(zhǎng)因子受體敏感突變非小細(xì)胞肺癌患者的臨床病理特征

二、腫瘤組織PD-L1表達(dá)情況

在腫瘤確診時(shí)僅有12例患者行腫瘤組織PD-L1表達(dá)檢測(cè),其中8例表達(dá)小于1%,2例表達(dá)1%～50%,2例表達(dá)大于50%。在免疫治療開(kāi)始前共有25例患者有再次病理活檢并行PD-L1表達(dá)檢測(cè),其中10例表達(dá)小于1%,7例表達(dá)1%～50%,8例表達(dá)大于50%。

三、PD-1抑制劑免疫治療情況

所有患者均為應(yīng)用國(guó)產(chǎn)PD-1抑制劑免疫治療,包括信迪利單抗(信達(dá)生物,100mg/10 mL)每次200mg,每3周一次;卡瑞利珠單抗(江蘇恒瑞,200mg/支)每次200mg,每3周一次;特瑞普利單抗(君實(shí)生物,240mg/6 mL)每次240mg,每3周一次。免疫聯(lián)合含鉑雙藥方案為聯(lián)合培美曲塞或白蛋白紫杉醇及卡鉑,免疫聯(lián)合單藥方案為聯(lián)合培美曲塞或白蛋白紫杉醇,四藥方案為聯(lián)合貝伐珠單抗和培美曲塞和卡鉑。所有37例患者都為第一次應(yīng)用免疫治療。一線免疫治療組定義為在免疫治療開(kāi)始前除EGFR-TKI外,未應(yīng)用過(guò)任何化療藥物或者其他抗腫瘤治療藥物,后線免疫治療組定義為在免疫治療開(kāi)始前除EGFR-TKI外,至少應(yīng)用過(guò)一次其他化療藥物全身治療并有疾病進(jìn)展。具體(見(jiàn)表2)。

四、免疫治療療效評(píng)價(jià)

37例患者中10例為PR,22例為SD,5例為PD。客觀緩解率(CR+PR)為27.0%,疾病控制率(CR+PR+SD)達(dá)到86.5%。5例療效評(píng)價(jià)為PD的患者中,其中2例方案為單藥免疫治療,2例為后線免疫治療組,還有1例為一線免疫治療聯(lián)合培美曲塞+卡鉑化療。

五、免疫治療的PFS

37例患者接受免疫治療1～30個(gè)周期,免疫治療的PFS波動(dòng)于0.9～25.7個(gè)月,中位PFS為5.3個(gè)月。應(yīng)用Kaplan-Meier法分析不同分組患者的PFS,并用log-rank 檢驗(yàn)。單因素生存分析發(fā)現(xiàn),免疫治療的PFS與患者的臨床病理特征、治療模式以及年齡分組等無(wú)關(guān)(見(jiàn)表3)。一線免疫組PFS為7.70(95%CI: 4.97～10.43)個(gè)月較后線免疫組的 PFS 1.60(95%CI:0.00～6.35)個(gè)月延長(zhǎng),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)(見(jiàn)圖1)。

表3 應(yīng)用免疫治療的無(wú)疾病進(jìn)展生存期與不同臨床病理特征的關(guān)系(n=37)

六、免疫治療的所有不良反應(yīng)

共記錄到1級(jí)以上的不良事件25例,其中3級(jí)6例,4級(jí)1例,5級(jí)0例(具體見(jiàn)表4)。1級(jí)和2級(jí)不良事件中最常見(jiàn)的是甲狀腺功能減低4例(10.8%),均在服用甲狀腺素片后恢復(fù)。3級(jí)、4級(jí)不良反應(yīng)中,包括3級(jí)中性粒細(xì)胞降低1例,4級(jí)中性粒細(xì)胞降低1例,3級(jí)嘔吐1例,此3例均為免疫聯(lián)合含鉑雙藥化療,考慮不良事件均為化療藥物相關(guān);另外4例3級(jí)、4級(jí)不良反應(yīng)考慮為免疫相關(guān)不良事件(10.8%),包括3級(jí)肺炎2例(5.4%),免疫性肺炎均在激素及抗生素治療后降為0～1級(jí)。

表4 應(yīng)用免疫治療后記錄到的不良事件及例數(shù)(n=37)[n(%)]

七、免疫治療的不良反應(yīng)與年齡分組的關(guān)系

3級(jí)及以上的不良反應(yīng)發(fā)生率在一般老年組為20.8%(5/24),在高齡組為15.4%(2/13)。應(yīng)用確切概率法分析3級(jí)及以上的不良反應(yīng)發(fā)生率在不同年齡組無(wú)差異(χ2=0.159,P=0.690)。

討 論

一、EGFR 基因突變NSCLC繼發(fā)耐藥后的治療

NSCLC是最常見(jiàn)的肺癌病理類(lèi)型,約占所有肺癌病例的80%～85%。驅(qū)動(dòng)基因突變?cè)诜蜗侔┹^常見(jiàn),在我國(guó),肺腺癌患者 EGFR 基因突變陽(yáng)性率約為 48.5%[6]。本研究中患者均為EGFR驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性,肺腺癌患者占比達(dá)到97.3%,僅包含1例鱗癌患者,與臨床實(shí)踐基本符合。最常見(jiàn)的EGFR基因突變是外顯子 19 中的缺失和外顯子21中L858R的突變。兩種突變均導(dǎo)致酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域激活,并且兩者都與小分子酪氨酸激酶抑制劑(如厄羅替尼、吉非替尼和?？颂婺?的靈敏度相關(guān)[7],因此,這些突變被稱(chēng)作EGFR 敏感突變。EGFR敏感突變的晚期 NSCLC 患者一線可以EGFR-TKI治療(吉非替尼、厄羅替尼或?？颂婺岬?[7-10]。一代EGFR-TKI 獲得性耐藥的患者中,最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制是EGFR 20號(hào)外顯子T790M 突變,發(fā)生在約 50%～60%的患者中[11]。這部分患者可以使用 T790M抑制劑奧希替尼、阿美替尼或者伏美替尼治療[12-13]。但是,在應(yīng)用各代EGFR-TKI藥物治療后,最終耐藥的發(fā)生幾乎不可避免[14]。目前,對(duì)于繼發(fā)耐藥后的治療首先推薦含鉑雙藥化療[12],效果很有限[15],臨床上這部分患者迫切需要更佳的治療選擇[16]。

二、免疫治療在EGFR 基因突變NSCLC

免疫治療已經(jīng)是晚期NSCLC極其重要的治療策略。PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑是通過(guò)阻斷 PD-1/PD-L1 信號(hào)通路達(dá)到對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷的目的。但是已有多項(xiàng)研究提示EGFR突變是NSCLC免疫治療的負(fù)性預(yù)測(cè)因素[17-18],原因目前還不清晰。雖然免疫治療的預(yù)測(cè)因素還沒(méi)有完全確定,但是抗PD-1/PD-L1治療的臨床獲益通常與高腫瘤突變負(fù)荷、高水平的治療前腫瘤浸潤(rùn)性T細(xì)胞以及治療前PD-L1在腫瘤細(xì)胞和腫瘤浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞上的高表達(dá)有關(guān)[19-20]。而這些恰恰是EGFR敏感突變腫瘤微環(huán)境所缺乏的[17]。由于腫瘤組織PD-L1的表達(dá)隨著治療可能會(huì)發(fā)生變化,對(duì)于EGFR-TKI繼發(fā)耐藥的NSCLC患者,PD-L1的表達(dá)的增加常伴隨著其他耐藥機(jī)制發(fā)生[21],這為耐藥患者應(yīng)用PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療提供了理論上的可能。本研究中動(dòng)態(tài)觀察到了7例患者在EGFR-TKI治療前后PD-L1表達(dá)的動(dòng)態(tài)情況,其中5例沒(méi)有變化,1例表達(dá)由0升高到90%,1例表達(dá)由70%下降到15%。提示隨著EGFR-TKI藥物治療,PD-L1的表達(dá)變化比較復(fù)雜,考慮既可能與腫瘤的異質(zhì)性相關(guān),也可能與再次活檢時(shí)機(jī)的選擇有關(guān)。在本研究中,觀察到的病例有5例(71.4%)在EGFR耐藥后,PD-L1的表達(dá)并沒(méi)有發(fā)生改變,也有一定的參考價(jià)值。隨著耐藥后再次活檢的廣泛實(shí)施以及PD-L1檢測(cè)的普及,希望會(huì)有更多的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

目前已有臨床試驗(yàn)證實(shí)了EGFR-TKI耐藥后非鱗非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用Atezolizumab(抗 PD-L1單抗)和信迪利單抗(PD-1抑制劑)聯(lián)合化療和抗血管治療的效果[22-23]。這些都提示了免疫聯(lián)合治療在EGFR敏感突變獲得性耐藥后免疫治療的潛在作用。

三、免疫治療在老年患者

老年人群由于其特殊性,常常被排除在各項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)之外,因此,對(duì)于65歲以上的老年患者,免疫治療的應(yīng)用常缺乏足夠依據(jù)。信迪利單抗試驗(yàn)入組的444例患者中位年齡為57歲[23],而特瑞普利單抗試驗(yàn)入組的40例患者則為58歲[24],這都提示,這些試驗(yàn)中至少一多半以上的入組患者均在65歲以下,因此,由這些臨床試驗(yàn)得到的結(jié)論是否可以適應(yīng)于老年患者是存疑的。而已有回顧性研究證實(shí),對(duì)于65歲以上人群,免疫治療同樣具有良好的療效和耐受性[25]。這正是本研究所關(guān)注的焦點(diǎn)。

本研究回顧性分析了37例65歲及以上EGFR敏感突變患者繼發(fā)耐藥后應(yīng)用PD-1抑制劑免疫治療的效果,提示疾病控制率達(dá)到86.5%,與既往前瞻性研究基本類(lèi)似[24],其中一線免疫組患者中位PFS達(dá)7.7個(gè)月,與信迪利單抗聯(lián)合化療及抗血管治療的PFS數(shù)據(jù)接近[23]。這提示,在65歲以上這部分特殊患者,免疫治療也具有同樣的效果。

四、免疫治療的模式和時(shí)機(jī)

對(duì)于發(fā)生EGFR-TKI繼發(fā)耐藥的患者,已有研究提示二線單藥免疫對(duì)比化療并未顯示出OS優(yōu)勢(shì)[26-28],另一項(xiàng)回顧性研究也提示免疫聯(lián)合化療或者抗血管藥物都比單獨(dú)免疫治療有更好的PFS以及OS[29],而對(duì)于多線治療后PD-L1表達(dá)大于25%的患者,Durvalumab則有更好的客觀緩解率[30]。在本研究中,免疫聯(lián)合治療對(duì)比單藥免疫治療,PFS延長(zhǎng)了5.3個(gè)月,雖然不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是考慮到單藥免疫組僅有3例,樣本量較少,而且結(jié)合這3例患者中2例療效評(píng)價(jià)均為PD,疾病并未得到控制,因此可能聯(lián)合治療才是更能使患者獲益的治療方案。

通常認(rèn)為PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療聯(lián)合含鉑的雙藥化療方案中,含鉑化療不僅限于細(xì)胞毒性作用,還發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。通過(guò)誘導(dǎo)免疫源性細(xì)胞死亡、增強(qiáng)T細(xì)胞活化等機(jī)制來(lái)提高免疫細(xì)胞殺傷腫瘤的作用,從而達(dá)到提高免疫治療效果的作用[31]。在本研究中,由于為65歲以上老年患者,考慮到耐受性,有8例患者化療用藥為不含鉑的單藥方案。進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)免疫聯(lián)合單藥化療方案對(duì)比免疫聯(lián)合含鉑雙藥方案,中位PFS分別為6.4 個(gè)月和7.7個(gè)月,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示對(duì)于老年患者,免疫聯(lián)合單藥化療也是可以接受的選擇。

五、免疫治療的不良反應(yīng)

老年患者由于器官功能的衰退以及常常合并基礎(chǔ)疾病,通常認(rèn)為會(huì)有更高的不良反應(yīng)發(fā)生率[32-33]。在本研究中,3級(jí)以上的免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率10.8%,文獻(xiàn)報(bào)道在非小細(xì)胞肺癌的患者,應(yīng)用PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療發(fā)生3級(jí)以上的不良事件發(fā)生率在7%～13%[34],與本研究基本符合。3級(jí)以上的免疫相關(guān)肺炎發(fā)生率也只有5.4%。提示了對(duì)于這部分老年耐藥患者,免疫治療耐受性較好。在本研究中,所有患者均為第一次應(yīng)用免疫藥物治療,進(jìn)一步的分析顯示,一線免疫組的PFS比后線免疫組延長(zhǎng)了6.1個(gè)月,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這提示在EGFR敏感突變患者發(fā)生繼發(fā)耐藥,并且已沒(méi)有相應(yīng)的靶向治療可以選擇時(shí),盡早選擇免疫治療應(yīng)該是一種最佳選擇。如果選擇單純化療將會(huì)影響到后線應(yīng)用PD-1抑制劑免疫治療的效果。

六、PD-1抑制劑的選擇

本回顧性研究中患者共應(yīng)用了三種PD-1抑制劑:信迪利單抗,卡瑞利珠單抗和特瑞普利單抗,已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)了其可以聯(lián)合化療一線用于治療驅(qū)動(dòng)基因陰性的非小細(xì)胞肺癌[35-36]。而且已有前瞻性試驗(yàn)驗(yàn)證了信迪利單抗和特瑞普利單抗聯(lián)合化療可以用于EGFR繼發(fā)耐藥晚期NSCLC[23-24]。在本研究中,這三種藥物作為聯(lián)合方案用于治療EGFR繼發(fā)耐藥的非小細(xì)胞肺癌,都表現(xiàn)出了良好的治療效果,療效無(wú)差異,并有可以接受的毒副反應(yīng),顯示了這三種國(guó)產(chǎn)PD-1抑制劑作為EGFR敏感突變老年患者繼發(fā)耐藥后的聯(lián)合治療選擇的價(jià)值。

綜上所述,EGFR敏感突變老年非小細(xì)胞肺癌患者繼發(fā)耐藥后,早期應(yīng)用PD-1抑制劑免疫聯(lián)合治療是一種有效且低毒性的治療選擇。