韋漢芬 雷麗梅 孫小霞 張葦 趙霞 劉曉霞 劉曉莉 呂夢(mèng)玉

2019年我國(guó)65歲及以上人口達(dá)1.76億,是全國(guó)總?cè)丝诘?2.6%,在全球排行第十位[1-2]。隨著人口結(jié)構(gòu)變化,肺結(jié)核患者老齡化趨勢(shì)明顯,活動(dòng)性肺結(jié)核患者中60歲及以上老年人約占48.8%[3]。根據(jù)2007-2018年間我國(guó)死因監(jiān)測(cè)顯示,每年因結(jié)核病死亡的老年人占結(jié)核病死亡總?cè)藬?shù)的50%以上[4]。老年結(jié)核病患者具有免疫功能低下、臟器功能減退等特征[5-6],更加容易出現(xiàn)衰弱癥狀。衰弱是指老年人多系統(tǒng)功能累積衰退的老年綜合征,容易增加老年人跌倒、骨折甚至死亡等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)老年衰弱的研究較少涉及老年肺結(jié)核患者。為了解老年肺結(jié)核患者發(fā)生衰弱的現(xiàn)狀和影響因素,為臨床提供參考和依據(jù),本文對(duì)我院2020年9月—2021年2月收治住院的200例老年肺結(jié)核患者進(jìn)行調(diào)查研究。

資料與方法

一、對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 于2020年9月-2021年2月,采用便利抽樣法在成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心選取符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的200例老年住院肺結(jié)核患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床醫(yī)生診斷為肺結(jié)核的患者,年齡≥60歲,診斷符合《肺結(jié)核診斷》(WS 288—2017)[8]。②意識(shí)清醒,能明確表達(dá)自身情況。③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重精神疾患。②發(fā)生嚴(yán)重病情變化無(wú)法配合完成問(wèn)卷評(píng)估。③存在視力、聽(tīng)力障礙。本研究已通過(guò)成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心倫理審批(PJ-K2020-40-01)。

2 調(diào)查工具

1)一般資料:包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、文化程度、退休前職業(yè)、個(gè)人月收入、患病時(shí)間、飲酒史、吸煙史、合并慢性疾病(糖尿病、高血壓、肝炎、心功能不全、腎功能不全、貧血、HIV/AIDS等)、治療類(lèi)型等。

2)衰弱表型量表(frailty phenotype,FP):2001年由Fried等[9]在“衰弱循環(huán)理論”上提出,廣泛用于臨床與養(yǎng)老機(jī)構(gòu),被認(rèn)定是最經(jīng)典的衰弱評(píng)估工具。國(guó)內(nèi)學(xué)者將其漢化并應(yīng)用[10-11],證明其良好的科學(xué)性。量表包括5個(gè)身體狀況指標(biāo):(1)體質(zhì)量下降:近1年內(nèi),在沒(méi)有節(jié)食、鍛煉或手術(shù)干預(yù)等情況下,體重下降>5%。(2)步速下降:測(cè)定2次6m行走時(shí)間計(jì)算其步速,取平均值,步速≤0.8m/s。(3)握力下降:慣用手握力值測(cè)3次,取平均值(男性:BMI≤24 kg/m2:握力≤27kg;24 kg/m228 kg/m2:握力≤32kg。女性:BMI≤23 kg/m2:握力≤17kg;23 kg/m229 kg/m2:握力≤21kg)。(4)自述疲乏:您過(guò)去1周內(nèi),以下現(xiàn)象發(fā)生幾次?①我感覺(jué)做每一件事都需要經(jīng)過(guò)努力。②我覺(jué)得無(wú)法前行。(0分:<1天;1分:1～2天;2分:3～4天;3分:>4天)任一問(wèn)題得分為2～3分即為疲乏。(5)軀體活動(dòng)量低:過(guò)去1周內(nèi)重體力活動(dòng)、中等強(qiáng)度體力活動(dòng)和步行的活動(dòng)總量,男性<383kcal/周、女性<270kcal/周為減少,滿足一項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1分,總分5分,≥3分提示衰弱,總分越高,表明衰弱越嚴(yán)重。衰弱評(píng)估通常在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。

3)畫(huà)鐘實(shí)驗(yàn)(clock drawing task,CDT):CDT是臨床上最常用的認(rèn)知篩查工具之一,簡(jiǎn)易快速、操作簡(jiǎn)單,可以反映多項(xiàng)認(rèn)知功能,被廣泛用于老年人的認(rèn)知能力評(píng)估[12]。方法為讓老年人在白紙上畫(huà)1個(gè)鐘表的表盤(pán),把數(shù)字寫(xiě)在正確的位置上,并正確標(biāo)出11:10的位置,圓圈、數(shù)字、指針中正確1項(xiàng)得1分,均正確則為滿分4分,3～4分表明認(rèn)知水平正常,0～2分則表明認(rèn)知水平下降[13]。

4)Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS):共14個(gè)條目,用于評(píng)估老年人平衡與跌倒風(fēng)險(xiǎn)。條目根據(jù)平衡能力從易到難計(jì)0～4分,總分56分,評(píng)分越高,表明平衡能力越強(qiáng)。BBS的Cronbach’s α系數(shù)是0.92～0.98,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)是0.95～0.98,具有良好的信效度[14]。

二、調(diào)查方法

調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員,熟悉測(cè)量工具,明確填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。由培訓(xùn)合格的調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象采用一對(duì)一、面對(duì)面的方式進(jìn)行詢(xún)問(wèn)式調(diào)查,調(diào)查員使用統(tǒng)一的方法和設(shè)備幫助患者填寫(xiě)和測(cè)量,不得采用誘導(dǎo)式語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

200位患者年齡在60～89歲,平均(68.68±6.70)歲;男性148例(74.0%),女性52例(26.0%);小學(xué)及以下學(xué)歷123例(61.5%),初中48例(24.0%),高中/中專(zhuān)20例(10.0%),大專(zhuān)及以上9例(4.5%);已婚160例(80.0%),離異/喪偶38例(19.0%),未婚2例(1.0%);初治127例(63.5%),復(fù)治73例(36.5%);患肺結(jié)核病時(shí)間不到一年150例(75.0%),患病1～<3年25例(12.5%),患病時(shí)間≥3年25例(12.5%)。

二、老年肺結(jié)核患者衰弱狀況

老年肺結(jié)核患者衰弱得分為(2.80±1.43)分,衰弱(PF≥3分)發(fā)生率為51.5%(103/200),非衰弱者占48.5%(97/200)(見(jiàn)表1)。

表1 老年住院肺結(jié)核患者衰弱發(fā)生情況[n(%)]

三、老年住院肺結(jié)核患者衰弱單因素分析

兩組在性別、婚姻狀況、居住地、退休前職業(yè)、月收入、吸煙情況、飲酒情況、合并慢性病情況、治療類(lèi)型、耐藥情況、患病時(shí)間方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在年齡、文化程度、體育鍛煉、認(rèn)知能力、平衡功能、BMI方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 老年住院肺結(jié)核患者衰弱發(fā)生的單因素分析

四、老年住院肺結(jié)核患者衰弱影響因素的Logistic回歸分析

基于單因素分析結(jié)果進(jìn)行Logistic回歸分析,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(年齡以原值帶入),以是否發(fā)生衰弱為因變量,行Logistic逐步回歸的自變量篩選分析(Wald檢驗(yàn)),納入變量的顯著性水準(zhǔn)為0.05,剔除變量的顯著性水準(zhǔn)為0.10。Logistic回歸分析的因變量賦值:衰弱為1,不衰弱為0。Logistic回歸分析結(jié)果表明,高BMI、平衡功能強(qiáng)是老年住院肺結(jié)核患者衰弱的保護(hù)因素(P<0.05),體育鍛煉頻率低是老年住院肺結(jié)核患者衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 住院老年結(jié)核病患者衰弱的多因素Logistic回歸分析

討 論

一、老年住院肺結(jié)核患者衰弱發(fā)生率

衰弱作為評(píng)價(jià)老年人生理系統(tǒng)功能的重要指標(biāo),也是人口老齡化面臨最大的挑戰(zhàn)之一。國(guó)內(nèi)報(bào)道老年住院患者衰弱發(fā)生率為18%～35%[15-18],國(guó)外報(bào)道為16%～94%[19]。由于研究工具和研究對(duì)象的差異,研究報(bào)道衰弱患病率不一。采用FP量表,孟君等[20]調(diào)查了老年2型糖尿病住院患者衰弱現(xiàn)狀,孟煥[21]調(diào)查了老年冠心病患者衰弱現(xiàn)狀,其衰弱發(fā)生率分別為48.31%和31.85%,均低于本研究中老年住院的肺結(jié)核患者衰弱發(fā)生率(51.5%)。可見(jiàn),老年住院肺結(jié)核患者衰弱發(fā)生率高于既往報(bào)告的老年住院患者、老年糖尿病患者及老年冠心病患者衰弱發(fā)生率,老年住院肺結(jié)核患者衰弱問(wèn)題不容樂(lè)觀,亟需關(guān)注。

本研究的5個(gè)衰弱指標(biāo)中,自述疲乏(190例,95.0%)、軀體活動(dòng)量低(112例,56.0%)、步行速度慢(89例,44.5%)是老年住院肺結(jié)核患者發(fā)生最多的3個(gè)衰弱問(wèn)題,與以往研究[11, 22]結(jié)果不一致。其原因可能是:疲乏是肺結(jié)核臨床癥狀之一,發(fā)生率可達(dá)12.93%[23],由于臨床癥狀出現(xiàn)及住院安全考慮,患者主動(dòng)或被動(dòng)減少活動(dòng)量,軀體活動(dòng)量降低;加之隨著年齡的增加,機(jī)體各系統(tǒng)器官功能逐漸衰退,肌力減弱,易出現(xiàn)步行速度減慢。提示醫(yī)務(wù)人員可針對(duì)衰弱指標(biāo)給予相應(yīng)的干預(yù)措施,增加活動(dòng)量。

二、老年住院肺結(jié)核患者衰弱影響因素

1 BMI BMI是老年住院肺結(jié)核患者衰弱的影響因素之一,BMI較高的老年住院肺結(jié)核患者,衰弱率較低,與楊帆[15]和陳影等[24]研究結(jié)果一致。原因可能是肺結(jié)核為慢性消耗性疾病,消瘦是其典型特征,加之老年人的消化吸收功能降低導(dǎo)致BMI水平低,肌力和體質(zhì)量下降等,從而導(dǎo)致衰弱加快發(fā)生。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估老年住院肺結(jié)核患者BMI及營(yíng)養(yǎng)狀況,及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),預(yù)防或延緩衰弱[25]。

2 平衡功能 回歸分析結(jié)果顯示,平衡功能是影響老年住院肺結(jié)核患者衰弱的重要因素,平衡能力差的患者衰弱率也更高,與Davis等[26]的研究結(jié)果相似。目前衰弱的發(fā)病機(jī)制尚不明確,Maggio等[27]學(xué)者認(rèn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸可能參與衰弱的病理過(guò)程。而王億等[28]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),促腎上腺皮質(zhì)激素釋放通過(guò)對(duì)小腦間位核谷氨酸能投射神經(jīng)元的選擇性興奮作用,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)與平衡能力,并改善共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙,即中樞下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)通過(guò)對(duì)小腦和前庭核團(tuán)神經(jīng)元的直接作用參與機(jī)體的軀體運(yùn)動(dòng)調(diào)控。平衡功能作為衰弱的重要影響因素之一,對(duì)于老年肺結(jié)核患者,應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)觀察其平衡功能,加強(qiáng)平衡能力訓(xùn)練,以應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的衰弱。

3 體育鍛煉 本研究顯示,運(yùn)動(dòng)鍛煉頻率低是影響老年肺結(jié)核患者衰弱的重要危險(xiǎn)因素。既往研究顯示,運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善老年患者機(jī)體功能和衰弱癥狀,顯著降低跌倒發(fā)生率[29]。于彤等[30]采取坐式八段錦干預(yù)高齡衰弱老年患者,張爽等[31]采取綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)老年糖尿病衰弱患者,結(jié)果均顯示運(yùn)動(dòng)可以改善老年人衰弱狀態(tài),提高軀體功能,緩解疲乏程度。在基礎(chǔ)病情允許情況下應(yīng)鼓勵(lì)老年人多運(yùn)動(dòng)。

三、不足和展望

本研究存在一定的不足,如樣本量少、調(diào)查單位單一、缺少部分客觀指標(biāo)等,未來(lái)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,開(kāi)展多中心合作、隊(duì)列研究等方式,進(jìn)一步探討老年住院肺結(jié)核患者衰弱發(fā)生影響因素及變化趨勢(shì)。

綜上所述,老年住院肺結(jié)核患者衰弱發(fā)生率高,高BMI、平衡功能強(qiáng)是老年住院肺結(jié)核患者衰弱的保護(hù)因素,體育鍛煉頻率低是老年住院肺結(jié)核患者衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低BMI、平衡功能差的患者的衰弱狀況監(jiān)測(cè)和干預(yù),加強(qiáng)老年肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù),補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),鼓勵(lì)老年住院肺結(jié)核患者選擇結(jié)合平衡功能訓(xùn)練、適合自身身體狀況且易于接受的鍛煉方式,并形成長(zhǎng)期有效的鍛煉習(xí)慣,從而預(yù)防和改善衰弱。