杜 麗,王 欣,朱曉雪

山東大學齊魯醫(yī)院,山東250000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種進行性呼吸系統(tǒng)疾病,其特征是氣道不可逆性限制、呼吸困難、咳嗽氣促及運動耐受性下降,且病情復發(fā)遷延難愈,嚴重影響病人日常生活[1]。目前,COPD缺乏可行的治愈方案,呼吸功能鍛煉對COPD病人來說十分重要,它可以有效地改善病人的肺功能,減少呼吸困難的發(fā)生,降低病情進展的風險[2]。同時,這也可以減輕病人及其家庭的經(jīng)濟和醫(yī)療負擔。病人的鍛煉依從性對呼吸功能鍛煉的效果有一定的影響,而當前COPD病人呼吸功能鍛煉是聽從醫(yī)護人員的指導開展訓練,病人缺乏自主意識,導致病人依從性較低,從而影響鍛煉效果[3]?；谧晕覜Q定理論(SDT)的呼吸功能鍛煉方案,以病人需求為核心,病人可參與到肺康復干預(yù)方案內(nèi)容制定中,從而制定出更符合病人能力需求和歸屬需求的干預(yù)護理方案,提高病人疾病自我管理意識及參與疾病管理的積極性[4-5]。本研究為了能更好地提高COPD病人呼吸功能鍛煉依從性,于2021年6月—2022年6月對病人實施基于自我決定理論的呼吸功能康復方案,并獲得理想的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2021年6月—2022年6月選取本院呼吸內(nèi)科收治的COPD病人104例為研究對象。納入標準:1)病人符合《中國老年慢性阻塞性肺病臨床診治實踐指南》[6]中對COPD診斷標準;2)病人病情穩(wěn)定;3)病人意識清晰,溝通能力良好;4)病人具備參與呼吸功能鍛煉指征;5)病人對研究方案知情同意,愿意積極配合。排除標準:1)合并精神病史或老年癡呆癥;2)合并運動功能障礙;3)合并影響肺功能的疾病;4)合并惡性腫瘤;5)中途因病情加重退出研究者。應(yīng)用隨機數(shù)字表將病人分為對照組(n=52)及觀察組(n=52)。對照組,男32例,女20例;年齡55～78(58.92±2.45)歲;病程3～10(5.98±1.45)年;疾病分級:Ⅱ級28例,Ⅲ級24例;受教育程度:初中及以下20例,高中及中專18例,?？萍耙陨?4例。觀察組,男30例,女22例;年齡55～75(59.22±3.26)歲;病程3～11(6.02±1.56)年;疾病分級:Ⅱ級26例,Ⅲ級26例;受教育程度:初中及以下18例,高中及中專18例,?？萍耙陨?6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)的肺康復呼吸訓練。

1.2.1.1 有氧訓練

進行為期12周的有氧訓練,每周進行3～5次,每次20～60 min,可以選擇游泳、步行、慢跑或太極拳等運動方式。運動強度根據(jù)自身感覺疲勞程度進行評估,目標是達到12～14級的自感疲勞分級。

1.2.1.2 呼吸操

呼吸操的訓練計劃共持續(xù)12周,每周進行5～7次,每次持續(xù)30 min。在進行訓練時,運動強度應(yīng)保持在個人感覺的疲勞程度的12～14級。呼吸操包括8個動作。每個動作需要重復3遍,每天共計30 min,可以選擇將時間分配在上午和下午各15 min,每個動作具體方法如下:1)肩部放松。輕輕晃動雙臂,使肩膀松弛,并用雙手揉捏肩部肌肉。2)腹式呼吸。坐下或躺下,將手放在腹部,深吸氣時使腹部鼓起,深吐氣時縮緊腹部。重復數(shù)次以放松身心。3)屈膝半蹲。站立時將膝蓋彎曲至90°,保持數(shù)秒鐘,然后慢慢站起。這有助于緩解膝蓋和髖部周圍的緊張感。4)擴胸舒展。雙手抬至背后,十指相扣,然后向后伸展胸部,保持數(shù)秒鐘。這有助于緩解胸部和肩部的緊張感。5)軀干伸展。站立時,將手臂伸至頭頂,然后向一側(cè)彎曲身體,保持數(shù)秒鐘,再回到中立姿勢。然后重復另一側(cè)。這有助于舒緩腰部和背部的緊張感。6)旋體運動。坐下時轉(zhuǎn)動上半身,嘗試觸碰地面上不同的位置,以舒緩腰部和背部的緊張感。7)牽拉運動。伸展手臂并拉至胸前,用另一只手在肘部或手腕處輕輕牽拉,保持數(shù)秒鐘,然后換另一只手。這有助于緩解手臂和肩部的緊張感。8)全身運動。進行適度的有氧運動,例如快走、跑步或游泳,有助于放松全身肌肉并釋放緊張感。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上實施自我決定理論肺康復方案。方案設(shè)計以自我決定理論為指導,并滿足病人自主性、能力和歸屬感需求,該計劃將根據(jù)這3種心理需求制定實施方案。1)自主需求:在第1周的干預(yù)中,與病人交流,了解病人對肺康復的了解和看法,例如詢問病人是否聽說過肺康復或者之前是否參與過相關(guān)運動鍛煉。為病人提供一本詳細的肺康復手冊,幫助病人深入了解肺康復的內(nèi)容和方法。向病人解釋參與肺康復的好處,例如可以減少做家務(wù)時的休息次數(shù),改善身體狀況等等。為病人提供不同的選擇,根據(jù)病人的情況和喜好,若不能持續(xù)進行鍛煉,可以選擇間歇性鍛煉;若病人平常喜歡散步,可以選擇步行作為有氧訓練方式。根據(jù)病人的身體狀況,為病人提供合適的運動強度和時間的建議,確保病人能夠安全有效地進行肺康復。在第2周,再次與病人交流,了解病人對肺康復的看法并詳細說明康復方式的益處,以鼓勵病人堅持進行康復鍛煉。同時,詢問病人在進行肺康復期間的感受,例如:“最近您走路時是否感覺呼吸不那么困難了?”此外,每周詢問病人是否需要更改康復計劃。如果病人需要做出調(diào)整,責任護士根據(jù)病人的選擇來修訂計劃。對于依從性較低的病人,單獨與其進行討論,了解病人無法完成康復計劃的原因,并表達理解和支持。并與病人分享其他病人的康復經(jīng)歷,共同制定解決方案。2)能力需求:在運動訓練開始前,責任護士將教導病人如何進行康復訓練,并將呼吸操的視頻發(fā)給病人,以供觀看和練習。同時教給病人一些日常生活中節(jié)省能量的方法,并要求病人記錄康復鍛煉隨訪記錄表。與病人共同制定本周的康復目標,并建立信任和友好的聯(lián)系,及時解決病人在康復過程中遇到的問題。每周詢問病人的康復訓練情況,并與病人共同制定應(yīng)對方案,以解決訓練中的問題。同時向病人提供關(guān)于康復訓練的反饋,例如病人的計劃完成情況和康復效果,以增強病人的自信心。3)歸屬需求:病人家屬可以通過學習呼吸操以及其他康復訓練方法來陪伴病人進行康復訓練。他們可以與病人建立良好的伙伴關(guān)系,滿足病人與他人建立關(guān)系的需求。研究者可以通過家訪、微信和電話等方式指導病人,告知病人在進行訓練時可以讓家人和朋友陪伴,或者在訓練過程中聽音樂。此外,與病人分享其他病人的康復信息也可以讓病人獲得認同感。4)實施以自我決定理論為基礎(chǔ)的肺康復計劃:在康復開始前的4周內(nèi),每周進行1次家庭訪問,與病人進行面對面的交流,傾聽他們的想法,并與他們建立良好的關(guān)系。除此之外,研究人員還通過微信或電話與病人進行聯(lián)系,以提供隨時解答問題的支持。每周隨訪是為了關(guān)注病人的動態(tài)情況,了解他們的態(tài)度和想法,并為他們提供必要的幫助,基于自我決定理論肺康復方案的具體實施內(nèi)容見表1。

表1 基于自我決定理論的肺康復方案

1.3 觀察指標及評價工具

1.3.1 呼吸功能鍛煉依從性

使用自行設(shè)計的問卷進行調(diào)查,包括呼吸功能鍛煉內(nèi)容、鍛煉頻次以及鍛煉強度等方面。問卷共有10個條目,每個條目采用Likert 4評分法?？偡譃?0～40分,分值越高表示病人的呼吸功能鍛煉依從性越理想。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.852,效度系數(shù)為0.891,提示量表信效度理想。

1.3.2 自我效能

應(yīng)用慢性病自我效能量表(CDM-SES)[7]進行評價,量表包括疾病共性管理(2個條目)和癥狀管理(4個條目)2個維度,共6個條目,每個條目1～10分,所有條目相加獲得總評分(6～60分),分值越高說明自我效能水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.823～0.878,效度系數(shù)為0.845～0.892,提示量表信效度理想。

1.2.3 肺功能

采用MOSTGRAPH-01肺功能儀測量病人第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FCV、最大呼氣峰流速(PEF)。

1.2.4 生活質(zhì)量

應(yīng)用圣喬治醫(yī)院呼吸調(diào)查問卷(SGRQ)[8]進行評價,問卷包括臨床癥狀、日?；顒蛹凹膊ι钣绊?方面,每方面賦值0～100分,總評分為相關(guān)維度平均分,評分越高說明疾病對病人生活影響越大,病人生活質(zhì)量水平越低。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.836,效度系數(shù)為0.879,提示量表信效度理想。

1.4 資料收集

由2名責任護士在病人干預(yù)前、干預(yù)3個月后以問卷調(diào)查的形式收集兩組臨床數(shù)據(jù),功能鍛煉依從性、自我效能及生活質(zhì)量以問卷調(diào)查的形式收集,調(diào)查前向病人講解相關(guān)問卷或量表填寫方法及注意事項,在病人獲悉后向其發(fā)放問卷及量表,共發(fā)出問卷或量表104份,有效回收104份,有效回收率100%。肺功能由主治醫(yī)生負責測量并記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸功能鍛煉依從性評分比較(見表2)

表2 兩組呼吸功能鍛煉依從性評分比較 單位:分

2.2 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較 單位:分

2.3 兩組干預(yù)前后肺功能比較(見表4)

表4 兩組干預(yù)前后肺功能比較

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(見表5)

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位:分

3 討論

3.1 基于自我決定理論的呼吸功能康復方案可提高病人呼吸功能鍛煉依從性

呼吸功能鍛煉依從水平與病人呼吸功能鍛煉效果息息相關(guān),提高病人呼吸功能鍛煉依從性能有效改善COPD病人呼吸功能[9]。從表2可以看出,觀察組與對照組相比,COPD病人呼吸功能鍛煉依從性評分提升,表明基于自我決定理論的呼吸功能康復方案可提高病人呼吸功能鍛煉依從性,研究結(jié)果與郭歡歡等[10]對呼吸系統(tǒng)疾病病人實施基于自我決定理論的呼吸功能鍛煉獲得的效果一致。研究指出,影響COPD病人呼吸功能鍛煉依從性的原因與病人不了解呼吸功能鍛煉重要性導致病人康復動機不足有關(guān)[11]?；谧晕覜Q定理論的呼吸功能康復方案能讓病人更好地了解呼吸功能鍛煉的益處,讓病人能認同呼吸功能鍛煉,并制定自主康復目標,從而增強病人解決問題信心,使家屬能參與到呼吸功能鍛煉中,從而強化病人康復動機,讓病人能更好地接受呼吸功能鍛煉,提高病人參與呼吸功能鍛煉依從性[12-14]。

3.2 基于自我決定理論的呼吸功能康復方案可提高病人自我效能

自我效能是指病人參與疾病管理的信念,COPD病人自我效能水平可影響病人應(yīng)對疾病信心,進而影響病人參與疾病管理的積極性[15]。從表3中可以看出,觀察組實施基于自我決定理論的呼吸功能康復方案后,其自我效能水平較對照組提升,說明基于自我決定理論的呼吸功能康復方案可提高病人自我效能。研究認為,當病人行為動機內(nèi)化后才能更好地做出自主選擇,增強病人堅持健康行為的信心,讓病人能更好地參與到疾病管理中,從而提高病人自我效能[16]。而能力、自主和歸屬是自我決定理論中重要內(nèi)容,而這三方面能很好地滿足病人康復動機內(nèi)化,從而增強病人參與呼吸功能鍛煉的信心,提高病人功能鍛煉自我效能[17]。

3.3 基于自我決定理論的呼吸功能康復方案可改善病人呼吸功能,提升生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組FEV1、FVC、FEV1/FCV、PEF較對照組提升,且觀察組干預(yù)后SGRQ評分下降,說明基于自我決定理論的呼吸功能康復方案可改善病人呼吸功能,有助于病人病情控制,從而改善病人臨床癥狀,提升病人生活質(zhì)量。分析可能由于基于自我決定理論的呼吸功能康復方案能提升COPD病人康復意識及參與呼吸功能鍛煉依從性,增強病人康復信心,讓病人積極參與到疾病康復管理中,改善病人呼吸功能,從而提升病人生活質(zhì)量[18]。

4 小結(jié)

基于自我決定理論的呼吸功能康復方案能有效提高COPD病人自我效能及呼吸功能鍛煉依從性,從而改善病人呼吸功能及生活質(zhì)量。然而本研究干預(yù)時間較短,關(guān)于基于自我決定理論的呼吸功能康復方案是否能預(yù)防病人遠期復發(fā)在日后還需要進一步探討。