王君妍,徐 靜

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院,江蘇214000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性疾病,以不完全可逆和呈進(jìn)行性發(fā)展的氣道阻塞、氣道纖毛運(yùn)動(dòng)能力減弱和肺氣腫為特征,臨床多表現(xiàn)為咳嗽、胸悶氣短與漸進(jìn)性呼吸困難等病癥,危害身心健康[1]。臨床該癥治療主要根據(jù)疾病發(fā)展階段實(shí)施對(duì)癥處理,急性期多以藥物治療為主,穩(wěn)定期以藥物治療結(jié)合居家康復(fù)管理為主。多項(xiàng)COPD居家健康管理研究發(fā)現(xiàn),疾病本身引起的生理、病理變化,將對(duì)軀體功能、生理功能、精神狀態(tài)造成嚴(yán)重影響,且院外疾病認(rèn)知匱乏、自護(hù)技能不足是影響居家生活質(zhì)量、功能康復(fù)進(jìn)程與心理社會(huì)適應(yīng)能力的獨(dú)立影響因素[2]。因此,提供持續(xù)康復(fù)在內(nèi)的延續(xù)護(hù)理措施,幫助穩(wěn)定期病人掌握疾病自我管理是當(dāng)前首要護(hù)理目標(biāo)。信息-動(dòng)機(jī)-行為模型(information-motivation-behavioral skill model,IMB)是以知識(shí)為基礎(chǔ),動(dòng)機(jī)或態(tài)度視為動(dòng)力,將做出行為改變、掌握行為技巧與效能作為目標(biāo)的行為改變理論,旨在增強(qiáng)疾病認(rèn)知,促進(jìn)健康意識(shí)與行為轉(zhuǎn)變,優(yōu)化身心健康與生活質(zhì)量[3]。以該理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)病人自我管理與疾病康復(fù)中,獲得良好效果[4]。為此,本研究將探討該模式在穩(wěn)定期重度COPD病人出院后綜合護(hù)理中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2022年4月我院收治的110例穩(wěn)定期重度COPD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合2017年COPD全球倡議診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者;疾病嚴(yán)重程度經(jīng)評(píng)定均為重度及以上[吸入支氣管舒張劑后,第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)≤70%,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)在30%～50%],且當(dāng)前處于穩(wěn)定期;病人及家屬對(duì)本研究知情且自愿參與;具備正常自理與交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn):合并重要臟器功能衰竭者;伴有肺部相關(guān)手術(shù)史;存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;中途退出或參與其他研究者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組,各55例。參照組,男35例,女20例;年齡43～75(56.58±5.34)歲;文化程度:初中以下22例,高中23例,?？萍耙陨?0例;病程2～16(8.21±2.47)年;合并糖尿病23例,高血壓17例,高血脂15例。研究組,男33例,女22例;年齡42～74(53.87±5.15)歲;文化程度:初中以下20例,高中26例,專科及以上9例;病程2～15(8.29±2.59)年;合并糖尿病21例,高血壓20例,高血脂14例。兩組基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

兩組住院期間均采用COPD 健康教育(疾病知識(shí)、誘因、治療方式、注意事項(xiàng))及肺功能康復(fù)鍛煉(被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽、呼吸肌功能鍛煉)等護(hù)理。出院前根據(jù)病情提供低流量吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療、藥物吸入等康復(fù)治療指導(dǎo)。出院后參照組通過(guò)電話隨訪形式囑出院后按時(shí)用藥、清淡飲食、合理休息、規(guī)律實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù),定期復(fù)診等內(nèi)容,共3個(gè)月。研究組出院后在此基礎(chǔ)上運(yùn)用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型干預(yù)模式進(jìn)行綜合管理,共3個(gè)月,具體內(nèi)容如下。

1.2.1 前期診斷與評(píng)估

出院前小組成員在借助多學(xué)科理論與查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,以格林模式理論為依據(jù)制定COPD穩(wěn)定期居家康復(fù)影響因素問(wèn)卷[6]完成現(xiàn)狀調(diào)查,內(nèi)容包含心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、康復(fù)鍛煉現(xiàn)狀、健康信息獲取渠道、文化程度、生活環(huán)境及當(dāng)前臨床管理制度、康復(fù)鍛煉持續(xù)監(jiān)測(cè)制度等。根據(jù)結(jié)果將影響居家健康狀況或康復(fù)依從性的各項(xiàng)因素進(jìn)行歸納與綜合分析,最后劃分為促使個(gè)體發(fā)生行為的前因,即主觀傾向因素(疾病認(rèn)知)、促成因素(疾病信念與態(tài)度)與強(qiáng)化因素(行為技能與技巧、家庭支持)等三要素,以此作為IMB護(hù)理方案的制定依據(jù)。

1.2.2 IMB的應(yīng)用

1.2.2.1 信息干預(yù)

1)院內(nèi)階段:入院-出院當(dāng)天通過(guò)視頻、PPT、健康手冊(cè)等方式完成階段性健康教育,前期以疾病知識(shí)為主(COPD病因、臨床表現(xiàn)、治療方式、相關(guān)危險(xiǎn)因素),中期以治療知識(shí)為主(用藥方式、頻率、注意事項(xiàng),氧療重要性),后期以康復(fù)知識(shí)為主(戒煙與運(yùn)動(dòng)重要性;功能鍛煉項(xiàng)目、方式、頻率與時(shí)間;自我癥狀評(píng)估與記錄),全方位提高疾病知識(shí)掌握度,提升其遵醫(yī)行為。2)院外階段:出院當(dāng)天根據(jù)院內(nèi)學(xué)習(xí)情況與疾病認(rèn)知制定針對(duì)性出院計(jì)劃和教育,以微信群文章推送、互相交流、微信視頻等形式開(kāi)展階段性教育內(nèi)容,出院1～3 d以回顧性教育為主,鞏固院內(nèi)教育知識(shí)點(diǎn),讓病人感知到疾病的易感性與嚴(yán)重性。出院1周至干預(yù)結(jié)束以遵醫(yī)行為與自我管理作為主要教育點(diǎn),普及居家用藥重要性、戒煙行為重要性、定期復(fù)診重要性、運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)疾病的重要性。并由護(hù)士示范呼吸功能鍛煉、肺功能鍛煉及運(yùn)動(dòng)鍛煉的具體內(nèi)容和方式,錄制成視頻發(fā)送至群內(nèi),供更直觀地學(xué)習(xí)康復(fù)要點(diǎn),實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)宣教、精準(zhǔn)康復(fù)的目標(biāo)。

1.2.2.2 動(dòng)機(jī)干預(yù)

1)前意向期:以動(dòng)機(jī)性訪談策略(詢問(wèn)原因、表達(dá)共情、發(fā)展差異、處理阻抗、支持指導(dǎo))為依據(jù)與病人進(jìn)行深入交流,詢問(wèn)康復(fù)期間遇到的困難和原因,對(duì)病人的擔(dān)憂和現(xiàn)狀表達(dá)理解,同時(shí)為普及遵醫(yī)治療和居家管理對(duì)維持自身健康與控制疾病進(jìn)展的重要性,并通過(guò)模型、視頻、圖片等形式增強(qiáng)疾病感知,糾正其消極態(tài)度和誤區(qū)。2)動(dòng)機(jī)建構(gòu)期:采用間接性經(jīng)驗(yàn)分享機(jī)制,邀請(qǐng)以往恢復(fù)良好、溝通能力較強(qiáng)者作為志愿者,為分享康復(fù)期間生活經(jīng)驗(yàn)與個(gè)人護(hù)理經(jīng)驗(yàn),共同探討生活、保健知識(shí)、情感與疾病等方面應(yīng)對(duì)措施。內(nèi)容包含:講述個(gè)人健康行為方式帶來(lái)的益處;分享自己生活心得,傳播積極生活態(tài)度;普及自我管理重點(diǎn)與遵醫(yī)治療重要性,提出護(hù)理誤區(qū);解答疑問(wèn)等,以提高健康信念,建立行為與態(tài)度轉(zhuǎn)換動(dòng)機(jī)。

1.2.2.3 行為干預(yù)

1)康復(fù)鍛煉計(jì)劃:根據(jù)年齡、文化程度、依從性、疾病危重程度、治療方式等,為設(shè)計(jì)個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案[7](見(jiàn)表1),內(nèi)容包含呼吸功能鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)等,并對(duì)家屬進(jìn)行同步教育,發(fā)揮家屬監(jiān)督機(jī)制,使用代幣激勵(lì)法對(duì)遵醫(yī)行為良好者進(jìn)行鼓勵(lì),增強(qiáng)訓(xùn)練信心。2)自我管理計(jì)劃:出院當(dāng)天發(fā)放由醫(yī)院呼吸與危重癥科專家根據(jù)自我管理量表所制定的“COPD自我管理監(jiān)測(cè)日記”[8],指導(dǎo)詳細(xì)記錄居家管理行為,每周將記錄內(nèi)容拍照反饋至微信群,護(hù)士詳細(xì)收集反饋信息,對(duì)不良行為予以糾正,并提出相關(guān)建議,為持續(xù)性增強(qiáng)健康信念行為與自我管理能力提供雙向保障,見(jiàn)表2。

表1 COPD康復(fù)鍛煉計(jì)劃

表2 COPD自我管理監(jiān)測(cè)日記

1.3 觀察指標(biāo)

1)通過(guò)肺功能檢測(cè)儀測(cè)量?jī)山M干預(yù)前后肺通氣功能指標(biāo),包括最大呼氣流量(PEF)、FVC、FEV1與FEV1%等指標(biāo),各指標(biāo)結(jié)果數(shù)值越高,表明肺功能越好。2)選用呼吸困難分級(jí)法(MMRC)[9]與6 min步行距離(Six Minute Walking Distance,6MWD)[10]評(píng)估兩組干預(yù)前后呼吸功能與運(yùn)動(dòng)功能,以評(píng)定功能康復(fù)情況。MMRC根據(jù)主訴情況分為0(輕微)～4級(jí)(嚴(yán)重),等級(jí)越高表明呼吸困難程度越嚴(yán)重;6MWD評(píng)估方法為:在室內(nèi)選擇50 m地面,到達(dá)終點(diǎn)后來(lái)回折返,計(jì)時(shí)器定時(shí)為6 min,根據(jù)6 min內(nèi)折返次數(shù)計(jì)算步行總長(zhǎng)度,結(jié)果行走米數(shù)越長(zhǎng),表明運(yùn)動(dòng)能力越好。3)采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(COPD Assessment Test,CAT)[11]評(píng)定兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量,包括睡眠、咳嗽、家務(wù)、精力等方面,分為8個(gè)項(xiàng)目,采用1～5分評(píng)分法,總分0～40分,分?jǐn)?shù)越高表明疾病對(duì)生活影響程度越嚴(yán)重,生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能情況比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組肺功能情況比較

2.2 兩組功能康復(fù)情況比較(見(jiàn)表4、表5)

表4 兩組MMRC分級(jí)比較 單位:例(%)

表5 兩組6MWD比較 單位:m

2.3 兩組生活質(zhì)量情況比較(見(jiàn)表6)

表6 兩組CAT評(píng)分比較 單位:分

3 討論

COPD是由于肺泡和氣道異常炎癥,引起呼吸系統(tǒng)障礙和氣流受限為特征的可防治性疾病,其發(fā)病因素與吸煙、空氣污染、化學(xué)物質(zhì)、感染及蛋白酶失衡等有關(guān)[12]。該癥治療分為急性加重期治療和穩(wěn)定期管理2方面,大多數(shù)穩(wěn)定期康復(fù)需求較高,對(duì)康復(fù)與生活質(zhì)量的期望也遠(yuǎn)超于急性期。因此,根據(jù)該階段特點(diǎn)及時(shí)提供正確的疾病知識(shí)與康復(fù)技巧,幫助其建立良好健康自我管理,樹(shù)立健康良好的心理與信念對(duì)于疾病控制和生存質(zhì)量提高具有重要的意義。IMB涵蓋個(gè)體健康行為影響因素的主要變量,通過(guò)進(jìn)行認(rèn)知、心理及社會(huì)角度等角度干預(yù),評(píng)估信息,傳授健康知識(shí),強(qiáng)化健康信念與動(dòng)機(jī),激發(fā)或促進(jìn)其決策控制水平可間接提高自我效能,使最終能夠自覺(jué)采取有益健康的行為,達(dá)到提高健康水平的目的[13]。黃思瑩[14]將其應(yīng)用于高血壓病人中發(fā)現(xiàn),該模型可幫助建立康復(fù)信心,提高規(guī)范用藥、定期復(fù)診、參與隨訪等健康行為的依從性,延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究表明,針對(duì)穩(wěn)定期COPD積極開(kāi)展肺康復(fù)管理和治療,可有效緩解臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)程、優(yōu)化功能狀態(tài)、提高活動(dòng)參與能力[15]。然而既往常規(guī)護(hù)理側(cè)重于疾病治療及基礎(chǔ)護(hù)理等措施,缺乏院外延伸護(hù)理干預(yù)與指導(dǎo),導(dǎo)致院外肺康復(fù)效果局限。本研究實(shí)施IMB管理后,研究組FVC、FEV1、PEF、FEV1%結(jié)果均高于參照組(P<0.05),該結(jié)果可能與該模式重視康復(fù)主觀能動(dòng)性,通過(guò)多種形式促使自覺(jué)完成和堅(jiān)持肺功能康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)。肺康復(fù)訓(xùn)練是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),綜合多學(xué)科內(nèi)容,為慢性呼吸系統(tǒng)疾病設(shè)計(jì)的個(gè)體化非藥物干預(yù)方案。本研究通過(guò)干預(yù)前預(yù)調(diào)查,評(píng)估行為改變的影響因素,制定針對(duì)性干預(yù)計(jì)劃,其中信息干預(yù)通過(guò)開(kāi)展院內(nèi)與院外階段的健康教育,有助于增強(qiáng)疾病知識(shí)與自我護(hù)理知識(shí)掌握度,提高心理彈性水平,建立積極信念和良好自我管理態(tài)度。行為管理通過(guò)個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案中的有氧訓(xùn)練具有節(jié)奏、強(qiáng)度低、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn),運(yùn)動(dòng)期間吸入氧氣和人體需求對(duì)等,可維持生理狀態(tài)的平衡,同時(shí)還能有效提高肺彈性力和回縮力,協(xié)調(diào)肌肉神經(jīng)活動(dòng),提高運(yùn)動(dòng)耐力,改善肺功能的恢復(fù),該與周敏[16]的研究結(jié)論相似。

COPD呼吸肌減弱為其呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限的主要原因,也是造成肺功能衰竭的重要因素,且隨病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)肌肉和骨骼萎縮與吸氧能力減弱等情況,可見(jiàn)改善呼吸肌力量和耐力,是緩解呼吸困難、減輕氣喘、改善呼吸功能的重要前提[17]。本研究結(jié)果顯示,研究組MMRC分級(jí)情況與6MWD均優(yōu)于參照組(P<0.05),分析其原因?yàn)?該模式動(dòng)機(jī)干預(yù)中通過(guò)實(shí)施前意向期-動(dòng)機(jī)建構(gòu)期的系列內(nèi)容,能有效激發(fā)康復(fù)意識(shí),改變康復(fù)動(dòng)機(jī)并促進(jìn)自我行為改變的信念,為做出健康行為提供基礎(chǔ)。行為干預(yù)中通過(guò)縮唇呼吸、吹氣球法、腹式呼吸與全身呼氣體操訓(xùn)練的開(kāi)展,均能提高橫膈活動(dòng)范圍,有利于改善異常呼吸模式,鍛煉呼吸肌功能,達(dá)到減少呼吸能耗,改善呼吸效率與臨床癥狀的效果。同時(shí)抗阻運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展均涉及全身肌肉活動(dòng)范圍,且對(duì)通氣量需求較小,與有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合后,不僅可以發(fā)展人體肌肉,預(yù)防肌肉萎縮,對(duì)提高肌力、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力以及改善心肺功能也具有重要作用。此外,通過(guò)對(duì)家屬進(jìn)行同步教育,院外發(fā)送自我管理日記,均有利于促使不斷地將行為意向轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕夜芾硇袨?加強(qiáng)自身監(jiān)護(hù)病情主觀性,以提高長(zhǎng)期自我護(hù)理依從性,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而提高生活質(zhì)量。結(jié)果顯示,研究組CAT評(píng)分低于參照組(P<0.05),表明研究組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于參照組(P<0.05)。

4 小結(jié)

綜上所述,COPD出院后需面臨長(zhǎng)期且正確的康復(fù)內(nèi)容,康復(fù)技能和護(hù)理知識(shí)掌握度為控制和降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),提高生理、心理及社會(huì)適應(yīng)方面總體健康狀況的重要因素。本研究IMB技巧模型管理的應(yīng)用,能有助于提升居家康復(fù)依從性與康復(fù)信念,主動(dòng)采納健康相關(guān)行為,促進(jìn)生存質(zhì)量的提高,該模式具有積極臨床應(yīng)用意義。