陳桂英,曾連開(kāi),陳淑霞

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院,廣東511400

慢性腎衰竭進(jìn)展至末期,病人需要透析進(jìn)行腎臟代替療法維持治療以提高存活率,腹膜透析是常見(jiàn)的透析方式之一[1]。腹膜透析以其保護(hù)殘存腎功能、操作簡(jiǎn)單、可居家治療等優(yōu)勢(shì)在病人中的接受度也越來(lái)越高[2]。但由于腹膜透析會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)元素的流失以及病人本身的合成代謝紊亂,多數(shù)行腹膜透析治療的慢性腎衰竭病人均伴有一定程度營(yíng)養(yǎng)不良和其他代謝性疾病[3-4]。研究顯示,作為一種消耗性疾病,慢性腎衰竭病人病情進(jìn)展及遠(yuǎn)期生存預(yù)期均和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有較強(qiáng)相關(guān)性,如何改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)仍然是臨床護(hù)理領(lǐng)域的重點(diǎn)[5-6]。飲食管理是最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式,但臨床實(shí)踐中仍停留在護(hù)理人員依據(jù)醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行口頭指導(dǎo)的層面,實(shí)際效果較差。3 d飲食日記是一種基于量化思想的飲食評(píng)估方法,用于估算病人營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入情況。個(gè)性化飲食是依據(jù)病人的個(gè)人情況及需求制定飲食方案的一種飲食干預(yù)方式,本研究聯(lián)合使用3 d飲食日記和個(gè)性化飲食用于行腹膜透析的慢性腎衰竭病人的飲食管理,取得較好效果,現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣選擇2020年4月—2022年4月于我院行腹膜透析治療的160例慢性腎衰竭病人為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組80例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人在我院規(guī)律接受腹膜透析治療3個(gè)月以上;2)病人年齡18～70歲;3)病人經(jīng)培訓(xùn)后可熟練使用微信、問(wèn)卷星等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái);4)家庭收入≥3 000元。排除標(biāo)準(zhǔn):1)精神障礙及認(rèn)知異常;2)并發(fā)嚴(yán)重感染、其他重要器官衰竭或惡性腫瘤;3)不具備基本的生活自理能力。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組病人的飲食計(jì)劃均根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(KDOQI)[7]關(guān)于慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南與改善全球腎臟預(yù)后組織(KDIGO)[8]關(guān)于慢性腎衰竭糖尿病管理臨床實(shí)踐指南制定,具體方案如下:1)蛋白質(zhì)攝入以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主,如魚(yú)、蛋、奶等,蛋白攝入量控制在1.0～1.2 g/(kg·d)(1 kcal=4.186 kJ),攝入總熱量控制在30～35 kcal/(kg·d);2)磷攝入量800～1 000 mg/d,鈉鹽攝入控制在3～4 g/d(日尿量>500 mL)或1～2 g(日尿量<500 mL),鉀攝入控制在2 000 mg/d以內(nèi);3)液體攝入為前1 d尿量+500 mL;4)適當(dāng)補(bǔ)充維生素及鈣。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用常規(guī)飲食健康教育模式,干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。1)在院期間給病人發(fā)放飲食教育手冊(cè),口頭進(jìn)行飲食指導(dǎo);2)病人出院前1 d,由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),并根據(jù)病人情況制定飲食管理計(jì)劃,并告知病人及家屬飲食相關(guān)注意事項(xiàng);3)由責(zé)任護(hù)士定期通過(guò)微信公眾號(hào)向病人推送飲食管理相關(guān)知識(shí);4)病人每個(gè)月進(jìn)行1次門診復(fù)查,同時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

1.2.2 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組采用3 d飲食日記結(jié)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù),干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。1)成立營(yíng)養(yǎng)管理小組,由1名腎內(nèi)科主治醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)技師、1名腹膜透析?？谱o(hù)士長(zhǎng)、4名腹膜透析責(zé)任護(hù)士組成。其中護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)小組管理和各科室的協(xié)調(diào)工作,參與飲食方案的制定,把控研究進(jìn)度;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和教育工作的具體實(shí)施;腎內(nèi)科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師參與營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃的制定,病例分析和討論。2)依托我院隨訪系統(tǒng),建立入組病人的飲食情況檔案,每月根據(jù)病人隨訪的化驗(yàn)情況更新病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。3)給病人下發(fā)印有食物成分表的飲食記錄冊(cè),指導(dǎo)病人及家屬每半月進(jìn)行1次3 d飲食記錄,責(zé)任護(hù)士依托問(wèn)卷星平臺(tái)收集病人3 d飲食日記情況。4)責(zé)任護(hù)士將病人的飲食情況反饋給營(yíng)養(yǎng)管理小組,營(yíng)養(yǎng)管理小組依托病人的3 d飲食日記及病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),利用飲食計(jì)算器,評(píng)估病人蛋白質(zhì)、熱量、電解質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況,根據(jù)病人的飲食偏好,為病人制定個(gè)性化飲食方案。5)成立營(yíng)養(yǎng)干預(yù)病友微信群,由責(zé)任護(hù)士收集病人飲食相關(guān)的問(wèn)題和困惑,每月2次集中展開(kāi)飲食答疑,便于病人自我調(diào)整。6)依托我院微信公眾號(hào),由責(zé)任護(hù)士每周負(fù)責(zé)定期向病人推送個(gè)性化飲食相關(guān)建議,對(duì)病人進(jìn)行督促。7)綜合考量病人的自理情況,對(duì)于自理能力較差、年齡較大的病人,積極溝通病人家屬配合完成營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)情況

干預(yù)前與干預(yù)6個(gè)月后分別檢測(cè)病人體重、體質(zhì)指數(shù)、血清清蛋白、血紅蛋白、血磷、血鈣、三酰甘油、血鉀,并由責(zé)任護(hù)士收集整理數(shù)據(jù)。

1.3.2 飲食攝入情況

采用我院自制3 d飲食計(jì)劃表,干預(yù)前與干預(yù)6個(gè)月后分別由責(zé)任護(hù)士通過(guò)問(wèn)卷星收集病人的3 d飲食日記情況,并通過(guò)我院飲食計(jì)算系統(tǒng)對(duì)每日能量、蛋白質(zhì)攝入量、磷、鉀、鈣攝入量進(jìn)行估算。

1.3.3 飲食依從性

采用Rushe等[9]于1998年編制的腎臟病飲食依從行為量表(Renal Adherence Behaviour Questionnaire,RABQ)進(jìn)行評(píng)估,該量表包括液體限制依從、攝鉀依從、自我護(hù)理依從、攝鹽依從、面對(duì)困難依從5個(gè)維度,共25個(gè)條目,采用1～5分評(píng)分,總分25～125分。得分越高,飲食依從性越好。該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.784,信效度較好。

1.3.4 并發(fā)癥情況

記錄并比較干預(yù)期間病人并發(fā)癥發(fā)生情況,包括高磷血癥、高鉀血癥、貧血、低蛋白癥、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)情況

干預(yù)前,兩組病人各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,試驗(yàn)組病人血清清蛋白、血紅蛋白、體重、體質(zhì)指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05),血磷、血鉀水平低于對(duì)照組(P<0.05),血鈣、三酰甘油水平兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后病人各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

2.2 飲食情況

干預(yù)后,病人每日能量、蛋白質(zhì)攝入量較干預(yù)前上升(P<0.05),鉀、磷攝入量較干預(yù)前下降(P<0.05),鈣攝入量無(wú)明顯變化(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后病人飲食情況比較

2.3 飲食依從性

干預(yù)前,兩組病人飲食依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,試驗(yàn)組RABQ各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組RABQ各維度評(píng)分比較 單位:分

2.4 并發(fā)癥情況(見(jiàn)表5)

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 3 d飲食日記聯(lián)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于改善病人的營(yíng)養(yǎng)攝入和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可直接導(dǎo)致慢性腎衰竭病人的不良預(yù)后,蛋白質(zhì)、熱量攝入不足容易導(dǎo)致病人的營(yíng)養(yǎng)不良,水和電解質(zhì)的攝入不當(dāng)易加重原發(fā)病情,甚至導(dǎo)致高鉀血癥、高磷血癥、水腫等并發(fā)癥。飲食不合理是病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的重要原因之一[10]。研究結(jié)果顯示:干預(yù)后,試驗(yàn)組病人血清清蛋白、血紅蛋白、體重、體質(zhì)指數(shù)高于對(duì)照組,血磷、血鉀水平低于對(duì)照組,每日能量、蛋白質(zhì)攝入量較干預(yù)前上升,鉀、磷攝入量較干預(yù)前下降,提示3 d飲食日記聯(lián)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于優(yōu)化病人飲食結(jié)構(gòu),改善病人營(yíng)養(yǎng)不良情況,糾正高血磷、高血鉀狀態(tài)。分析原因可能是:傳統(tǒng)的飲食管理方式多以理論教育為主,雖制定了飲食計(jì)劃,缺乏足夠的針對(duì)性和實(shí)踐性,難以激發(fā)病人飲食管理的主觀能動(dòng)性,加之居家治療缺乏督促,病人飲食依從性較差;3 d飲食日記聯(lián)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)兼顧病人的實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和飲食偏好,針對(duì)飲食結(jié)構(gòu)薄弱之處進(jìn)行及時(shí)的反饋和調(diào)整,避免病人居家進(jìn)行飲食搭配存在的隨意性強(qiáng)的缺陷。

3.2 3 d飲食日記聯(lián)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于改善病人飲食依從性

研究結(jié)果顯示:試驗(yàn)組RABQ各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,提示3 d飲食日記聯(lián)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于改善病人飲食依從性。腹膜透析病人以居家治療居多,缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督指導(dǎo)。飲食依從性受多種因素影響,飲食知識(shí)認(rèn)知度、病人自理能力均是影響病人飲食依從性的重要因素[11]。3 d飲食日記聯(lián)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過(guò)多角度的干預(yù),提升病人及家屬的飲食認(rèn)知,進(jìn)而提升飲食依從性;個(gè)性化的干預(yù)方式充分把握病人的個(gè)人喜好和飲食現(xiàn)狀,給予針對(duì)性的指導(dǎo),并堅(jiān)持動(dòng)態(tài)調(diào)整,幫助病人找到最合適的飲食方式,提升病人的飲食依從性;對(duì)于自理能力較差的病人,積極動(dòng)員家屬,最大限度激發(fā)病人家庭支持,進(jìn)而提升飲食依從。

3.3 3 d飲食日記聯(lián)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于改善病人并發(fā)癥

研究結(jié)果顯示:試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。腹膜透析病人由于透析本身作用,往往伴隨大量蛋白質(zhì)流失,進(jìn)而導(dǎo)致低蛋白血癥,同時(shí)機(jī)體免疫力也隨之下降,造成感染發(fā)生[12],3 d飲食日記聯(lián)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在不造成腎臟負(fù)擔(dān)的情況下,保證了蛋白質(zhì)的合理補(bǔ)充,降低了低蛋白血癥和感染風(fēng)險(xiǎn);腹膜透析病人由于腎排泄能力差,磷和鉀攝入后難以排出,易產(chǎn)生高磷血癥和高鉀血癥[13],3 d飲食日記聯(lián)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在綜合評(píng)估病人的情況后,制定病人易于接受的飲食方案,提高了病人飲食依從性,嚴(yán)格控制磷和鉀的攝入,降低了高磷血癥和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 存在不足

1)本研究中隨訪時(shí)間較長(zhǎng),最終結(jié)果僅比較了干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后的相關(guān)數(shù)據(jù),未進(jìn)行橫向的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)分析,未能體現(xiàn)病人飲食情況的動(dòng)態(tài)變化;2)本研究為排除家庭收入對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的影響,僅納入家庭人均月收入≥3 000元的病人,干預(yù)方法在低收入人群的適用性有待進(jìn)一步探究。

4 小結(jié)

3 d飲食日記結(jié)合個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善病人營(yíng)養(yǎng)水平,優(yōu)化飲食攝入,提高病人飲食管理能力,降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。