陳桂英,曾連開,陳淑霞

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院,廣東511400

慢性腎衰竭進展至末期,病人需要透析進行腎臟代替療法維持治療以提高存活率,腹膜透析是常見的透析方式之一[1]。腹膜透析以其保護殘存腎功能、操作簡單、可居家治療等優(yōu)勢在病人中的接受度也越來越高[2]。但由于腹膜透析會造成營養(yǎng)元素的流失以及病人本身的合成代謝紊亂,多數(shù)行腹膜透析治療的慢性腎衰竭病人均伴有一定程度營養(yǎng)不良和其他代謝性疾病[3-4]。研究顯示,作為一種消耗性疾病,慢性腎衰竭病人病情進展及遠期生存預(yù)期均和營養(yǎng)狀態(tài)有較強相關(guān)性,如何改善病人營養(yǎng)狀態(tài)仍然是臨床護理領(lǐng)域的重點[5-6]。飲食管理是最常見的營養(yǎng)干預(yù)方式,但臨床實踐中仍停留在護理人員依據(jù)醫(yī)囑對病人進行口頭指導(dǎo)的層面,實際效果較差。3 d飲食日記是一種基于量化思想的飲食評估方法,用于估算病人營養(yǎng)成分攝入情況。個性化飲食是依據(jù)病人的個人情況及需求制定飲食方案的一種飲食干預(yù)方式,本研究聯(lián)合使用3 d飲食日記和個性化飲食用于行腹膜透析的慢性腎衰竭病人的飲食管理,取得較好效果,現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣選擇2020年4月—2022年4月于我院行腹膜透析治療的160例慢性腎衰竭病人為研究對象,采用隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組和對照組,每組80例。納入標準:1)病人在我院規(guī)律接受腹膜透析治療3個月以上;2)病人年齡18～70歲;3)病人經(jīng)培訓(xùn)后可熟練使用微信、問卷星等互聯(lián)網(wǎng)平臺;4)家庭收入≥3 000元。排除標準:1)精神障礙及認知異常;2)并發(fā)嚴重感染、其他重要器官衰竭或惡性腫瘤;3)不具備基本的生活自理能力。本研究經(jīng)我院倫理委員會審議通過。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性,詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組病人的飲食計劃均根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(KDOQI)[7]關(guān)于慢性腎衰竭營養(yǎng)實踐指南與改善全球腎臟預(yù)后組織(KDIGO)[8]關(guān)于慢性腎衰竭糖尿病管理臨床實踐指南制定,具體方案如下:1)蛋白質(zhì)攝入以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主,如魚、蛋、奶等,蛋白攝入量控制在1.0～1.2 g/(kg·d)(1 kcal=4.186 kJ),攝入總熱量控制在30～35 kcal/(kg·d);2)磷攝入量800～1 000 mg/d,鈉鹽攝入控制在3～4 g/d(日尿量>500 mL)或1～2 g(日尿量<500 mL),鉀攝入控制在2 000 mg/d以內(nèi);3)液體攝入為前1 d尿量+500 mL;4)適當補充維生素及鈣。

1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)飲食健康教育模式,干預(yù)時間為6個月。1)在院期間給病人發(fā)放飲食教育手冊,口頭進行飲食指導(dǎo);2)病人出院前1 d,由營養(yǎng)師評估病人營養(yǎng)狀態(tài),并根據(jù)病人情況制定飲食管理計劃,并告知病人及家屬飲食相關(guān)注意事項;3)由責任護士定期通過微信公眾號向病人推送飲食管理相關(guān)知識;4)病人每個月進行1次門診復(fù)查,同時由責任護士對其進行飲食指導(dǎo)。

1.2.2 試驗組

試驗組采用3 d飲食日記結(jié)合個性化營養(yǎng)干預(yù),干預(yù)時間為6個月。1)成立營養(yǎng)管理小組,由1名腎內(nèi)科主治醫(yī)師、1名營養(yǎng)技師、1名腹膜透析?？谱o士長、4名腹膜透析責任護士組成。其中護士長負責小組管理和各科室的協(xié)調(diào)工作,參與飲食方案的制定,把控研究進度;責任護士負責數(shù)據(jù)的收集和教育工作的具體實施;腎內(nèi)科醫(yī)生和營養(yǎng)師參與營養(yǎng)管理計劃的制定,病例分析和討論。2)依托我院隨訪系統(tǒng),建立入組病人的飲食情況檔案,每月根據(jù)病人隨訪的化驗情況更新病人的營養(yǎng)狀態(tài)。3)給病人下發(fā)印有食物成分表的飲食記錄冊,指導(dǎo)病人及家屬每半月進行1次3 d飲食記錄,責任護士依托問卷星平臺收集病人3 d飲食日記情況。4)責任護士將病人的飲食情況反饋給營養(yǎng)管理小組,營養(yǎng)管理小組依托病人的3 d飲食日記及病人的營養(yǎng)狀態(tài),利用飲食計算器,評估病人蛋白質(zhì)、熱量、電解質(zhì)和其他營養(yǎng)素攝入情況,根據(jù)病人的飲食偏好,為病人制定個性化飲食方案。5)成立營養(yǎng)干預(yù)病友微信群,由責任護士收集病人飲食相關(guān)的問題和困惑,每月2次集中展開飲食答疑,便于病人自我調(diào)整。6)依托我院微信公眾號,由責任護士每周負責定期向病人推送個性化飲食相關(guān)建議,對病人進行督促。7)綜合考量病人的自理情況,對于自理能力較差、年齡較大的病人,積極溝通病人家屬配合完成營養(yǎng)攝入計劃。

1.3 評價指標

1.3.1 營養(yǎng)情況

干預(yù)前與干預(yù)6個月后分別檢測病人體重、體質(zhì)指數(shù)、血清清蛋白、血紅蛋白、血磷、血鈣、三酰甘油、血鉀,并由責任護士收集整理數(shù)據(jù)。

1.3.2 飲食攝入情況

采用我院自制3 d飲食計劃表,干預(yù)前與干預(yù)6個月后分別由責任護士通過問卷星收集病人的3 d飲食日記情況,并通過我院飲食計算系統(tǒng)對每日能量、蛋白質(zhì)攝入量、磷、鉀、鈣攝入量進行估算。

1.3.3 飲食依從性

采用Rushe等[9]于1998年編制的腎臟病飲食依從行為量表(Renal Adherence Behaviour Questionnaire,RABQ)進行評估,該量表包括液體限制依從、攝鉀依從、自我護理依從、攝鹽依從、面對困難依從5個維度,共25個條目,采用1～5分評分,總分25～125分。得分越高,飲食依從性越好。該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.784,信效度較好。

1.3.4 并發(fā)癥情況

記錄并比較干預(yù)期間病人并發(fā)癥發(fā)生情況,包括高磷血癥、高鉀血癥、貧血、低蛋白癥、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)情況

干預(yù)前,兩組病人各營養(yǎng)指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,試驗組病人血清清蛋白、血紅蛋白、體重、體質(zhì)指數(shù)高于對照組(P<0.05),血磷、血鉀水平低于對照組(P<0.05),血鈣、三酰甘油水平兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 干預(yù)前后病人各營養(yǎng)指標對比

2.2 飲食情況

干預(yù)后,病人每日能量、蛋白質(zhì)攝入量較干預(yù)前上升(P<0.05),鉀、磷攝入量較干預(yù)前下降(P<0.05),鈣攝入量無明顯變化(P>0.05),見表3。

表3 干預(yù)前后病人飲食情況比較

2.3 飲食依從性

干預(yù)前,兩組病人飲食依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,試驗組RABQ各維度評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組RABQ各維度評分比較 單位:分

2.4 并發(fā)癥情況(見表5)

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 3 d飲食日記聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)有助于改善病人的營養(yǎng)攝入和營養(yǎng)狀態(tài)

病人的營養(yǎng)狀態(tài)可直接導(dǎo)致慢性腎衰竭病人的不良預(yù)后,蛋白質(zhì)、熱量攝入不足容易導(dǎo)致病人的營養(yǎng)不良,水和電解質(zhì)的攝入不當易加重原發(fā)病情,甚至導(dǎo)致高鉀血癥、高磷血癥、水腫等并發(fā)癥。飲食不合理是病人營養(yǎng)狀態(tài)差的重要原因之一[10]。研究結(jié)果顯示:干預(yù)后,試驗組病人血清清蛋白、血紅蛋白、體重、體質(zhì)指數(shù)高于對照組,血磷、血鉀水平低于對照組,每日能量、蛋白質(zhì)攝入量較干預(yù)前上升,鉀、磷攝入量較干預(yù)前下降,提示3 d飲食日記聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)有助于優(yōu)化病人飲食結(jié)構(gòu),改善病人營養(yǎng)不良情況,糾正高血磷、高血鉀狀態(tài)。分析原因可能是:傳統(tǒng)的飲食管理方式多以理論教育為主,雖制定了飲食計劃,缺乏足夠的針對性和實踐性,難以激發(fā)病人飲食管理的主觀能動性,加之居家治療缺乏督促,病人飲食依從性較差;3 d飲食日記聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)兼顧病人的實際營養(yǎng)狀態(tài)和飲食偏好,針對飲食結(jié)構(gòu)薄弱之處進行及時的反饋和調(diào)整,避免病人居家進行飲食搭配存在的隨意性強的缺陷。

3.2 3 d飲食日記聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)有助于改善病人飲食依從性

研究結(jié)果顯示:試驗組RABQ各維度評分均高于對照組,提示3 d飲食日記聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)有助于改善病人飲食依從性。腹膜透析病人以居家治療居多,缺乏醫(yī)護人員的監(jiān)督指導(dǎo)。飲食依從性受多種因素影響,飲食知識認知度、病人自理能力均是影響病人飲食依從性的重要因素[11]。3 d飲食日記聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)通過多角度的干預(yù),提升病人及家屬的飲食認知,進而提升飲食依從性;個性化的干預(yù)方式充分把握病人的個人喜好和飲食現(xiàn)狀,給予針對性的指導(dǎo),并堅持動態(tài)調(diào)整,幫助病人找到最合適的飲食方式,提升病人的飲食依從性;對于自理能力較差的病人,積極動員家屬,最大限度激發(fā)病人家庭支持,進而提升飲食依從。

3.3 3 d飲食日記聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)有助于改善病人并發(fā)癥

研究結(jié)果顯示:試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。腹膜透析病人由于透析本身作用,往往伴隨大量蛋白質(zhì)流失,進而導(dǎo)致低蛋白血癥,同時機體免疫力也隨之下降,造成感染發(fā)生[12],3 d飲食日記聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)在不造成腎臟負擔的情況下,保證了蛋白質(zhì)的合理補充,降低了低蛋白血癥和感染風險;腹膜透析病人由于腎排泄能力差,磷和鉀攝入后難以排出,易產(chǎn)生高磷血癥和高鉀血癥[13],3 d飲食日記聯(lián)合個性化營養(yǎng)干預(yù)在綜合評估病人的情況后,制定病人易于接受的飲食方案,提高了病人飲食依從性,嚴格控制磷和鉀的攝入,降低了高磷血癥和高鉀血癥風險。

3.4 存在不足

1)本研究中隨訪時間較長,最終結(jié)果僅比較了干預(yù)前和干預(yù)6個月后的相關(guān)數(shù)據(jù),未進行橫向的動態(tài)數(shù)據(jù)分析,未能體現(xiàn)病人飲食情況的動態(tài)變化;2)本研究為排除家庭收入對營養(yǎng)管理的影響,僅納入家庭人均月收入≥3 000元的病人,干預(yù)方法在低收入人群的適用性有待進一步探究。

4 小結(jié)

3 d飲食日記結(jié)合個性化營養(yǎng)干預(yù)可改善病人營養(yǎng)水平,優(yōu)化飲食攝入,提高病人飲食管理能力,降低并發(fā)癥風險。