林艷玲,吳群彩,區(qū)惠芬,趙瑞珠

江門市新會區(qū)人民醫(yī)院,廣東529100

腦卒中可分為缺血性腦卒中、出血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血,其中缺血性腦卒中約占腦卒中的70%[1]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是指腦部血液循環(huán)障礙,引起的缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦卒中缺血性壞死或軟化的神經(jīng)功能障礙綜合征。報(bào)道顯示,AIS病人3個(gè)月病死率6.0%～15.3%,致殘率為30.0%～40.0%[2-3];高致死率降低了人均壽命,高致殘率帶來了勞動力喪失、昂貴的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與照顧者負(fù)擔(dān)。AIS救治的重點(diǎn)在于早期診治,常規(guī)的AIS救治流程由于繁瑣的救治環(huán)節(jié)、多部門協(xié)調(diào)能力不足、信息共享不暢常造成救治時(shí)機(jī)的延誤,導(dǎo)致大量病人無法在規(guī)定的治療“時(shí)間窗”(3.0～4.5 h)內(nèi)獲得靜脈溶栓治療。研究顯示,荷蘭入院至靜脈溶栓時(shí)間(door to needle time,DNT)中位數(shù)為26 min[4],美國DNT≤60 min達(dá)標(biāo)率高達(dá)66.2%[5],英國DNT≤60 min達(dá)標(biāo)率為61.0%[6],而我國DNT≤60 min僅為14.60%[7]?？梢?我國AIS病人DNT時(shí)間有很大的提升空間。我院院前急救團(tuán)隊(duì)與急診團(tuán)隊(duì)在緊密協(xié)作基礎(chǔ)上,圍繞AIS救治的各項(xiàng)環(huán)節(jié),設(shè)定合理的目標(biāo)時(shí)間控制,并不斷對AIS救治的相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化,在縮短AIS病人DNT時(shí)間獲得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn):1)均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]關(guān)于AIS診斷標(biāo)準(zhǔn);2)有缺血性腦卒中神經(jīng)功能缺損癥狀,癥狀出現(xiàn)時(shí)間<4 h,符合靜脈溶栓治療指征;3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病;2)伴顱內(nèi)出血、顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)手術(shù)、活動性內(nèi)臟出血、嚴(yán)重高血壓(收縮壓≥180 mmHg)、急性出血傾向、24 h內(nèi)接受低分子肝素治療、血糖異常(血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L)等靜脈溶栓禁忌證者;3)雖符合靜脈溶栓指征,但病人或家屬拒絕或嚴(yán)重拖延簽字者;4)臨床資料缺失。研究類型為前瞻性對照研究。江門市新會區(qū)人民醫(yī)院2021年1月—10月行靜脈溶栓治療的79例AIS病人作為對照組;2022年2月—12月行靜脈溶栓治療的86例AIS病人作為觀察組。對照組中,男42例,女37例;年齡59～86(72.84±8.22)歲;既往病史:高血壓31例,糖尿病10例,高脂血癥15例,冠心病6例,心房顫動5例;吸煙18例,飲酒24例;接診方式:“120”急救系統(tǒng)接診53例,自行前來就診26例。觀察組中,男47例,女39例;年齡63～88(72.95±8.30)歲;既往病史:高血壓34例,糖尿病12例,高脂血癥16例,冠心病8例,心房顫動7例;吸煙21例,飲酒27例;接診方式:“120”急救系統(tǒng)接診58例,自行前來就診28例。兩組病人年齡、性別、既往病史等基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)急救靜脈溶栓。1)經(jīng)120急救系統(tǒng)接收的AIS病人靜脈溶栓流程:“120”電話接收緊急醫(yī)療救援指令后,記錄事發(fā)地與聯(lián)系方式,“120”調(diào)度中心派車,抵達(dá)現(xiàn)場后,積極處理,平穩(wěn)將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科,抵達(dá)后院前急救醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)與急診科交接病情、急救醫(yī)療/護(hù)理記錄,急診科接診、掛號、繳費(fèi)及相關(guān)檢查與評估后,急診醫(yī)師初步診斷,并開展心電監(jiān)護(hù)、抽血送檢、CT檢查,專家會診決定靜脈溶栓后與家屬溝通簽字,護(hù)送病人至神經(jīng)內(nèi)科靜脈溶栓治療。2)急診直接接收的AIS病人靜脈溶栓流程:預(yù)檢分診臺初步評估為疑似腦卒中病人,通知急診醫(yī)師處理,急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)助掛號,建立靜脈通道、生命監(jiān)護(hù)、抽血送檢、CT檢查,待檢查結(jié)果出來后,專家會診,確定靜脈溶栓方案后與家屬溝通,送神經(jīng)內(nèi)科靜脈溶栓。觀察組圍繞縮短AIS病人DNT時(shí)間為目標(biāo),采用基于時(shí)間控制的急診流程優(yōu)化,具體如下。

1.2.1 不同接診路徑的AIS病人DNT時(shí)間控制目標(biāo)

“120”急救系統(tǒng)接收的AIS病人時(shí)間控制標(biāo)準(zhǔn):1)5 min內(nèi)急診科與院前急救團(tuán)隊(duì)對接,將病人護(hù)送至CT室、血液標(biāo)本送檢、相關(guān)救治信息錄入等。2)25 min內(nèi)完成CT檢查、閱片、專家會診,明確是否為AIS病人并決定治療方案(靜脈溶栓與血管介入治療)。3)符合靜脈溶栓指征者,45 min內(nèi)接受靜脈溶栓治療。

急診直接接收的AIS病人靜脈溶栓院內(nèi)時(shí)間控制:1)10 min內(nèi)完成疑似AIS病人急診病史采集、循環(huán)功能檢查、體格檢查、血糖檢查、血液標(biāo)本采集、CT檢查單開具;2)15 min內(nèi)完成神經(jīng)功能嚴(yán)重程度評估;3)30 min內(nèi)完成CT檢查、閱片、專家會診及決定治療方案;4)55 min內(nèi)靜脈溶栓治療。制定時(shí)間控制標(biāo)準(zhǔn)后,自2021年11月起連續(xù)3個(gè)月,采用PDCA循環(huán)質(zhì)量提升法、魚刺原因分析法等,對AIS病人各救治環(huán)節(jié)耗時(shí)開展分析,明確制約目標(biāo)達(dá)成因素,制定相應(yīng)對策。

1.2.2 急診流程優(yōu)化內(nèi)容

1.2.2.1 “120”急救系統(tǒng)接收的AIS病人

1)加強(qiáng)院前急救評估,優(yōu)化院前急救與急診的配合。設(shè)計(jì)“AIS病人院前急救評估、檢查及救治單”,包含快速動脈閉塞量表(Rapid Arterial Occlusion Evaluation,RACE)、用藥史、既往病史、體格檢查及急救醫(yī)療/護(hù)理4個(gè)部分,RACE包含面癱、上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能、凝視、失語或失認(rèn)共5個(gè)條目,整體評估耗時(shí)1～2 min,與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)比較評估時(shí)間極大縮短,評價(jià)簡單;用藥史包含降血壓藥、降糖藥、降脂藥、心臟病藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、催眠等藥物、是否存在藥物濫用史等內(nèi)容。既往病史包含創(chuàng)傷史、低血糖史、心臟病、既往腦卒中史等。體格檢查包含心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、脈搏、血糖、血壓等。急救醫(yī)療/護(hù)理包含吸痰、吸氧、翻身、除顫、氣管切開/插管、機(jī)械通氣、血糖/血壓管理、靜脈通道建立等信息,上述信息由院前急救團(tuán)隊(duì)評估,評估結(jié)果用于院內(nèi)急診,急診無須重復(fù)評估。2)急診提前準(zhǔn)備,迅速與急救團(tuán)隊(duì)交接。院前急救明確為疑似腦卒中病人后,經(jīng)車載醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS),利用5G通信功能,迅速通知醫(yī)院調(diào)度中心激活“卒中綠色通道”,病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中將病人基本信息及“AIS病人院前急救評估、檢查及救治單”信息上傳至調(diào)度中心,急診科接受指令后,急診護(hù)士根據(jù)病人信息迅速掛號,急診醫(yī)師開具CT檢查單、血液化驗(yàn)單。醫(yī)院調(diào)度中心將根據(jù)車載的地理信息系統(tǒng)(geographic information system,GIS)預(yù)估救護(hù)車抵達(dá)急診科時(shí)間,急診科值班醫(yī)護(hù)人員在緊急入口處提前5 min等待。3)AIS病人檢查與化驗(yàn)優(yōu)先。病人抵達(dá)緊急入口后,無縫隙將病人護(hù)送至CT室接受影像學(xué)檢查,CT檢查不等位,僅等待緊鄰的CT檢查室正在接受檢查病人后,立即CT檢查。同時(shí)急診護(hù)士與院前急救團(tuán)隊(duì)交接,血液標(biāo)本迅速送至檢驗(yàn)科優(yōu)先檢查。4)共同閱片、迅速診斷。病人送CT室檢查后,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、急診醫(yī)師與影像醫(yī)師共同在CT室內(nèi)閱片,隨時(shí)調(diào)閱感興趣區(qū)域影像學(xué)信息,明確診斷及腦梗死部位,為治療決策提供保障。5)家屬溝通窗口前移。等待CT檢查與血化驗(yàn)期間,急診團(tuán)隊(duì)向家屬解釋病情、治療方式,并強(qiáng)調(diào)靜脈溶栓“時(shí)間窗”對挽救缺血半暗帶區(qū)域血供,減少腦細(xì)胞凋亡,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及對預(yù)后的影響,為縮短家屬簽字等待時(shí)間提供保障。6)共同決策治療方案,引導(dǎo)家屬簽字。急診科醫(yī)師與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師結(jié)合病史、神經(jīng)功能狀況、癥狀起病時(shí)間、CT檢查結(jié)果、血小板、血糖、凝血功能、肝腎功能、心功能結(jié)果決定靜脈溶栓治療,之后積極家屬溝通決策方案、風(fēng)險(xiǎn),取得家屬簽字。7)溶栓地點(diǎn)前移至急診科。神經(jīng)內(nèi)科配備一定基數(shù)的常用靜脈溶栓藥物,如尿激酶、替奈普酶與重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等,醫(yī)師決策治療方案后,第一時(shí)間通知神經(jīng)內(nèi)科,安排神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士將靜脈溶栓藥物經(jīng)移動藥箱送至急診科;同時(shí)急診科安排符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的診室開展靜脈溶栓,靜脈溶栓所消耗的溶栓藥品在完成溶栓后,開具處方清單,錄入系統(tǒng),之后向藥房補(bǔ)充。

1.2.2.2 急診直接接收的AIS病人急診流程優(yōu)化內(nèi)容

1)迅速評估,疑似病人開啟“卒中綠色通道”。病人入急診后,急診預(yù)檢分診臺評估病人病情,預(yù)檢分診護(hù)士結(jié)合以下癥狀判斷:單側(cè)肢體麻木、面部麻木、口角歪斜、說話不清、理解困難、雙眼一側(cè)凝視、視力模糊或喪失、眩暈伴嘔吐、意識障礙或抽搐。出現(xiàn)上述癥狀之一,立即協(xié)同家屬將病人護(hù)送至急診科值班醫(yī)師處理。急診科醫(yī)師經(jīng)面臂言語時(shí)間試驗(yàn)(Face Arm Speech Time,FAST)20～40 s快速篩查,符合疑似卒中病人,立即開啟“卒中綠色通道”。2)直接掛號,救治優(yōu)先。急診醫(yī)師在急診科接診系統(tǒng)中直接完成掛號,無須排隊(duì),立即開具CT檢查單與血液檢查單;家屬現(xiàn)金不足者,遵循“先救治后繳費(fèi)”原則處理。同時(shí)將腦卒中病人信息同步傳遞給CT室與神經(jīng)內(nèi)科,關(guān)聯(lián)科室值班人員迅速響應(yīng)。3)快速評估,積極救治。急診護(hù)士迅速完成體格檢查、病史、用藥史等詢問,采用RACE量表評估神經(jīng)功能嚴(yán)重程度,建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù),協(xié)助急診醫(yī)師迅速糾正血糖、血壓,促生命體征平穩(wěn)。4)檢查與化驗(yàn)優(yōu)先。血液標(biāo)本與CT檢查單均蓋上“卒中綠色通道”專用章,血液標(biāo)本送化驗(yàn)科檢驗(yàn),急診醫(yī)護(hù)將病人護(hù)送至CT室檢查,神經(jīng)內(nèi)科、急診科與影像醫(yī)師在CT室內(nèi)共同閱片。后續(xù)急診優(yōu)化流程與120急救系統(tǒng)接收的AIS病人靜脈溶栓一致。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 相關(guān)救治環(huán)節(jié)耗時(shí)

比較2組病人相關(guān)救治環(huán)節(jié)耗時(shí)。根據(jù)以下時(shí)間樹計(jì)算各環(huán)節(jié)耗時(shí):入院→CT檢查→診斷→靜脈溶栓治療決策→家屬簽字→靜脈溶栓,其中診斷→靜脈溶栓治療決策包含了等待化驗(yàn)結(jié)果時(shí)間。計(jì)算入院至CT檢查時(shí)間(door-to imaging time,DIT)、CT檢查至診斷時(shí)間(imaging to diagnosis time,IDT)、診斷至決策時(shí)間(diagnosis to decision time,DDT)、決策至簽字時(shí)間(decision to signature time,DST)、簽字至靜脈溶栓時(shí)間(signature to needle time,SNT)。上述時(shí)間累積之和為DNT。

1.3.2 病死率、致殘率及生活功能(activities of daily living,ADL)

病死率:記錄靜脈溶栓治療3個(gè)月內(nèi)病死率。致殘率:采用改良Rankin量表(mRS)評價(jià)。0分:完全無癥狀,或盡管有輕微癥狀,但未察覺新發(fā)的功能受限與癥狀;1分:有癥狀,但未見明顯殘障,能完成經(jīng)常從事的活動;2分:輕度殘障,不能完成以前的活動;3分:中度殘障,需要協(xié)助;4分:重度殘障,離開他人協(xié)助無法行走或照料身體;5分:重度殘障,臥床不起,需持續(xù)照料與護(hù)理,其中mRS≥1分被認(rèn)為致殘[9],評價(jià)時(shí)間為靜脈溶栓治療后3個(gè)月。ADL評價(jià)采用國際康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦的Barthel指數(shù)評價(jià)[10],包含進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10個(gè)與日常生活功能密切相關(guān)的條目評價(jià),滿分100分,得分越高說明生活功能越好。評價(jià)方式:靜脈溶栓治療3個(gè)月后,病人入院復(fù)查,根據(jù)量表內(nèi)容,逐條目詢問病人或家屬,給出相應(yīng)分值。

1.3.3 存活病人的神經(jīng)功能嚴(yán)重程度

采用動脈閉塞快速評價(jià)量表(RACE)[11]評價(jià),包含面癱(0～2分)、上肢運(yùn)動功能(0～2分)、下肢運(yùn)動功能(0～2分)、凝視(0～1分)、失語或失認(rèn)(0～2分)共5個(gè)條目,總分范圍為0～9分,得分越高代表神經(jīng)功能缺損程度越高。該量表與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分對腦卒中神經(jīng)缺損程度評價(jià)準(zhǔn)確度接近,Kappa=0.85[95%置信區(qū)間(0.81,0.89)][12]。評價(jià)時(shí)間為:接診后初次評估時(shí)、靜脈溶栓24 h、靜脈溶栓1個(gè)月及靜脈溶栓3個(gè)月,比較人群為存活的病人。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組AIS相關(guān)救治環(huán)節(jié)耗時(shí)比較

救治環(huán)節(jié)耗時(shí)觀察組的DIT、IDT、DDT、DST、SNT及DNT時(shí)間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組AIS相關(guān)救治環(huán)節(jié)耗時(shí)比較 單位:min

2.2 兩組病死率、致殘率及生活功能比較

對照組3個(gè)月死亡率為17.72%(14/79);觀察組3個(gè)月病死率為5.81%(5/86),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.730,P=0.017)。對照組存活65例,觀察組存活81例,存活的病人3個(gè)月后經(jīng)mRS量表評價(jià),對照組致殘率38.46%(25/65),觀察組致殘率17.28%(14/81),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.261,P=0.004)。存活病人3個(gè)月經(jīng)Barthel指數(shù)評價(jià),對照組得分為20～100分,中位數(shù)為100(55,100)分;觀察組得分為40～100分,中位數(shù)為100(90,100)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.647,P<0.001)。

2.3 兩組存活A(yù)IS病人神經(jīng)功能嚴(yán)重程度比較

存活病人的RACE評分:組內(nèi)比較、時(shí)間比較、組內(nèi)與時(shí)間交互作用比例,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明RACE得分下降不僅受到時(shí)間影響,還與組別有關(guān),組別對應(yīng)的是不同的AIS管理流程。觀察組靜脈溶栓24 h、靜脈溶栓1個(gè)月及3個(gè)月的RACE得分低于對照組同期,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組存活病人RACE量表得分比較 單位:分

3 討論

基層醫(yī)院中,AIS病人主要來源于“120”急救系統(tǒng)與急診直接接收的AIS,AIS的救治效能依賴于急救醫(yī)院服務(wù)、院內(nèi)急診救治能力及院前急救與院內(nèi)救治的協(xié)調(diào)、配合能力。無論是院前急救還是院內(nèi)急診救治均需要一流的醫(yī)護(hù)專科隊(duì)伍,以優(yōu)良的救治技術(shù)、高度責(zé)任心為AIS病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),才能為AIS病人靜脈溶栓贏得足夠治療“時(shí)間窗”。盡早靜脈溶栓治療,可促使AIS閉塞的腦血管復(fù)通,獲得血流再灌注,繼而減輕缺乏血氧灌注帶來的腦細(xì)胞死亡,最終減少致死率、致殘率[13]。

3.1 基于時(shí)間控制的AIS病人急診流程優(yōu)化內(nèi)容

常規(guī)救治模式存在的問題主要有:1)缺乏時(shí)間控制目標(biāo)。常規(guī)救治模式下,十分依賴救治人員的責(zé)任感,出現(xiàn)“卡流程”時(shí),協(xié)調(diào)能力匱乏,常導(dǎo)致DNT延長。2)救治環(huán)節(jié)冗長,銜接緊密程度不足。楊秀紅等[14]報(bào)道顯示,常規(guī)救治流程下,經(jīng)“120”接診的AIS病人救治環(huán)節(jié)多達(dá)19個(gè),進(jìn)入急診后仍舊有14個(gè),繁瑣的環(huán)節(jié)將導(dǎo)致救治寶貴時(shí)間被延誤。本研究急診流程優(yōu)化內(nèi)容有:1)提高院前急救與院內(nèi)急救的協(xié)作性。“120”院前急救可通過規(guī)范的量表對AIS病人開展專業(yè)評估,病人送急診后無須重復(fù)評估,節(jié)省了院內(nèi)評估耗時(shí)。此外,急診科利用院前急救收集病人信息直接掛號,省去了病人入院后掛號時(shí)間;掛號后,急診醫(yī)師可開具相關(guān)CT檢查單與血液化驗(yàn)單,與常規(guī)流程比較壓縮了救治時(shí)間。2)急診提前準(zhǔn)備,迅速交接。研究顯示CT檢查延誤與血化驗(yàn)延誤是制約DNT的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過車載GIS系統(tǒng),急診科能對AIS病人入急診室時(shí)間做出預(yù)估,提前5 min抵達(dá)急診緊急入口,抵達(dá)后立即護(hù)送至CT室接受影像學(xué)檢查評估;血液樣本直接送檢驗(yàn)科加急檢驗(yàn),有效縮短了“卡脖子”的救治步驟耗時(shí)[15]。3)共同閱片,明確診斷。傳統(tǒng)CT檢查是影像科醫(yī)師獨(dú)立完成,改進(jìn)后的流程是神經(jīng)內(nèi)科、影像科與急診科醫(yī)師三者共同在CT室內(nèi)完成,檢查過程中即可評估腦卒中類型及病情程度,極大地縮短了CT檢查與診斷時(shí)間。4)家屬溝通前移。家屬簽字亦是制約DNT的重要原因,甚至是導(dǎo)致DNT延誤的不可抗原因[16]。在等待化驗(yàn)結(jié)果過程中,急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)講解病情、治療方式、重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療“時(shí)間窗”與預(yù)后的關(guān)聯(lián),有助于提升家屬對疾病的認(rèn)識,對縮短簽字時(shí)間有一定的幫助。5)溶栓地點(diǎn)前移。以往靜脈溶栓需護(hù)送病人至神經(jīng)內(nèi)科,隨靜脈溶栓技術(shù)不斷普及,基層醫(yī)院對該技術(shù)熟練度逐漸提升,急診科具備搶救腦卒中病人的能力,由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在急診科完成溶栓治療,刪除了將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)內(nèi)科步驟,避免了繁瑣轉(zhuǎn)運(yùn)與交接耗時(shí),有助于縮短靜脈溶栓時(shí)間。6)救治優(yōu)先。以往急診接收的AIS病人,仍需遵循掛號、繳費(fèi)路徑。改進(jìn)后該類病人入院后直接通過急診科掛號,在不繳費(fèi)下仍舊可開具相關(guān)CT檢查、血化驗(yàn)檢查及相關(guān)救治項(xiàng)目,極大地壓縮了掛號、繳費(fèi)、取藥等待時(shí)間。

3.2 基于時(shí)間控制急診流程優(yōu)化成效

1)縮短了救治環(huán)節(jié)及DNT。本研究顯示,觀察組DIT、IDT、DDT、DST、SNT及DNT短于對照組,研究結(jié)果與楊秀紅等[14]、孟玉芝等[17]分別采用鏈?zhǔn)焦芾怼OCUS-PDCA流程改造模式后結(jié)果較為一致。說明基于時(shí)間控制急診流程優(yōu)化有效縮短了AIS病人DNT。本研究發(fā)現(xiàn),院前急救團(tuán)隊(duì)與急診密切溝通、協(xié)作能有效縮短DIT。急診醫(yī)師在急診緊急入口提前等待,病人送抵后直接護(hù)送至CT室檢查,能極大縮短DIT。IDT時(shí)間的縮短得益于急診科、神經(jīng)內(nèi)科與影像科醫(yī)師共同在CT室內(nèi)閱片,聯(lián)合閱片既能協(xié)作迅速完成感興趣區(qū)域的CT篩查,又能在檢查過程閱片獲得感興趣的診斷信息[18]。DDT的縮短與高效的信息采集有關(guān),基于時(shí)間控制急診流程優(yōu)化后每位參與救治人員清晰明確各自職責(zé),相關(guān)信息迅速匯總,有助于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師做出治療決策。等待血化驗(yàn)過程,急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)即可開展相關(guān)病情說明、腦卒中醫(yī)學(xué)知識普及與治療“時(shí)間窗”重要性教育等,有助于促使家屬做出決策,縮短DST。SNT縮短是通過將AIS靜脈溶栓地點(diǎn)前移,病人無須轉(zhuǎn)移至神經(jīng)內(nèi)科,神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士將備用的溶栓基數(shù)藥物送至急診科,在急診科靜脈溶栓。2)降低了致殘率與致死率。DNT和病人預(yù)后密切相關(guān),Meretoja等[19]報(bào)道顯示,AIS病人發(fā)病至接受靜脈溶栓時(shí)間每縮短1 min,生存時(shí)間可平均延長4.2 d。Kuhrij等[4]對荷蘭75所醫(yī)院9 518例接受靜脈溶栓治療的AIS病人研究發(fā)現(xiàn),DNT與醫(yī)院內(nèi)死亡率密切相關(guān),剔除年齡、性別、節(jié)假日就診等因素后DNT≥55 min的AIS病人死亡風(fēng)險(xiǎn)是DNT<55 min的1.54倍[95%CI(1.19,1.98)]、致殘率風(fēng)險(xiǎn)是DNT<55 min的1.82倍[95%CI(1.27,2.61)]。由此可見,縮短DNT對于降低AIS病人病死率、致殘率有至關(guān)重要作用。本研究顯示,觀察組靜脈溶栓治療3個(gè)月病死率低于對照組;存活的病人中,對照組3個(gè)月致殘率低于對照組。說明基于時(shí)間控制急診流程優(yōu)化可有效降低了AIS病人的致殘率與致死率。原因主要和AIS病人DNT明顯縮短,有效挽救了缺血半暗帶區(qū)域,減輕了中樞神經(jīng)功能損傷有關(guān)。3)減輕了神經(jīng)功能缺損程度,降低了生活功能下降程度。袁芳等[20]報(bào)道顯示,通過規(guī)范層級醫(yī)療團(tuán)隊(duì)職責(zé),引導(dǎo)建立救治環(huán)節(jié)時(shí)間控制標(biāo)準(zhǔn),能有效縮短AIS病人DNT,并帶來NIHSS評分的積極變化。曲廣枝等[21]研究發(fā)現(xiàn),靜脈溶栓時(shí)間在4.5 h內(nèi)與4.5～12 h溶栓比較,AIS病人3個(gè)月后NIHSS評分分別為(3.43±1.56)分、(7.54±1.73)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示,觀察組靜脈溶栓24 h、靜脈溶栓1個(gè)月及3個(gè)月的RACE得分低于對照組同期;觀察組存活病人靜脈溶栓3個(gè)月的Barthel指數(shù)高于對照組同期。說明基于時(shí)間控制急診流程優(yōu)化有效降低AIS病人的神經(jīng)功能缺損程度,提升了生活功能。

4 小結(jié)

基于時(shí)間控制急診流程優(yōu)化對各個(gè)救治環(huán)節(jié)存在的不足進(jìn)行優(yōu)化,有效縮短了AIS入院至靜脈溶栓時(shí)間,降低了致死率與致殘率,減輕了存活病人的神經(jīng)功能缺損程度,降低了生活功能下降程度。即使經(jīng)優(yōu)化后的流程,觀察組DNT平均時(shí)間仍高達(dá)46.96 min,與荷蘭、德國報(bào)道的DNT平均時(shí)間仍有差距。伴隨醫(yī)學(xué)對AIS病人救治管理理念的不斷更新,相關(guān)措施仍舊存在持續(xù)優(yōu)化空間,如:AIS病人仍舊存在等待正在接受CT檢查者完成后才能檢查的現(xiàn)況,解決對策為:是否能在診斷為疑似AIS病人或預(yù)估院前急救AIS病人抵達(dá)急診時(shí)間后,CT室提前預(yù)留空床等待該病人接受檢查?此外,隨靜脈溶栓技術(shù)不斷成熟,安全性逐漸提升,國外已有研究將靜脈溶栓地點(diǎn)前移至CT檢查室內(nèi)完成,有助于進(jìn)一步縮短DNT時(shí)間;最后移動腦卒中單元配合就近的溶栓醫(yī)院調(diào)度的出現(xiàn)為AIS病人救治“時(shí)間窗”的保證提供了更大的支持。