張迎春,吳旭旭,練銀霞,周梅梅,李 東

江蘇省中醫(yī)院,江蘇210029

頸椎病(cervical spondylosis)是一種臨床常見的退行性疾病,40～70歲為高發(fā)年齡段,隨著手機(jī)及的電腦普及頸椎病發(fā)病呈年輕化趨勢。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,為了防止病理變化對神經(jīng)組織造成持續(xù)性、進(jìn)行性損害,手術(shù)治療成為主要的診療措施之一,但由于頸椎手術(shù)平面較高,故手術(shù)治療的風(fēng)險也隨之而來[1-2]。加上我國已步入老齡化社會,骨質(zhì)疏松患病率逐年遞增,頸椎病合并骨質(zhì)疏松進(jìn)一步增加了手術(shù)風(fēng)險,因此尋找如何早期評估病人病情風(fēng)險,提前采取干預(yù)措施意義重大。據(jù)報道,頸椎術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重時常可危及病人生命,英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學(xué)院推薦將早期預(yù)警評分(National Early Warning Score,NEWS)應(yīng)用于綜合病房病人的病情風(fēng)險評估[3],有利于醫(yī)護(hù)人員早期識別病情有風(fēng)險的病人,以盡早采取恰當(dāng)措施,改善病人臨床結(jié)局。改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)[4]系統(tǒng)是在此基礎(chǔ)上對病人生命體征指標(biāo)進(jìn)行評分,是目前臨床能高效率評估病情的方法之一,可早期快速辨別危重癥病人病情的變化。該評分的優(yōu)點(diǎn)是簡單易行、獲取參數(shù)快速準(zhǔn)確,短時間內(nèi)即可完成對病人病情的評價,但是?？菩圆粡?qiáng)。本研究在MEWS評分的基礎(chǔ)上添加了脊柱外科評分指標(biāo),旨在探討?？聘牧糓EWS評分在頸椎病合并骨質(zhì)疏松癥病人術(shù)后病情評估中的有效性、適用性和準(zhǔn)確性,為提升護(hù)士風(fēng)險預(yù)判能力,降低病人術(shù)后風(fēng)險提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—12月在我院脊柱外科行手術(shù)治療合并有骨質(zhì)疏松癥的頸椎病病人納入研究,本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)并全程追蹤,所有入選者自愿加入本次研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人癥狀、體征及影像學(xué)資料符合頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn);2)骨密度T值≤-2.5 SD,符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];3)規(guī)范保守治療3個月以上無效,經(jīng)評估符合手術(shù)指征者[6];4)年齡為50～80歲;5)均為同一組醫(yī)生的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):1)既往有頸椎手術(shù)史;2)合并有影響頸椎功能恢復(fù)的疾病;3)有精神疾病史;4)溝通交流欠佳者。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的60例病人納入研究,其中2021年3月—7月入院的30例病人作為對照組,女21例,男9例;年齡為50～78(63.23±7.49)歲;文化程度:小學(xué)及以下13例,初中4例,高中或中專7例,?？萍耙陨?例;頸椎病類型:頸型頸椎病5例,神經(jīng)根型頸椎病14例,脊髓型頸椎病11例;病程5～14(8.50±2.15)個月。2021年8月—12月入院的30例病人作為觀察組,女22例,男8例;年齡為51～79(62.83±7.10)歲;文化程度:小學(xué)及以下8例,初中5例,高中或中專12例,?？萍耙陨?例;頸椎病類型:頸型頸椎病4例,神經(jīng)根型頸椎病15例,脊髓型頸椎病11例;病程在6～16(8.87±2.43)個月。兩組病人基線資料間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

應(yīng)用早期預(yù)警評分及傳統(tǒng)的病情評估方法對病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理評估及病情觀察,根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 431—2013《護(hù)理分級》要求,遵醫(yī)囑巡視病房,重點(diǎn)評估時段為手術(shù)后返回病房或重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)轉(zhuǎn)入病房即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h、術(shù)后3 h、術(shù)后4 h、術(shù)后5 h、術(shù)后6 h、交接班時及病情變化時。觀察病人病情變化并進(jìn)行臨床判斷,護(hù)士根據(jù)病人主訴結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)判斷病人病情并匯報醫(yī)生給予相應(yīng)的治療及護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用?？聘牧荚缙陬A(yù)警評分對研究對象進(jìn)行病情評估,具體實(shí)施過程如下:1)成立專家討論組。小組共計12名成員,其中本科室護(hù)士長擔(dān)任主持人,1名護(hù)士為記錄員,抽樣選取其余10名小組成員,其中護(hù)士7名,醫(yī)生3名。入選標(biāo)準(zhǔn)為成員均自愿參與本次研究,溝通交流能力強(qiáng),從事骨傷科工作≥5年,中級或以上職稱;本科或以上學(xué)歷。2)資料準(zhǔn)備。主持人和記錄員搜集文獻(xiàn),形成?？聘牧荚缙陬A(yù)警評分初稿,并準(zhǔn)備專家同意書,確定討論時間。3)展開討論。主持人介紹本次討論目的及會議注意事項(xiàng)后,專家針對?？聘牧荚缙陬A(yù)警評分初稿展開開放式問答,積極互動并對每個觀察指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)討論,記錄員負(fù)責(zé)記錄會議討論內(nèi)容。首次討論時間控制在2 h左右,無討論出新的內(nèi)容時即可結(jié)束討論。結(jié)束后記錄員將記錄內(nèi)容歸納總結(jié)整理成新評分量表。第2輪討論主要針對第1輪歸納總結(jié)出的新評分量表進(jìn)行細(xì)致化評價,無任何異議后結(jié)束。記錄員再次將記錄內(nèi)容歸納總結(jié)整理成最終?？聘牧荚缙陬A(yù)警評分(見表1)。4)培訓(xùn)考核。由護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn),要求科室內(nèi)16名護(hù)士熟練掌握?？聘牧荚缙陬A(yù)警評分表,且考核合格。5)評估。重點(diǎn)評估時間段與對照組相同,依據(jù)?？聘牧荚缙陬A(yù)警評分表記錄單項(xiàng)指標(biāo)分值,計算總分值,專科改良早期預(yù)警評分單項(xiàng)分值≥2分或總分值≥5分時需隨時評估病情。根據(jù)病情判定標(biāo)準(zhǔn)及處置方法(見表2)判斷病人危險等級及病情風(fēng)險,決定護(hù)理級別是否升級,并給予相應(yīng)處置,記錄病人轉(zhuǎn)歸,總結(jié)分析評分結(jié)果與預(yù)后之間的關(guān)系。突發(fā)事件處理:術(shù)后呼吸情況是重點(diǎn)觀察內(nèi)容,出現(xiàn)呼吸困難時啟動急救方案。

表1 ?？聘牧荚缙陬A(yù)警評分表

表2 病情判定標(biāo)準(zhǔn)及處置方法

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后病情評估情況

護(hù)士處置反應(yīng)時間:從開始評估到處理病情的時間。記錄每位病人從術(shù)后即刻到出院時每次護(hù)士處置反應(yīng)時間,取平均值。術(shù)后住院時間:統(tǒng)計所有病人術(shù)后住院時間。

1.3.2 病人對護(hù)士滿意度

采用英國學(xué)者Thomas研制的紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)進(jìn)行評價,該量表由焦靜等[7]翻譯漢化,包含19個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目均采用Likert 5級評分法,“非常不滿意”計1分,“不滿意”計2分,“一般滿意”計3分,“滿意”計4分,“非常滿意”計5分。總分19～95分,分值越高滿意度越高。漢化后的量表信效度較好,是評價病人對護(hù)士護(hù)理服務(wù)滿意度的有效量表。由負(fù)責(zé)人采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人說明調(diào)查目的,遵循尊重、保密、不誘導(dǎo)、不評判原則,確保量表客觀性、全面性。發(fā)放量表,匿名填寫,當(dāng)場回收。

1.3.3 醫(yī)生對護(hù)士滿意度

采用自制滿意度調(diào)查表,從病情觀察能力、溝通能力、護(hù)理流程實(shí)施能力及醫(yī)護(hù)配合度4個方面進(jìn)行評分,每個方面為0～10分,總分0～40分,分值越高滿意度越高。科室醫(yī)生對每個護(hù)士進(jìn)行評分,取平均值進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3.4 術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率

統(tǒng)計兩組病人術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況,包括脊髓損傷、呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、深靜脈血栓、切口出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后病情評估情況(見表3)

表3 兩組病人術(shù)后病情評估情況

2.2 兩組病人對護(hù)士滿意度評分比較(見表4)

表4 兩組病人對護(hù)士滿意度評分比較 單位:分

2.3 醫(yī)生對護(hù)士滿意度評分比較(見表5)

表5 醫(yī)生對護(hù)士滿意度評分比較 單位:分

2.4 兩組病人術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表6)

表6 兩組病人術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

頸椎病是由于頸椎間盤退行性病變或繼發(fā)性改變引起脊柱內(nèi)外平衡失調(diào),刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管等組織出現(xiàn)一系列臨床癥狀的綜合征。對于保守治療無效者應(yīng)采取手術(shù)治療,術(shù)后并發(fā)癥引起眾多學(xué)者的注意?！额i椎病的手術(shù)治療及圍手術(shù)期管理專家共識》中提出術(shù)后密切觀察病人呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和血壓變化及引流情況,重點(diǎn)觀察呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)變化,對于并發(fā)癥的預(yù)防和處理具有重要意義[6]。合并骨質(zhì)疏松的頸椎病病人因骨質(zhì)強(qiáng)度降低,應(yīng)力承受能力下降,所以手術(shù)難度增加,隨著手術(shù)時間延長,術(shù)中出血量增加,術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多[8],術(shù)后傷口出血易出現(xiàn)血腫壓迫氣道及脊髓,嚴(yán)重者可危及病人生命或造成脊髓損傷,導(dǎo)致病人不可逆的傷害。臨床護(hù)士對頸椎手術(shù)后病人的病情觀察方面由于工作年限及經(jīng)驗(yàn)等原因,往往對病人的病情評估能力參差不齊,出現(xiàn)誤判。為了改善這一現(xiàn)狀,本研究在NEWS基礎(chǔ)上進(jìn)行?？聘牧己笮纬蓪？聘牧荚缙陬A(yù)警評分表應(yīng)用于臨床,取得良好的效果。

NEWS用于病情評估,具有操作簡單、方便易行、數(shù)據(jù)客觀、無須額外增加病人痛苦及醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)[9],本研究在NEWS基礎(chǔ)上添加頸椎手術(shù)專科評估內(nèi)容,制定脊柱?？聘牧荚缙陬A(yù)警評分,專科改良早期預(yù)警評分將心率、意識、體溫、呼吸、收縮壓數(shù)值結(jié)合?？萍×?、感覺、運(yùn)動、切口引流量共10項(xiàng)內(nèi)容納入整個評分系統(tǒng),不同內(nèi)容分值各異,能夠在短時間內(nèi)準(zhǔn)確預(yù)測病人病情變化,計算病人各項(xiàng)指標(biāo)所得分?jǐn)?shù)和總分,對病人疾病現(xiàn)有狀態(tài)和發(fā)展趨勢做出預(yù)測,制訂并執(zhí)行干預(yù)措施。一旦分值到達(dá)預(yù)警觸發(fā)水平,應(yīng)立即采取有效的醫(yī)療處置措施[10-12]。而非盲目地憑主觀經(jīng)驗(yàn)來判斷病情,使醫(yī)護(hù)人員在繁忙的工作中更加關(guān)注病人的病情,并在病人病情發(fā)生變化前采取適當(dāng)?shù)膿尵却胧?避免在發(fā)生病情變化以后再采取被動的應(yīng)對措施,從被動應(yīng)對向主動干預(yù)轉(zhuǎn)變,第一時間觀察到病情變化,為病人爭取治療時間,防止病情加重,因此術(shù)后住院時間縮短(P<0.05)。

通過前期對護(hù)士的培訓(xùn),達(dá)到人人熟練掌握,作為評估頸椎手術(shù)病人病情風(fēng)險的有效工具,能夠在一定程度上幫助臨床護(hù)理人員早期識別出頸椎手術(shù)具有潛在病情惡化風(fēng)險的病人,避免了臨床因經(jīng)驗(yàn)不足、工作繁忙等原因造成的錯評、漏評,尤其是對于低年資護(hù)士、規(guī)培護(hù)士或是進(jìn)修護(hù)士等更加具有指導(dǎo)性意義,有助于他們掌握整體的觀察病情的方法并避免工作中差錯的發(fā)生,因此護(hù)士處置反應(yīng)時間少于對照組(P<0.05)。

通過?？聘牧碱A(yù)警評分早期識別預(yù)判風(fēng)險,預(yù)見性護(hù)理措施可以降低醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險[13]。同時也使病人感受到了醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)、敬業(yè)以及全程的關(guān)懷與重視,提高了病人的安全感和信任度,因此觀察組病人對護(hù)士滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)。本研究證實(shí)專科改良早期預(yù)警評分的實(shí)施,提高了醫(yī)生對護(hù)士的滿意度。觀察組中護(hù)士病情觀察能力、溝通能力、護(hù)理流程實(shí)施能力、醫(yī)護(hù)配合度評分及滿意度總分均高于對照組(P<0.05),分析原因?yàn)樵趯?shí)施?？聘牧荚缙陬A(yù)警評分前,護(hù)士對于術(shù)后病情觀察的重要性認(rèn)識不足,偏重于護(hù)理操作,忽視病情觀察或者因業(yè)務(wù)水平有限,觀察的敏銳性不夠,向醫(yī)生匯報病情時準(zhǔn)確性不夠。實(shí)施?？聘牧荚缙陬A(yù)警評分后護(hù)士會將觀察病情作為重點(diǎn)工作之一,時刻關(guān)注病人病情,及時發(fā)現(xiàn)病情的細(xì)微變化,為制定護(hù)理措施提供依據(jù),為提升醫(yī)護(hù)配合度打好基礎(chǔ)。

本研究中兩組病人術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),考慮與手術(shù)技術(shù)成熟及病例數(shù)量較少有關(guān),有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小結(jié)

專科改良早期預(yù)警評分在評估頸椎病合并骨質(zhì)疏松病人術(shù)后病情方面具有良好的應(yīng)用價值,能夠提高護(hù)士病情觀察能力,提升病人、醫(yī)生對護(hù)士的滿意度。本研究為江蘇省某三級甲等醫(yī)院脊柱外科進(jìn)行的單中心研究,因研究對象病例數(shù)量較少,故存在一定的局限性,有待于今后完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計及收集更多的病例資料做進(jìn)一步的深入研究。