茹運(yùn)新,逯彥好,梁發(fā)存,孫 靖,尹艷茹,沈國娣

1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院,浙江313000;2.鄭州市中心醫(yī)院;3.淄博職業(yè)學(xué)院;4.湖州市中心醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流受限為特征的不可逆性呼吸系統(tǒng)疾病,《柳葉刀》數(shù)據(jù)顯示,我國COPD患病人數(shù)約1億例,在我國疾病負(fù)擔(dān)中位列第3名[1-2]?！堵宰枞苑渭膊≈委熤改稀穼⑦\(yùn)動鍛煉作為COPD病人肺康復(fù)治療的核心要素[3],不同的指南[4-5]也表明無論穩(wěn)定期或加重期COPD病人均應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉。研究證明,在COPD病人中,規(guī)律運(yùn)動鍛煉可以提高生活質(zhì)量、肺功能、日常活動能力[6],降低急性發(fā)作次數(shù)、再入院率和死亡率[7-8]。但COPD病人多數(shù)為老年人,由于呼吸困難和持續(xù)的疲勞感往往存在較高的運(yùn)動恐懼[9],可能降低COPD病人運(yùn)動鍛煉的意向。此外,COPD病人運(yùn)動鍛煉的開展受多因素影響,研究表明,我國COPD病人運(yùn)動鍛煉水平低于指南推薦水平[10]。健康行動過程取向理論(the health action process approach,HAPA)是預(yù)測健康行為產(chǎn)生的重要理論之一[11],已廣泛應(yīng)用于體育鍛煉等領(lǐng)域中[12],它認(rèn)為個體健康行為的產(chǎn)生需要經(jīng)歷意向階段,其中個體對結(jié)果的預(yù)期、自我效能及風(fēng)險感知是意向的影響因素。目前,對COPD運(yùn)動鍛煉的研究多為鍛煉干預(yù)性研究及橫斷面研究,未有對鍛煉意向的調(diào)查。因此,本研究對老年COPD病人鍛煉意向進(jìn)行調(diào)查,探討影響鍛煉意向的因素,以期通過提高老年COPD病人鍛煉意向促進(jìn)鍛煉行為的產(chǎn)生與維持,改善老年COPD病人健康結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用方便抽樣方法,選取2022年1月—2022年10月湖州市某三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的COPD病人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;符合2021年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021 年修訂版)》[4]的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn);意識清楚,無認(rèn)知障礙,可有效溝通者;自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并呼吸衰竭、心力衰竭、肺癌等嚴(yán)重心肺疾病或惡性腫瘤;因非呼吸道癥狀影響活動者;合并有嚴(yán)重精神心理疾病;正在參與其他干預(yù)性研究者。本研究采用多重線性回歸分析,肯德爾樣本量估算方法中變量數(shù)的5～10倍,本研究選取自變量為15個,考慮15%的無應(yīng)答率,因此樣本量應(yīng)為87～173例。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會審查同意(倫理批號為202204010-01)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

通過文獻(xiàn)查閱及課題組討論,針對研究目的自行設(shè)計一般資料調(diào)查表,包括社會人口學(xué)資料,如性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、教育程度等;與疾病相關(guān)資料,如病程、最近1年內(nèi)急性加重次數(shù)、患病前鍛煉情況(以每天是否活動進(jìn)行評價,每天活動指每天至少進(jìn)行20 min的有氧運(yùn)動,每次至少持續(xù)10 min,如步行、慢跑、騎自行車等)。

1.2.2 鍛煉意向量表

該量表由Duan[13]編制,用來評估研究對象進(jìn)行鍛煉的可能性。量表包括4個條目,采用Likert 5級評分,其中1分表示完全不可能,5分表示完全可能,總分4～20分,得分越高,研究對象進(jìn)行運(yùn)動鍛煉的意向越強(qiáng)烈,Cronbach′s α系數(shù)為0.84。本研究測得該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.855。

1.2.3 鍛煉自我效能量表

本研究采用Runner等[14]編制的鍛煉自我效能量表中行動自我效能分量表,評估研究對象在面對各種阻礙時能夠開始鍛煉的自信心水平。該分量表共4個條目,采用Likert 5級評分法,其中1分表示完全不確信,5分表示完全確信,總分4～20分,得分越高,研究對象克服阻礙進(jìn)行鍛煉的自我效能感越高。該量表由沈夢英[15]漢化為中文版,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.865,本研究中該分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.710。

1.2.4 鍛煉社會支持量表

采用Carlson等[16]2012年改編的鍛煉社會支持量表簡版,量表共5個條目,采用Likert 5級評分法,其中1分表示1次也沒有,5分表示總是,總分5～25分,得分越高提示研究對象受到的鍛煉支持程度越高。沈夢英[15]在我國成年人中使用該量表評估鍛煉社會支持程度,Cronbach′s α系數(shù)為0.825,本研究測得該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.866。

1.2.5 鍛煉結(jié)果期待量表

該量表由Runner等[14]編制,以評估研究對象對規(guī)律鍛煉所能帶來的益處與障礙的認(rèn)同程度。該量表包括積極結(jié)果期待(10個條目)和消極結(jié)果期待(3個條目),每個條目采用Likert 5級評分法,其中1分表示完全不確信,5分表示完全確信,總分13～65分,得分越高表明研究對象越認(rèn)同鍛煉。胡閱[17]使用該量表評估腎移植受者運(yùn)動鍛煉結(jié)果期待時Cronbach′s α系數(shù)為0.915,本研究測得該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.769。

1.2.6 風(fēng)險感知量表

該量表由Runner等[14]編制,以評估研究對象認(rèn)為自己可能患某種疾病的可能性,量表共5個條目,采用Likert 5級評分法,其中1分表示完全不可能,5分表示完全可能,總分5～25分,得分越高提示研究對象感知到的風(fēng)險越大。沈夢英[15]對該量表漢化并應(yīng)用于中國成年人中,Cronbach′s α系數(shù)為0.882,本研究測得該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.732。

1.2.7 恐動癥評分量表(TSK)

采用胡文[18]修訂的TSK中文版量表評估運(yùn)動恐懼水平,該量表共17個條目,評分原則采用Likert 4級評分法,總分17～68分,分值越高提示研究對象恐動程度也更高。重測信度Cronhach′s α系數(shù)為0.770。

1.3 資料收集方法

本研究采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。問卷及量表的收集采取面對面的形式,由研究者本人發(fā)放問卷、解釋填寫方法及被試提出的問題。調(diào)查中使用統(tǒng)一指導(dǎo)語,現(xiàn)場檢查問卷中缺損、漏填及不符合要求的問題,并在不違反自愿原則的基礎(chǔ)上現(xiàn)場請?zhí)畋砣诵薷摹⒀a(bǔ)全,以保證問卷的準(zhǔn)確性與完整性。本研究共發(fā)放問卷210份,剔除無效問卷后回收有效問卷195份,回收率為92.9%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 COPD病人的一般資料及鍛煉意向的單因素分析

本研究共納入195例COPD病人,年齡為(70.39±4.33)歲,體質(zhì)指數(shù)為(23.64±2.66)kg/m2,病程為81(68,96)個月,合并癥數(shù)量為2(1,3)個,近1年急性加重次數(shù)為1(1,2)次,COPD病人鍛煉意向的單因素見表1。

表1 COPD病人鍛煉意向的單因素分析(n=195)

2.2 COPD病人的鍛煉意向現(xiàn)狀

本研究測得老年COPD病人鍛煉意向得分為(12.69±3.24)分,最低分4分,最高分20分,條目均分為(3.17±0.81)分,具體見表2。

表2 COPD病人鍛煉意向得分情況(n=195) 單位:例(%)

2.3 COPD病人鍛煉意向與鍛煉自我效能、鍛煉社會支持、結(jié)果預(yù)期、風(fēng)險感知的相關(guān)性

本研究中,老年COPD病人鍛煉自我效能得分為14(11,15)分,鍛煉社會支持得分為17(14,19),結(jié)果預(yù)期得分為50(47,54)分,風(fēng)險感知得分為10(9,12)分,運(yùn)動恐懼水平得分為35(17,52)分。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,鍛煉意向得分與鍛煉自我效能得分、鍛煉社會支持得分、結(jié)果預(yù)期得分和風(fēng)險感知得分呈正相關(guān)(P<0.001),與運(yùn)動恐懼水平得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.001),見表3。

表3 COPD病人的鍛煉意向與鍛煉自我效能、鍛煉社會支持、結(jié)果預(yù)期、風(fēng)險感知、運(yùn)動恐懼水平的相關(guān)性

2.4 COPD病人鍛煉意向的多重線性回歸分析

以老年COPD病人鍛煉意向得分為因變量,將單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量以及相關(guān)研究中可能影響鍛煉意向的變量(年齡)作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示,患病前鍛煉情況、鍛煉自我效能、鍛煉社會支持、結(jié)果期待和運(yùn)動恐懼水平是鍛煉意向的影響因素,見表4。

表4 COPD病人鍛煉意向的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 COPD病人運(yùn)動鍛煉意向現(xiàn)狀

本研究COPD病人的鍛煉意向得分為(12.69±3.24)分,與腎移植受者、慢性腎臟病非透析病人[19-20]相比,COPD病人運(yùn)動鍛煉意向得分較低,鍛煉意愿亟待提高。運(yùn)動鍛煉是COPD病人肺康復(fù)的核心內(nèi)容[21-22],有研究顯示,運(yùn)動鍛煉可以提高交感神經(jīng)興奮性,改善肢體肌力、耐力和平衡力,促進(jìn)全身血液循環(huán),從而改善呼吸功能,提升COPD病人生活質(zhì)量[23]。而意向與行動往往具有一定的關(guān)系,鍛煉意向能預(yù)測鍛煉行為,針對鍛煉意向進(jìn)行干預(yù)可有效地提高鍛煉行為水平[24]。本研究中老年COPD病人鍛煉意向較低,除本研究納入的變量外,可能與疾病本身導(dǎo)致的呼吸困難及COPD病人持續(xù)的疲勞感有關(guān)[25],中重度的疲勞往往與低體力活動水平有關(guān)。

本研究中盡管有66.2%(有點(diǎn)可能+比較可能)的老年COPD病人表示愿意積極進(jìn)行鍛煉,但是從鍛煉類型和強(qiáng)度來看,只有52.8%的病人愿意進(jìn)行中等強(qiáng)度鍛煉以及24.1%的病人愿意進(jìn)行肌肉力量鍛煉。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)協(xié)會(American College of Sports Medicine,ACSM)運(yùn)動測試與運(yùn)動處方指南推薦COPD病人進(jìn)行中等強(qiáng)度以上的鍛煉[26],包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動,有氧運(yùn)動主要包括步行、太極操,抗阻運(yùn)動包括自由負(fù)重、拉力繩等。因此,臨床護(hù)理人員應(yīng)重視老年COPD病人的運(yùn)動鍛煉教育,在制定運(yùn)動方案時以中等強(qiáng)度以上鍛煉為主,并使用風(fēng)險認(rèn)知交流方式,使其認(rèn)識到鍛煉的益處及缺乏鍛煉的危害,樹立鍛煉意向,提高運(yùn)動鍛煉水平。但是運(yùn)動鍛煉過程必須考慮到運(yùn)動風(fēng)險,醫(yī)護(hù)人員務(wù)必教會病人進(jìn)行運(yùn)動監(jiān)測,可通過教會病人自我心率監(jiān)測的辦法來控制運(yùn)動強(qiáng)度,避免高強(qiáng)度運(yùn)動造成不良事件。

3.2 COPD病人運(yùn)動鍛煉意向的影響因素

3.2.1 鍛煉自我效能

鍛煉自我效能是個體完成特定運(yùn)動任務(wù)的自信心水平,鍛煉自我效能高的個體對自身期望較高,能積極采取實(shí)際行動,相反鍛煉自我效能低的個體容易出現(xiàn)拖拉,拒絕鍛煉的現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示,鍛煉自我效能越高的病人,鍛煉意向更高,更傾向于積極地運(yùn)動鍛煉,驗證了健康行動過程取向理論的假設(shè)。與王芬等[27]研究結(jié)果一致,可能是當(dāng)病人自我效能高的時候,更傾向于積極采取措施,配合疾病治療與預(yù)防,進(jìn)而更愿意進(jìn)行運(yùn)動鍛煉以控制疾病的發(fā)展。因此,醫(yī)護(hù)人員可以通過開展健康教育講座等方式,為老年COPD病人及家屬共同制定個性化運(yùn)動處方,設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo),并多鼓勵老年COPD病人,提高其運(yùn)動鍛煉的自信心,讓其不再懼怕運(yùn)動,主動克服困難,增加鍛煉意向。

3.2.2 鍛煉社會支持

鍛煉社會支持是指COPD病人在日常生活中關(guān)于運(yùn)動鍛煉方面所接收到來自家人、朋友及親屬等的鼓勵與支持。本研究結(jié)果顯示,老年COPD病人感受到的鍛煉社會支持程度越高,其進(jìn)行運(yùn)動鍛煉的意向越濃厚,與王莎莎等[28]研究結(jié)論相符。在家庭與社會中,COPD病人受到關(guān)心與支持,有利于增加其主動參與鍛煉活動的期望。但要注意,過度的家庭保護(hù)是阻礙COPD病人運(yùn)動鍛煉的重要影響因素[29],醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中要注重對COPD病人家屬的同步指導(dǎo),包括運(yùn)動鍛煉的正確認(rèn)知等,并可通過建立病友群、開展團(tuán)體教育的病友座談會等方式,增加COPD病人進(jìn)行團(tuán)體鍛煉的機(jī)會,營造良好的家庭社會支持體系,以提升主觀能動性。

3.2.3 結(jié)果預(yù)期

本研究中結(jié)果預(yù)期指COPD病人對規(guī)律鍛煉所能產(chǎn)生的積極結(jié)果和消極結(jié)果的認(rèn)識。本研究結(jié)果顯示,老年COPD病人的結(jié)果預(yù)期與鍛煉意向呈正相關(guān),即對規(guī)律鍛煉的結(jié)果預(yù)期越好,鍛煉意向越高,與Carwford等[30]研究結(jié)果一致。針對這一結(jié)論,提示醫(yī)務(wù)人員在對老年COPD病人運(yùn)動鍛煉的健康教育中,應(yīng)針對規(guī)律鍛煉的益處進(jìn)行宣教,尤其是在疾病控制和生活質(zhì)量促進(jìn)方面,提高老年COPD病人對鍛煉益處的認(rèn)知。此外要積極識別老年COPD病人鍛煉過程中的障礙,教育病人克服障礙,堅持規(guī)律鍛煉,并指導(dǎo)病人選擇自己感興趣的鍛煉方式,易于堅持。

3.2.4 患病前鍛煉情況

本研究結(jié)果顯示,在患病前處于規(guī)律鍛煉狀態(tài)的老年COPD病人更容易有強(qiáng)烈的鍛煉意向。有研究表明,COPD病人對鍛煉的認(rèn)識與患病前的生活方式有關(guān),確診前每天進(jìn)行鍛煉的病人更傾向于在患病后仍保持較高的鍛煉意向[31]?？赡苁腔疾∏氨３忠?guī)律鍛煉的病人對鍛煉益處的感知更高,并且形成健康的生活習(xí)慣,使其在患病后可以繼續(xù)保持鍛煉習(xí)慣。對此,社區(qū)工作的醫(yī)護(hù)人員可在社區(qū)、居家護(hù)理中多進(jìn)行普及健康生活方式的講座,使病人形成良好的生活習(xí)慣。

3.2.5 運(yùn)動恐懼

運(yùn)動恐懼是指病人因害怕運(yùn)動對自身產(chǎn)生傷害,而對運(yùn)動產(chǎn)生無法應(yīng)對的、過度的、非理性的恐懼。本研究結(jié)果表示,COPD病人鍛煉意向與運(yùn)動恐懼水平呈負(fù)相關(guān),即運(yùn)動恐懼程度越高,病人越抗拒鍛煉,與任鵬娜等[32]研究結(jié)果相似。COPD病人常因持續(xù)存在的呼吸困難等癥狀使其擔(dān)心運(yùn)動會進(jìn)一步加重癥狀,從而產(chǎn)生運(yùn)動恐懼心理。而本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動恐懼又會降低其鍛煉意向,致使疾病康復(fù)不佳,進(jìn)而導(dǎo)致惡性循環(huán)的發(fā)生。對此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在實(shí)施肺功能康復(fù)項目前,準(zhǔn)確評估COPD病人運(yùn)動恐懼水平,并盡早干預(yù)降低病人運(yùn)動恐懼心理,從而提高鍛煉意向,進(jìn)一步提高鍛煉效果。

4 小結(jié)

HAPA模型廣泛應(yīng)用于運(yùn)動鍛煉方面的預(yù)測,展現(xiàn)出了較高的預(yù)測價值,本研究依據(jù)HAPA模型對老年COPD病人的運(yùn)動鍛煉意向進(jìn)行調(diào)查分析,結(jié)果基本與HAPA模型相符。但風(fēng)險感知變量最終未進(jìn)入預(yù)測模型,可能是本研究人群年齡較大,教育水平較低導(dǎo)致老年COPD病人未意識到疾病發(fā)生發(fā)展所帶來的各種潛在風(fēng)險,且由于我國傳統(tǒng)觀念影響,病人普遍拒絕承認(rèn)自己將來可能患某種疾病。對此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)病人對疾病的認(rèn)識以及潛在風(fēng)險的教育,以引起重視。另外本研究發(fā)現(xiàn)老年COPD病人平均鍛煉意向較低,鍛煉自我效能、社會支持、結(jié)果預(yù)期越高且患病前規(guī)律鍛煉的病人,鍛煉意向越高,而運(yùn)動恐懼程度越高,鍛煉意象越低。提示醫(yī)護(hù)人員及病人家屬應(yīng)提供更多的鍛煉支持,包括鍛煉方式、益處等,并且多鼓勵老年COPD病人,增加其自信心,克服運(yùn)動恐懼心理;社區(qū)衛(wèi)生工作者可積極開展健康教育活動,培養(yǎng)病人健康的生活方式,從而提高老年COPD病人的鍛煉意向。

5 局限性與展望

本研究屬于單中心橫斷面調(diào)查,在研究結(jié)論的推廣性方面存在一定局限性。本研究納入變量最終解釋了鍛煉意向的70.1%,模型解釋程度較高,但仍有影響意向的潛在變量未被發(fā)現(xiàn),需進(jìn)一步的研究調(diào)查。HAPA模型提供了高預(yù)測價值的理論模型,在HAPA模型中,健康行為的發(fā)生由意向預(yù)測,未來研究可針對意向是否可以準(zhǔn)確預(yù)測行為的發(fā)生進(jìn)行探討,并探尋其他潛在影響變量,最終識別健康行為產(chǎn)生的影響因素,為老年COPD病人運(yùn)動鍛煉的方案制定提供更多的理論依據(jù)。