孫 慧,陳 慧

1.福建中醫(yī)藥大學護理學院,福建350100;2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院

隨著經(jīng)濟和社會的迅速發(fā)展,慢性病的發(fā)病率和死亡率也在不斷上升。慢性疾病已經(jīng)是一個嚴重的社會問題,對其進行有效的防治已經(jīng)刻不容緩[1-2]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》《中國預防慢性病發(fā)展戰(zhàn)略》等政策文件的出臺,為我國全面啟動了慢性病治理新模式,為深入開展慢性病治理提供了新的思路[3]。健康教練技術(shù)(health coaching)為慢性病管理提供了有效的解決途徑[4]。已有研究表明,這項技術(shù)可以幫助慢性病病人養(yǎng)成促進健康的行為,長期改善生活質(zhì)量和健康狀況[5]。現(xiàn)將健康教練技術(shù)在慢性病管理中的應用現(xiàn)狀及效果進行闡述,以期為我國慢性病管理提供新的方法和視角。

1 慢性病的概念及流行病學特征

1.1 慢性病的概念

慢性非傳染疾病簡稱慢性病,它不具備傳染性,但是在長期的相關因素的作用下,會對損傷的形成起到促進作用[6]。該病發(fā)病隱匿,病程長,治療困難,治療效果不佳。隨著疾病的持續(xù),病人的意志和機體的抵抗力也會受到極大的影響,從而對病人的身心造成了極大的傷害[7]。在世界范圍內(nèi),其發(fā)病率和死亡率均居首位[8]。

1.2 流行病學特征

慢性病主要是以心腦血管疾病、糖尿病、癌癥和慢性阻塞性肺疾病為主,死亡率高、疾病負擔高、發(fā)病率快速增長是我國慢性病的重要流行病學特點。近年來我國腦卒中、缺血性心臟病、糖尿病的患病率年增長率依次為 2.97%、2.42%、2.24%,且呈持續(xù)增長趨勢[9]。2019年高達88.5%的人口因慢性病而致死亡,其中因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡占80.7%[10]。統(tǒng)計顯示:慢性病疾病負擔將在2030年增加至69%,較2002年增加了10%。預計到2030年,由于慢性疾病導致的死亡人數(shù)將達到5 000多萬人,約為所有死亡人數(shù)的60%,經(jīng)濟損失占全球疾病負擔的50%[11]。根據(jù)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃2017—2025》,目前中國慢性病病人已突破3億人,占全國總?cè)丝诘?3%。慢性病在家庭醫(yī)療費用中所占比例為70%;隨著人口老齡化程度的加深,在接下來的5年時間內(nèi),老年人口將會再增加1億人,慢病人口也會隨之逐步增長[12]。因此,對慢性病病人進行正確有效的管理十分重要。

2 健康教練技術(shù)概述

2.1 定義

健康教練技術(shù)是由動機訪談技術(shù)逐漸發(fā)展而來[13],最早出現(xiàn)于美國,動機性訪談是一種通過引導病人,找到他們目前存在的問題,并激發(fā)他們的改變意識,從而促使病人對他們自己的行為做出相應的改變的一種心理干預方法[14]。美國健康教練認證聯(lián)盟(NCCHWC)[15]認為該手段是一種以病人為中心的方法,由來自不同背景和教育水平的專業(yè)人員與個人或團體合作,以促進病人實現(xiàn)健康目標。綜上所述,健康教練技術(shù)是一種幫助病人通過自身設定目標,使得病人改變其行為和生活方式的干預技術(shù)[16]。

2.2 實施者和實施對象

目前,健康教練技術(shù)的實施多以多學科醫(yī)療團隊為基礎,實施者通常指的是護士、醫(yī)生、藥劑師及其他擁有專業(yè)知識技能及水平的健康教育教練等,有時還可以是病人和病人家屬,但最重要的實施者是護士、醫(yī)生[17-18]。主要實施對象是慢性病病人[19],例如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓病人等。隨著健康教練技術(shù)的逐步應用,該手段的應用范圍也在不斷擴大。

2.3 干預形式

健康教練技術(shù)的指導方式具有多樣性,它既可以是個體指導,也可以是團體指導。除了面對面指導之外,電話、短信、網(wǎng)絡、手機軟件等方式的使用也非常普遍[20],特別是電話指導,它的使用范圍很廣,并且服務成本是最低的[21-22]。隨著科技的發(fā)展,許多國家正在大力推廣電子健康教練[23-25],將“互聯(lián)網(wǎng)+”與健康教練技術(shù)相結(jié)合。這種教育模式以文字、在線鏈接、APP和視頻等多種形式提供指導和監(jiān)督,使得病人的學習與對病人的管理變得更加便捷[26]。在干預時間上,大多為2～18個月,多集中在6個月[27],但最主要是根據(jù)干預周期的長度和病人的病情來確定干預的時間和頻次。

2.4 干預流程

健康教練指導方法的應用通常是基于建立健康指導團隊,在此之后對團隊成員的專業(yè)培訓,根據(jù)健康指導方法對目標人群進行干預,最后對結(jié)果進行評估的過程[28-29]。健康教練技術(shù)的干預包括“COACHING”8個部分[30]。1)接觸(contact,C):以病人為中心,與病人進行經(jīng)常性的交流,以了解病人的身體情況,并協(xié)助病人制定出一套健康管理方案。2)觀察(observe,O):健康教練通過不同的干預方式,觀察病人的相關行為、了解病人的健康狀態(tài),進而了解病人的健康需要。3)強化(affirm,A):健康教練團隊基于病人的立場,運用溝通技巧,強化促進病人健康管理計劃的落實。4)澄清(clarify,C):通過與病人的互動,了解病人對醫(yī)療服務的困惑,并消除病人對醫(yī)療服務的誤解,進而推動病人醫(yī)療服務的順利進行。5)幫助(help,H):在實施過程中,健康教練可以積極發(fā)現(xiàn)和協(xié)助有需求的病人,并對其進行有效的社會資源使用。6)鼓勵(inspire,I):對病人的健康狀況進行及時有效的反饋,并鼓勵病人計劃的實施,給予病人正向支持。7)教育(nurture,N):對病人開展知識宣教,提高病人的健康知識。8)引導(guide,G):通過對病人進行恰當?shù)男睦碜稍儭⒐膭?、稱贊、指導病人表達情感等方式,使病人更深刻地認識到病人自我管理的重要性。

3 健康教練技術(shù)在慢性病管理中的應用

3.1 國外健康教練技術(shù)的應用情況

Clark等[31]認為健康教練技術(shù)是一種能夠幫助病人獲取所需要的知識、技能和信心,使病人能夠成為一個積極的參與者,并能夠主動地識別出自己的健康目標。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示,健康教練技術(shù)能有效改善慢性阻塞性肺疾病病人的生活質(zhì)量,同時減少住院天數(shù)超過6個月,大大降低了家庭負擔[32]。有研究指出,健康教練技術(shù)可以降低心血管疾病病人的治療成本,約低40%[33]。有研究表明,健康教練干預可改善絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期婦女的體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、抑郁情緒和更年期癥狀,是一種適宜的改善生活質(zhì)量的方法[34]。在減少更年期癥狀的健康促進項目中發(fā)揮重要作用。Sullivan等[35]為原發(fā)性或繼發(fā)性2型糖尿病病人制定醫(yī)療計劃,并通過每周的提示,改善病人的自我管理技巧,平均可縮短病人30 d住院的時間。Willard-Grace等[36]的研究顯示,通過健康教練的方法,可以讓病人更好地認識到自己的疾病,同時也可以讓病人在飲食、運動等方面更加的自律,達到更好地控制血糖、血脂的目的。Lin等[37]研究發(fā)現(xiàn),健康教練技術(shù)能有效提高早期慢性腎病病人生活質(zhì)量和自我管理能力以及自我效能和積極度。

3.2 國內(nèi)健康教練技術(shù)的應用情況及效果

3.2.1 提高自我管理能力

自我管理指的是病人對自己的行為進行管理來維持并促進自己的身體健康,從而達到降低疾病對身體、心理、精神等方面的影響的目的[38],吳都等[39]對220例接受慢性病管理服務的老年高血壓病人進行干預,觀察組由健康教練運用教練技術(shù)進行電話干預。在經(jīng)過6個月的干預之后,觀察組在自我管理意向、生活方式、藥物治療及依從行為總得分方面均高于對照組,這說明了健康教練技術(shù)干預可以有效地提升老年高血壓病人的行為依從性及自我管理能力,從而幫助提高血壓控制率。在慢性病管理中,自我管理是其最核心的組成部分,基于科學意義上而又持久的自我管理,可以對病人的健康狀況進行有效的提高,從而幫助病人延長生命的進程[40]。李萍萍等[41]探討了將健康教練技術(shù)應用于2型糖尿病病人健康教育中的效果,發(fā)現(xiàn)健康教練技術(shù)對控制老年2型糖尿病病人血糖有益,可以提升老年2型糖尿病病人的自我效能感,從而達到良好的健康管理效果。

3.2.2 有效改善疾病癥狀

健康教練技術(shù)的實施,可幫助慢性病病人充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源,獲得疾病相關知識與技能,從而有效改善疾病癥狀。段應龍等[42]將70例冠心病病人作為研究對象,干預后,試驗組病人的血壓、血脂、低鹽、低脂和體力活動達標率均有效提高,且高于對照組。姚麗萍等[43]發(fā)現(xiàn),進行了8周的干預,試驗組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對照組,糖尿病病人的自我管理和心理彈性的得分也比對照組高,并且疾病癥狀得到了明顯的改善。低鹽、低脂、運動達標率明顯改善。一項Meta分析結(jié)果顯示,健康教練技術(shù)對糖尿病病人糖化血紅蛋白水平的控制有積極作用[44],但未來的研究仍需大樣本、高質(zhì)量的 隨機對照試驗數(shù)據(jù)進行驗證,并加入其他評價指標,以避免單一評價結(jié)果。

3.2.3 降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高生活質(zhì)量

我國中老年群體慢性病患病比例高、帶病生存期長等問題較為突出,大大降低病人的生活質(zhì)量。慢性病已經(jīng)成為阻礙推進“健康中國”進程的主要問題[11]。張涌靜等[45]的研究發(fā)現(xiàn),基于互聯(lián)網(wǎng)的健康教練技術(shù)的應用可提高患兒家長的自我管理水平,降低癌癥患兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)并發(fā)癥的發(fā)生,并發(fā)癥發(fā)生率下降約30%,并且利用網(wǎng)絡的優(yōu)越性,實現(xiàn)起來更經(jīng)濟、方便。李洲寧等[46]的研究表明,健康教練教育對提高腸造口病人的自我護理能力有顯著效果,病人刺激性皮炎、造口出血、造口脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生率均有所降低。鄭明華等[47]將健康教練技術(shù)應用于久坐抑郁癥病人,干預后觀察組體育活動等級量表、微信計步、病人積極度量表測評結(jié)果均優(yōu)于對照組。姚慧等[48]用健康教練技術(shù)聯(lián)合聲刺激對耳鳴病人進行干預,發(fā)現(xiàn)病人負性情緒得到緩解,睡眠狀況顯著改善,生活質(zhì)量提高。

4 小結(jié)與展望

健康教練技術(shù)是一種以病人為中心的方法,旨在讓病人參與設定個人目標,以實現(xiàn)積極的健康行為改變,從而改善自我行為。同時,健康教練積極與病人合作,幫助他們養(yǎng)成健康的行為,如充分的體力活動、健康的飲食和休息等。近年來,健康教練技術(shù)變得越來越流行,因為該技術(shù)的優(yōu)勢已經(jīng)在慢性病病人人群中得到證實,例如2型糖尿病、冠心病、高血壓等。顯示出該技術(shù)可以有效幫助慢性病病人發(fā)展自我效能、促進自我護理和減輕壓力。同時有利于提高病人自我管理能力,改善疾病癥狀,降低并發(fā)癥發(fā)病率、提高生活質(zhì)量的作用。健康教練技術(shù)是對醫(yī)院整體護理服務進行的延伸,目的在于幫助病人得到持續(xù)的、專業(yè)化的管理照護。但在我國,健康教練技術(shù)的開展起步晚,起點低,仍處于探索階段,還沒有開展廣泛的試驗研究,目前研究涉及的慢性病種類較少,且實施的干預流程主要參照國外研究。因此,要在借鑒國內(nèi)外優(yōu)秀經(jīng)驗的基礎上,逐漸加大相關研究的力度,擴大該手段所應用的慢性病種類,并對其效果進行探究,構(gòu)建與我國國情、醫(yī)院情況相適應管理模式,由點及面,逐漸規(guī)范慢病管理內(nèi)容及管理路徑,以期為我國慢性病管理提供新思路,同時也為健康教練技術(shù)在我國的應用提供參考。