張俊峰,謝敏娟,蔡瑩瑩,羅 哲,相欣潔,劉興玲*

1.東莞市松山湖中心醫(yī)院,廣東523325;2.廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;3.揭陽市人民醫(yī)院

循證護(hù)理實(shí)踐是指護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動過程中,審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人愿望相結(jié)合,獲取證據(jù),作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程,是一種擺脫了傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)束縛的科學(xué)化決策和專業(yè)化實(shí)踐[1]。相對于歐美發(fā)達(dá)國家而言,我國循證護(hù)理研究集中于專科護(hù)理領(lǐng)域、循證護(hù)理教育和管理的研究較少[2],相關(guān)循證護(hù)理實(shí)踐教育模式尚不成熟,系統(tǒng)化、規(guī)范化的循證護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)也未能常規(guī)開展[1]。研究顯示,對臨床護(hù)士實(shí)施循證實(shí)踐教育干預(yù),可促進(jìn)證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化,推動積極的臨床變革[3]。?？谱o(hù)士是高級臨床實(shí)踐護(hù)士,不僅是多?？坪献鞯闹匾巧?也是臨床循證護(hù)理實(shí)踐的主體[4]。既往研究表明,以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的循證實(shí)踐能夠有效地改善臨床護(hù)理質(zhì)量和病人結(jié)局[5]。然而,我國?？谱o(hù)士的循證知識、態(tài)度和實(shí)踐都處于較低水平[6-7],循證實(shí)踐能力還有待加強(qiáng)。護(hù)理程序是有計(jì)劃、有步驟、有評價(jià)的整體護(hù)理理論與實(shí)踐模式,可有效提升護(hù)士批判性思維和創(chuàng)造力,較好地幫助臨床護(hù)理人員開展臨床實(shí)踐活動[8]。因此,為滿足臨床循證實(shí)踐教育需求、提升護(hù)士循證實(shí)踐能力,研究團(tuán)隊(duì)在前期研究[9]基礎(chǔ)上,以?？谱o(hù)士為對象,以護(hù)理程序的概念和步驟為基本思路,構(gòu)建了包含啟動、計(jì)劃、循證、總結(jié)、評價(jià)(IPECE)5個(gè)階段的多?？蒲C護(hù)理查房模式,并在臨床推廣應(yīng)用,為制訂基于臨床實(shí)踐的?？谱o(hù)士循證實(shí)踐能力培訓(xùn)方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年12月采用目的抽樣法選取東莞市某三級綜合醫(yī)院的?？谱o(hù)士為研究對象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的注冊護(hù)士;2)2020年11月30日(含)前結(jié)業(yè)并取得?？谱o(hù)士結(jié)業(yè)證書(包括國際級、國家級、省級和市級);3)自愿參加本項(xiàng)研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)未直接參與一線臨床護(hù)理工作的護(hù)士(包括護(hù)士長、護(hù)理部主任);2)長期在護(hù)理門診出診的護(hù)士;3)退休返聘的護(hù)士;4)進(jìn)修護(hù)士、培訓(xùn)基地護(hù)士學(xué)員。

1.2 研究方法

在查房實(shí)施前期,醫(yī)院循證護(hù)理實(shí)踐小組已面向全院?？谱o(hù)士開展為期半年的系統(tǒng)化循證護(hù)理基礎(chǔ)培訓(xùn),內(nèi)容主要包括循證護(hù)理的概念及基本知識、循證問題的構(gòu)建、證據(jù)檢索、英文文獻(xiàn)閱讀方法、文獻(xiàn)證據(jù)評價(jià)、知識轉(zhuǎn)化及證據(jù)應(yīng)用相關(guān)模式和理論共7次課程,并組織召開循證護(hù)理優(yōu)秀文獻(xiàn)分享會共12期。護(hù)理部負(fù)責(zé)每期培訓(xùn)的通知和考核,以確保所有納入研究的護(hù)士均接受全程培訓(xùn)。

本研究采用自身前后對照法,自2021年1月起,在常規(guī)專科護(hù)理查房的基礎(chǔ)上,在研究對象中采用IPECE多?？蒲C護(hù)理查房模式干預(yù)。具體框架見圖1。

圖1 IPECE多?？蒲C護(hù)理查房框架(◇□○分別表示由專科發(fā)展委員會、查房?？谱o(hù)士和專科組長主導(dǎo)負(fù)責(zé))

啟動階段(initiation,I):由臨床科室根據(jù)病例需要,發(fā)起多?？坡?lián)合護(hù)理查房申請,報(bào)護(hù)理部專科護(hù)理發(fā)展委員會。?？谱o(hù)理發(fā)展委員會主任(護(hù)理部副主任)根據(jù)病例情況,確定查房專科,并通知相關(guān)?？菩〗M組長(負(fù)責(zé)人)。?？菩〗M組長根據(jù)工作安排和參與情況,指定小組內(nèi)負(fù)責(zé)查房的?？谱o(hù)士和人數(shù),一般為1名或2名。此階段在科室發(fā)起多?？坡?lián)合護(hù)理查房申請當(dāng)日內(nèi)完成。其中,專科護(hù)理發(fā)展委員會中有2名南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心臨床循證護(hù)理師,全程負(fù)責(zé)?？谱o(hù)士循證方法學(xué)指導(dǎo)以及循證證據(jù)轉(zhuǎn)化評價(jià)。

計(jì)劃階段(planning,P):參與查房的?？谱o(hù)士全面了解病例情況:查閱病人電子病歷,了解病人基本情況,床邊?？圃u估和護(hù)理措施實(shí)施評價(jià);與科室責(zé)任護(hù)士溝通進(jìn)行專科相關(guān)問題的調(diào)研;向家屬了解病人相關(guān)情況等。最后,給予初步專科護(hù)理會診意見,并確定一個(gè)?？葡嚓P(guān)的循證護(hù)理問題。此階段需在科室發(fā)起查房申請的24 h內(nèi)完成。

循證階段(evidence-based,E):以PICO為框架結(jié)構(gòu)化循證護(hù)理問題,簡要地檢索證據(jù)(證據(jù)類型以指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)為主),初步質(zhì)量評價(jià),提取整合證據(jù),基于證據(jù)結(jié)合?？平?jīng)驗(yàn)為臨床決策給予推薦意見,最后完成匯報(bào)PPT的制作。此階段在完成?？拼策叢榉亢?周內(nèi)完成。

總結(jié)階段(conclusion,C):由?？谱o(hù)理發(fā)展委員會確定查房總結(jié)匯報(bào)時(shí)間,并發(fā)布通知。參加者:?？瓢l(fā)展委員會主任、?？菩〗M組長、查房專科護(hù)士、相關(guān)?？谱o(hù)士、病例所在科室護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士。匯報(bào)會議議程:1)病例所在科室責(zé)任護(hù)士做病例簡介;2)各?？曝?fù)責(zé)查房的?？谱o(hù)士進(jìn)行查房匯報(bào)并給予基于循證的臨床推薦意見(視情況反饋查房收獲);3)?？平M長點(diǎn)評總結(jié);4)?？谱o(hù)理發(fā)展委員會整體總結(jié)。此階段在循證階段后3 d內(nèi)完成。

評價(jià)階段(evaluation,E):總結(jié)完成后,查房者完善多?？蒲C查房記錄表,提交給多?？瓢l(fā)展委員會審核,審核后委員會主任匯總各?？蒲C護(hù)理查房意見,形成匯總表反饋給病例所在科室護(hù)士長,護(hù)士長在科室傳達(dá),規(guī)范相關(guān)?？乒ぷ?另外,?？莆瘑T會主任記錄本次查房的成效與不足,并反饋給各?？?完善持續(xù)改進(jìn)記錄。此階段在總結(jié)階段后3 d內(nèi)完成。

科室在收到多?？蒲C護(hù)理查房意見匯總表后,針對?？铺岢龅呐R床推薦意見,結(jié)合臨床情境對需要轉(zhuǎn)化的證據(jù)進(jìn)行優(yōu)先分級,進(jìn)行促進(jìn)因素和障礙因素分析,實(shí)施臨床變革。證據(jù)應(yīng)用后,由專科護(hù)理發(fā)展委員會對證據(jù)應(yīng)用效果進(jìn)行最終評價(jià)。

1.3 效果評價(jià)

比較干預(yù)前(2020年12月)和干預(yù)后(2021年9月)護(hù)士的循證實(shí)踐能力、批判性思維能力和職業(yè)認(rèn)同感。

1.3.1 循證實(shí)踐能力

采用循證實(shí)踐知識態(tài)度行為量表(the Evidence-Based Practice Questionnaire,EBPQ)進(jìn)行測評。該量表由英國學(xué)者Upton等[10]于2006年編制,我國學(xué)者楊如美[11]于2010年漢化翻譯,用于評價(jià)臨床護(hù)理人員循證實(shí)踐的知識、循證態(tài)度及實(shí)踐行為情況。該量表包含循證實(shí)踐知識技能、態(tài)度及實(shí)踐行為3個(gè)維度24 個(gè)條目。量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.94,量表內(nèi)部一致性較高,具有良好的信度。量表采用Likert 7級評分法,總分為 24～168 分,得分越高代表循證護(hù)理實(shí)踐認(rèn)知水平越高、態(tài)度越積極、技能越強(qiáng)。

1.3.2 批判性思維能力

采用批判性思維能力測量表(Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version,CTDI-CV)進(jìn)行測評。該量表由彭美慈等[12]于2004年進(jìn)行翻譯修訂,用于測量護(hù)理學(xué)生整體的批判性思維能力。該量表包括批判性思維的尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度等7個(gè)特質(zhì),共70個(gè)條目。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90,各特質(zhì)的Cronbach′s α系數(shù)為0.54～0.77,內(nèi)容效度為0.89,具有良好的信效度。采用Likert 6級評分法,從“非常不贊同”到“非常贊同”分別賦值1～6分,總分為70～420分。某一特質(zhì)得分≥40分表明在該特質(zhì)有較強(qiáng)表現(xiàn),總分≥280分表示有正性的批判性思維能力。

1.3.3 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感

采用我國學(xué)者劉玲等[13]于2011年研制的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同評定量表進(jìn)行測評。該量表包含職業(yè)認(rèn)知評價(jià)、職業(yè)社會支持、職業(yè)社交技能、職業(yè)挫折應(yīng)對和職業(yè)自我反思5個(gè)維度共30個(gè)條目。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.938,各維度內(nèi)部一致性系數(shù)均>0.70,具有良好的信度。該量表采用Likert 5級評分法,從“非常不符合”到“非常符合”分別計(jì)1～5分,總分為30～150分,得分越高提示護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)。

1.4 資料收集方法

采用問卷星電子問卷進(jìn)行調(diào)查,由研究者組建符合納入標(biāo)準(zhǔn)的?？谱o(hù)士微信群,在微信群內(nèi)發(fā)放問卷。在問卷作答前,向調(diào)查對象說明為匿名填寫,問卷結(jié)果僅用于研究,不作考核。問卷設(shè)置同一IP地址、每部手機(jī)只能作答1次,保證1人只能填寫1份問卷,而且必須填寫所有項(xiàng)目方可提交?；厥諉柧砗?選項(xiàng)均相同或規(guī)律作答的問卷及在3 min內(nèi)完成提交的問卷均視為無效問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入70名專科護(hù)士,其間1名外出進(jìn)修、2名外派支援未能全程參與,最終共67名?？谱o(hù)士完成本研究;其中67名專科護(hù)士年齡25～53(35.25±6.31)歲;男4名,女63名;學(xué)歷本科及以上55名,?？?2名;職稱:護(hù)師26名,主管護(hù)師31名,副主任護(hù)師及以上10名;所在科室:老年?？?名,傷口造口?？?名,心血管?？?名,康復(fù)?？?名,災(zāi)害救護(hù)?？?名,靜脈治療?？?名,助產(chǎn)?？?名,中醫(yī)護(hù)理3名,急、危重癥專科6名,手術(shù)室、麻醉?？?名,其他?？?口腔、吞咽、呼吸、血液凈化、營養(yǎng)等)16名;專科級別:國際級3名,國家級3名,省級59名,市級5名。干預(yù)9個(gè)月期間,共實(shí)施查房13期,參加248人次。

2.2 干預(yù)前后?？谱o(hù)士循證實(shí)踐能力比較(見表1)

表1 干預(yù)前后?？谱o(hù)士循證實(shí)踐能力比較 單位:分

2.3 干預(yù)前后?？谱o(hù)士批判性思維能力比較(見表2)

表2 干預(yù)前后?？谱o(hù)士批判性思維能力比較 單位:分

2.4 干預(yù)前后?？谱o(hù)士職業(yè)認(rèn)同感比較(見表3)

表3 干預(yù)前后專科護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感比較 單位:分

3 討論

3.1 IPECE多?？蒲C護(hù)理查房能提高?？谱o(hù)士循證實(shí)踐能力

隨著我國護(hù)理領(lǐng)域?qū)ρC護(hù)理認(rèn)識的深入,臨床護(hù)士逐漸認(rèn)識到循證護(hù)理實(shí)踐的重要性,并開始將循證護(hù)理應(yīng)用到臨床護(hù)理實(shí)踐中。然而循證護(hù)理實(shí)踐在臨床的推行存在很多障礙,導(dǎo)致循證護(hù)理理論與臨床實(shí)踐不能有機(jī)結(jié)合。研究表明,組織部門和護(hù)理管理者的支持不足是循證護(hù)理實(shí)踐的主要障礙[14-16]。若護(hù)理管理者不能為臨床護(hù)士提供實(shí)施循證實(shí)踐的條件和資源,即便護(hù)士從事循證實(shí)踐的態(tài)度和意愿較強(qiáng),也難以切實(shí)提高護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐能力[17]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后?？谱o(hù)士在循證實(shí)踐知識、態(tài)度、行為維度得分及總分均高于干預(yù)前(P<0.05)。本研究通過建立自上而下的護(hù)理查房模式,由?？谱o(hù)理發(fā)展委員會主任(護(hù)理部副主任)統(tǒng)籌安排、?？谱o(hù)士組長組織協(xié)調(diào)、科室護(hù)士長協(xié)助實(shí)施,為參與查房的?？谱o(hù)士提供了領(lǐng)導(dǎo)支持、人員配合、循證知識指導(dǎo)等良好循證實(shí)踐環(huán)境,提高了循證實(shí)踐知識水平,保證了專科護(hù)士循證實(shí)踐的開展。同時(shí),本研究基于IPECE的循證護(hù)理查房模式,以啟動、評估、實(shí)施、評價(jià)為主要框架,從確定循證護(hù)理問題、文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評價(jià)及整合證據(jù),到最后推動臨床實(shí)踐變革,不僅提高了護(hù)士文獻(xiàn)檢索和閱讀能力,還引導(dǎo)了護(hù)士用循證思維解決臨床問題,促進(jìn)循證思維在臨床護(hù)理實(shí)踐的應(yīng)用;而且多專科護(hù)士分別基于自身?？平?jīng)驗(yàn)結(jié)合證據(jù)給予臨床決策意見,有效推動知識轉(zhuǎn)化和證據(jù)應(yīng)用,切實(shí)提高了護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐能力。

3.2 IPECE多?？蒲C護(hù)理查房能提高?？谱o(hù)士批判性思維能力

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后護(hù)士批判性思維總分及各維度得分均高于干預(yù)前(P<0.05),說明循證護(hù)理實(shí)踐的開展可提高護(hù)士批判性思維能力,與Liu等[18]的研究結(jié)果一致。批判性思維是在護(hù)理活動中對信息進(jìn)行理性分析、推理及判斷,并做出臨床決策的認(rèn)知過程[19],反映了護(hù)士臨床專業(yè)決策和解決問題的能力。而循證護(hù)理實(shí)踐強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在臨床護(hù)理決策的過程中,需審慎地、明確地、明智地將科學(xué)研究與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合,當(dāng)中的每1個(gè)步驟都與批判性思維能力的發(fā)展密切相關(guān)[20],是開展循證護(hù)理實(shí)踐的重要技能之一。本研究還發(fā)現(xiàn)循證護(hù)理查房對批判性思維的自信心和尋找真相的水平提升較大,提示在護(hù)士整體達(dá)不到正性水平的現(xiàn)狀下參與式的循證護(hù)理實(shí)踐更能激發(fā)護(hù)士的積極能動性。本研究以護(hù)理程序的5個(gè)步驟為基本思路,將循證護(hù)理融到日常護(hù)理查房中,促使護(hù)士在查房過程中不斷尋找證據(jù)、更新知識,在此過程中能對以往的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)過的知識進(jìn)行批判性思考,使得護(hù)士的批判性思維和分析問題能力得到有效提升。傳統(tǒng)?？谱o(hù)理查房的信息權(quán)威性常取決于主查者及參與查房護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)、知識面和信息廣度,造成了護(hù)士思維的局限性,而本研究的護(hù)理查房模式不僅融入了循證醫(yī)學(xué)思維,而且聯(lián)合多?？谱o(hù)士給予專家經(jīng)驗(yàn),有效提高了臨床護(hù)理決策的科學(xué)性和有效性,拓展了護(hù)士的思維和行為空間。

3.3 IPECE多?？蒲C護(hù)理查房對?？谱o(hù)士職業(yè)認(rèn)同感的影響

以往研究表明,?？谱o(hù)士的核心能力與職業(yè)認(rèn)同感呈正相關(guān),表明提高專科護(hù)士的核心能力有助于提升其職業(yè)認(rèn)同感[6]。而本課題組另一研究顯示,循證護(hù)理查房能有效提升護(hù)士核心能力[9],由此看來,循證護(hù)理查房可間接提高護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感。但本研究實(shí)施循證護(hù)理查房前后,護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感各維度得分及總分比較,差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這是因?yàn)樽o(hù)士職業(yè)認(rèn)同感受個(gè)體內(nèi)在和外界環(huán)境多方面的影響[21],所以,循證護(hù)理查房對護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感的影響還有待進(jìn)一步研究。此外,職業(yè)認(rèn)同的形成和發(fā)展是一個(gè)長期不斷從量變積累到質(zhì)變的過程。本研究干預(yù)時(shí)間僅為9個(gè)月,遠(yuǎn)小于各護(hù)士的工作年限。因此,職業(yè)認(rèn)同感未能達(dá)到質(zhì)變的程度。隨著循證護(hù)理實(shí)踐的不斷深入,護(hù)士的批判性思維能力、臨床護(hù)理能力和科研與創(chuàng)新等核心能力也會得到不同程度的提升,護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)和持續(xù)支持護(hù)士開展循證護(hù)理實(shí)踐,調(diào)動護(hù)士的積極能動性,充分發(fā)揮各自的職能作用和工作價(jià)值,促使職業(yè)認(rèn)同感達(dá)到從量變到質(zhì)變的飛躍。

4 小結(jié)

IPECE多專科循證護(hù)理查房模式讓護(hù)理查房具有科學(xué)性和可靠性,提升了專科護(hù)士的循證態(tài)度、循證知識和技能,提高其批判性思維能力,但在研究過程中,?？谱o(hù)士職業(yè)認(rèn)同感的提高還需進(jìn)一步干預(yù)與長期觀察。另外,本研究采用前后對照研究,未設(shè)置對照組,無法排除自身、外界、時(shí)間等因素對護(hù)士綜合能力的影響,今后還需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn),增加研究結(jié)果的說服力。