蘇 印,劉洪娟,王 蘭,吳明瓏,黃 媛,潘美琪

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北430030

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是通過手術(shù)用人工假體替代病損的髖關(guān)節(jié),能夠較好地恢復病人髖關(guān)節(jié)功能,減輕髖關(guān)節(jié)疼痛[1]。假體脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。近年來,隨著手術(shù)技術(shù)的成熟,手術(shù)方式的個體化設(shè)計,假體選擇的多樣性,圍術(shù)期管理的完善,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降,但目前仍有1%～3%的發(fā)生率,部分地區(qū)報道甚至高達7.4%～11.4%[2]。假體脫位一旦發(fā)生可導致疼痛、髖關(guān)節(jié)功能障礙,不僅會延長病人住院時間．還會增加二次手術(shù)的風險．對病人的身心健康造成嚴重影響。因此,對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的危險因素的控制及疾病的預(yù)防尤為重要。目前國內(nèi)外多位學者針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生的影響因素進行了相關(guān)研究,但對因素種類以及一些相同因素探討的結(jié)果不同,如性別[2-6]、年齡[3,5-10]、手術(shù)入路[3-5,7,9-14]等因素的結(jié)論不一,朱東明等[6]認為預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位并不需要過多考慮性別因素,羅肖等[4]則認為女性可作為預(yù)測置換術(shù)后早期脫位發(fā)生的獨立危險因素。因此,本研究旨在對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的危險因素進行Meta分析,以期為預(yù)防病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生以及降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生率提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索時限為2021年9月20日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法,以“髖關(guān)節(jié)置換”“人工關(guān)節(jié)置換”“假體脫位”“脫位”“預(yù)警”“指征”“因素”“指標”等為檢索詞,檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫;以CNKI為例檢索策略如下:(((主題=髖關(guān)節(jié)置換OR題名=髖關(guān)節(jié)置換)OR(主題=人工關(guān)節(jié)置換OR題名=人工關(guān)節(jié)置換)OR(題名=髖關(guān)節(jié)置換)OR(題名=人工關(guān)節(jié)置換))AND((主題=假體脫位OR題名=假體脫位)OR(題名=假體脫位))AND((主題=預(yù)警OR題名=預(yù)警)OR(主題=指征OR題名=指征)OR(主題=指標OR題名=指標)OR(主題=因素OR題名=因素)OR(題名=預(yù)警)OR(題名=指征)OR(題名=指標)OR(題名=因素)))。以“joint replacement”“arthroplasty”“prosthesis dislocation”“THR”“THA”“hip prosthesis”“hip dislocation”“risk factor”“indicator”“predictor”等為檢索詞,檢索EMbase、MedLine、PubMed、CINAHL、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心英文數(shù)據(jù)庫,以EMbase數(shù)據(jù)庫為例檢索策略如下。

#1 joint replacement.mp.OR replacement arthroplasty/ 13 017

#2 hip arthroplasty/OR arthroplasty/OR arthroplasty.mp 121 212

#3 THA.mp 17 301

#4 THR.mp 32 648

#5 hip prosthesis.mp.OR hip prosthesis/44 509

#6 Prosthesis dislocation.mp.OR prosthesis dislocation 1 689

#7 hip dislocation.mp.OR hip dislocation/13 414

#8 Dislocation of the prosthesis.mp 200

#9 risk factor.mp.OR risk factor/1 417 462

#10 indicator/OR indicator.mp 243 682

#11 predictor.mp. 373 223

#12 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 176 915

#13 #6 OR #7 OR #8 15117

#14 #9 OR #10 OR #11 1 955 069

#15 #12 AND #13 AND #14 540

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究對象為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人;2)研究結(jié)果至少包含一項髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的危險因素;3)研究類型為觀察性研究;4)納入文獻統(tǒng)計學方法是Logistic回歸模型并且提供比值比(odds ratio,OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),以及能夠轉(zhuǎn)化Logistic回歸系數(shù)的估計值和標準誤的文獻。

1.2.2 排除標準

1)重復發(fā)表的文獻;2)信息不完整、不清晰或出現(xiàn)錯誤,設(shè)計有明顯缺陷,無法從文獻中提取出有效的結(jié)局數(shù)據(jù)的文獻;3)通過各種途徑無法獲取全文的文獻。

1.3 資料提取

2名研究人員先根據(jù)納入和排除標準閱讀文獻摘要進行初篩,再查找全文閱讀后確定是否納入,如對某個研究存在歧義由第3方裁決。采用自行設(shè)計的數(shù)據(jù)提取表,提取資料信息包括:1)文獻的基本內(nèi)容,如標題、作者、發(fā)表年份、國家/地區(qū)、研究類型;2)研究對象的基本情況,如研究對象、病例納入時間、脫位情況、年齡;3)危險因素及其結(jié)局指標的OR及95%CI;4)文獻質(zhì)量評價結(jié)果。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用澳大利亞JBI橫斷面研究評價標準評價文獻質(zhì)量。該標準包括:1)該研究的研究目的是否明確?立題依據(jù)是否充分?2)研究人群是如何選擇的?3)是否清晰地描述了樣本的納入及排除標準?4)是否清晰地描述了樣本特征?5)資料收集的工具是否具有信度和效度?6)核實資料真實性的措施是什么?7)是否考慮到倫理問題?8)統(tǒng)計方法是否正確?9)對研究結(jié)果的陳述是否恰當、準確?10)是否對研究價值進行了清晰的闡述?根據(jù)條目的符合程度給分,0分為不符合要求,1分為提到但未詳細描述,2分為詳細全面描述。本研究僅納入總分≥7分的文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。通過一般逆方差法對數(shù)據(jù)進行綜合,計算合并效應(yīng)量OR及95%CI。用于提取合并的數(shù)據(jù)為logOR和標準誤(standard error,SE),若文獻原始數(shù)據(jù)為β和95%CI,則β=logOR,SE=(log upperCI-log lowCI)/3.92;若文獻原始數(shù)據(jù)只有OR、β或P值,則SE=(logOR)/Zp=β/Zp,此過程通過RevMan 5.3計算器計算得出。

研究間異質(zhì)性采用I2檢驗及P值判斷,根據(jù)Cochrane Handbook 5.3,異質(zhì)性的大小受Q值和研究數(shù)量k的影響,取I2=60%作為固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型的分界值,即P>0.1且I2<60%,則認為異質(zhì)性可以接受,選擇固定效應(yīng)模型;P<0.1且I2≥60%,但臨床證據(jù)顯示各組間仍存在一致性時需進行合并時,選擇隨機效應(yīng)模型。若P<0.1且無法判斷異質(zhì)性來源的情況下,則采用描述性分析。同一結(jié)局指標納入的研究數(shù)量若>10項,則發(fā)表偏倚的大小通過繪制漏斗圖進行質(zhì)性評估[15]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過檢索共獲得2 060篇文獻,包括中文510篇,英文1 550篇,采用 NoteExpress軟件查重后剔除文獻983篇,依據(jù)納入及排除標準篩選文獻。閱讀題目和摘要后排除與主題不符文獻748篇、綜述138篇,獲取剩余文獻191篇。閱讀全文排除無法獲得全文36篇、重復發(fā)表文獻3篇、數(shù)據(jù)不全140篇,最終納入12篇文獻用于定量合成。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價

納入的12篇文獻[2-5,7-14]均為橫斷面研究,涉及研究對象共6 617例。文獻的方法學質(zhì)量評價結(jié)果顯示:8篇文獻得分為19分,4篇文獻得分為18分,均為高質(zhì)量文獻。納入研究的文獻基本特征及方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表1、表2。

表1 納入研究基本特征

(續(xù)表)

(續(xù)表)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 人口統(tǒng)計學因素

2.3.1.1 女性

共納入4項研究[2-5],各研究間異質(zhì)性可接受(I2=16%,P=0.31),采用固定效應(yīng)模型進行分析,結(jié)果顯示合并效應(yīng)值有統(tǒng)計學意義[OR=2.30,95%CI(1.55,3.42),P<0.000 01],見表3。

2.3.1.2 既往手術(shù)史

共納入6項研究[3,7-10,12],各研究間異質(zhì)性可接受(I2=0%,P=0.42),采用固定效應(yīng)模型進行分析,結(jié)果顯示既往手術(shù)史的合并效應(yīng)值具有統(tǒng)計學意義[OR=3.67,95%CI(2.67,5.04),P<0.000 01],見表3。

2.3.1.3 合并精神或肢體疾病

共納入3項研究[7,9-10],研究間異質(zhì)性可接受(I2=58%,P=0.09),采用固定效應(yīng)模型進行分析,結(jié)果顯示合并精神或肢體疾病的合并效應(yīng)值具有統(tǒng)計學意義[OR=12.27,95%CI(7.22,20.58),P<0.000 01],見表3。

2.3.1.4 年齡>75歲

共納入6項研究[3,5,7-10],研究間異質(zhì)性較大(I2=69%,P=0.007),分析其原因,可能與不同研究的隨訪時間的長短存在一定的關(guān)系,由于研究數(shù)量有限,因此未繼續(xù)行亞組分析,且敏感性分析差異無統(tǒng)計學意義,考慮到臨床證據(jù)顯示各組間仍存在一致性,故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示年齡>75歲的合并效應(yīng)值具有統(tǒng)計學意義[OR=3.72,95%CI(2.26,6.13),P<0.000 01],見表3。

2.3.2 手術(shù)因素

2.3.2.1 假體放置安全區(qū)外

共納入5項研究[9,11-14],研究間異質(zhì)性可接受(I2=0%,P=0.97),采用固定效應(yīng)模型進行分析,結(jié)果顯示假體放置安全區(qū)外的合并效應(yīng)值具有統(tǒng)計學意義[OR=2.34,95%CI(1.53,3.58),P<0.000 01],見表3。

2.3.2.2 人工股骨頭直徑<30 mm

共納入6項研究[3-4,7,9-10,12],各研究間異質(zhì)性較大(I2=85%,P<0.000 01),分析其原因,可能與不同研究中人工股骨頭具體使用直徑及使用種類有關(guān)。由于原始研究提供的數(shù)據(jù)不足以繼續(xù)作亞組分析,且敏感性分析差異無統(tǒng)計學意義,考慮到臨床證據(jù)顯示各組間仍存在一致性,故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示人工股骨頭直徑<30 mm的合并效應(yīng)值具有統(tǒng)計學意義[OR=3.95,95%CI(2.22,7.03),P<0.000 01],見表3。

2.3.2.3 手術(shù)入路為后外側(cè)

共納入10項研究[3-5,7,9-14],研究間異質(zhì)性可接受(I2=65%,P=0.002),分析其原因,可能與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)方式及手術(shù)質(zhì)量有關(guān)。由于原始研究提供的信息不足以繼續(xù)作亞組分析,且敏感性分析差異無統(tǒng)計學意義,考慮到臨床證據(jù)顯示各組間仍存在一致性,故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示手術(shù)入路為后外側(cè)的合并效應(yīng)值具有統(tǒng)計學意義[OR=4.73,95%CI(3.22,6.95),P<0.000 01],見表3。

2.3.3 術(shù)后管理因素

2.3.3.1 體位控制不當

共納入3項研究[11-13],研究間異質(zhì)性可接受(I2=15%,P=0.32),采用固定效應(yīng)模型進行分析,結(jié)果顯示體位控制不當?shù)暮喜⑿?yīng)值具有統(tǒng)計學意義[OR=2.11,95%CI(1.46,3.05),P<0.000 01],見表3。

2.3.3.2 搬運不當

共納入4項研究[7,9-10,12],研究間異質(zhì)性可接受(I2=25%,P=0.26),采用固定效應(yīng)模型進行分析,結(jié)果顯示搬運不當?shù)暮喜⑿?yīng)值具有統(tǒng)計學意義[OR=13.75,95%CI(9.93,19.03),P<0.000 01],見表3。

表3 影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的Meta分析

2.3.4 其他因素

此外,本研究發(fā)現(xiàn)有多個因素由于只有單篇文獻報道或數(shù)據(jù)難以合并,其中危險因素包括、偏心距[2]、外展角[2]、手術(shù)時間≥2 h[11]、術(shù)后股骨假體前傾角>10°[3]、術(shù)前使用助行器[8]、藥物治療精神疾病[8]、住院時間<4 d[8]等。

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的危險因素研究現(xiàn)狀

全髖關(guān)節(jié)置換后假體脫位是關(guān)節(jié)外科面臨的難題,術(shù)后假體脫位的問題愈發(fā)受到重視。對于相關(guān)危險因素的認識越來越全面,眾多專家為降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生率進行了相關(guān)研究。朱東明等[6]2020年檢索全髖關(guān)節(jié)置換后假體脫位相關(guān)文獻,將最終納入的77篇文獻進行綜述,從術(shù)前評估與規(guī)劃、手術(shù)方式以及術(shù)后康復3個方面報告了全髖關(guān)節(jié)置換后假體脫位的危險因素及相關(guān)處理措施的最新進展。本研究則納入12篇全髖關(guān)節(jié)置換后假體脫位的橫斷面研究文獻,并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行了Mate分析,對證據(jù)進行更客觀的評價,對各項因素進行更準確客觀地評估并能解釋不同研究結(jié)果之間的異質(zhì)性,旨在為全髖關(guān)節(jié)置換后假體脫位的危險因素提供更客觀的循證依據(jù)。

3.2 病人一般情況是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生的危險因素

一般資料因素中既往有髖部手術(shù)史、合并精神或肢體疾病、年齡>75歲、女性是發(fā)生髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的危險因素。朱東明等[6]認為預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位并不需要過多考慮性別因素,但是本研究通過Mate 分析結(jié)果顯示女性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位獨立危險因素之一?？赡芘c女性病人肌力較男性較弱,且女性骨質(zhì)疏松發(fā)生率較男性高有關(guān)[2-4]。高齡也是各專家公認的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的危險因素之一。高齡病人本體感覺減退,運動的準確性和協(xié)調(diào)性降低,部分老年人存在聽力減退、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、肌肉力量減退、肌肉萎縮等生理機能減退的情況,同時接受并掌握預(yù)防脫位的知識的能力欠缺,不能很好地掌握及落實預(yù)防措施,導致假體脫位的風險增加。加上老年人合并精神或肢體疾病如肢體癱瘓、精神疾病、帕金森病、癡呆等。病人的患處和周圍肌肉張力相對較低,術(shù)后早期實施髖關(guān)節(jié)鍛煉難度較大,關(guān)節(jié)脫位風險較高。部分既往有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療史的病人,術(shù)后外展肌力量下降、肢體長度恢復不到位、軟組織張力下降等,這些均會對髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性造成不良影響,再次接受手術(shù)治療時容易發(fā)生脫位。

3.3 手術(shù)因素是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生的重要危險因素

人工股骨頭直徑<30 mm、手術(shù)入路為后外側(cè)、假體放置安全區(qū)外是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的危險因素。醫(yī)生需結(jié)合術(shù)前、術(shù)中的具體情況,充分考慮上述的危險因素,選擇合適的個體化的手術(shù)治療方案。護理人員這時要與醫(yī)生溝通,及時了解病人手術(shù)情況,提前發(fā)現(xiàn)脫位高風險病人,及早制定個性化的護理方案。

3.4 術(shù)后管理因素是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生的主要危險因素

體位控制不當、搬運不當是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生的重要危險因素。術(shù)后病人的肌張力及骨與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均較差,若是醫(yī)護人員、家屬搬運不當,未將患肢置于外展中立位,易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位,護理人員需及時做好護理及宣教。預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的術(shù)后管理需要進行長時間的護理干預(yù)和有序的功能鍛煉,此時病人多已出院在家進行術(shù)后康復。在醫(yī)護人員不能每日進行監(jiān)護的情況下,如何提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后護理干預(yù)效果仍是目前臨床護理工作的重點。

3.5 研究的優(yōu)點與不足

此次Meta分析與系統(tǒng)評價是第1次通過數(shù)據(jù)綜合對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的危險因素和保護性因素進行更為確切的分析探討,可為臨床上對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位高危風險人群的篩查與防控提供循證證據(jù)。與此同時,本研究也存在一些不足,主要體現(xiàn)在:1)應(yīng)通過多種文獻類型對更多的保護性因素和危險因素進行深入研究;2)一些指標的結(jié)果異質(zhì)性較大,在未來需進一步優(yōu)化;3)本研究總體樣本較少,且僅為橫斷面研究,其文獻類型的等級相對較低,未來應(yīng)多開展大樣本、多中心的對照研究,運用更加科學的方法得出更加準確的研究結(jié)果。

4 小結(jié)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生與多種因素有關(guān),其中女性、年齡>75歲、既往手術(shù)史、合并精神或肢體疾病、人工股骨頭直徑<30 mm、手術(shù)入路為后外側(cè)、假體放置安全區(qū)外、體位控制不當、搬運不當可能增加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生風險。在臨床實踐中,醫(yī)務(wù)人員在病人術(shù)前就應(yīng)重點關(guān)注高齡、女性、既往髖部手術(shù)史、合并精神或肢體疾病的病人,積極治療內(nèi)科疾病,改善病人肌力狀態(tài)。術(shù)后注意觀察人工股骨頭直徑是否<30 mm、手術(shù)入路、假體放置,及早發(fā)現(xiàn)脫位高風險病人,采取必要的處理措施。術(shù)后注意病人體位控制及搬運方法的宣教。預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生。