毛 翠,黃麗華,黃浠婷,戴子瑩,饒 艷

1.衢州職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學院,浙江324000;2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院;3.浙江大學醫(yī)學院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)已成為世界第三大死因,此類病人飽受氣流受限及持續(xù)呼吸道癥狀的困擾,容易發(fā)生焦慮和抑郁等心理合并癥[1]。國內(nèi)外調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,COPD病人出現(xiàn)焦慮、抑郁的可能性要比非COPD病人高3～10倍[2],發(fā)生率分別為13%～46%和10%～42%,明顯高于一般人群和其他慢性疾病病人[3]。焦慮、抑郁的出現(xiàn)往往提示COPD病人服藥及肺康復依從性不佳、身體功能和生活質(zhì)量下降、急性加重次數(shù)及住院次數(shù)增多、住院時間延長、死亡率顯著增高等不良結(jié)局[4-6]。因此,關(guān)注COPD病人的心理狀態(tài)是疾病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),目前國內(nèi)頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[7]以及《慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)臨床實踐指南》[8]中有提及COPD病人合并焦慮、抑郁的管理,但并未聚焦,證據(jù)較為分散,缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性指導意見,難以較好地指導臨床實踐。本研究通過系統(tǒng)的文獻檢索,提煉并匯總穩(wěn)定期COPD病人焦慮、抑郁管理的最佳證據(jù),旨在為臨床實踐提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 成立循證護理小組

小組成員共7名,其中循證護理專家1名、呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師1名、呼吸內(nèi)科主任護師1名、高校護理教師2名、碩士研究生2名。所有成員均接受過循證相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓,掌握循證相關(guān)研究方法。

1.2 文獻納入及排除標準

以“PIPOST”原則構(gòu)建循證問題[9]。納入標準:證據(jù)應(yīng)用目標人群(population,P)為COPD穩(wěn)定期病人;干預(yù)措施(intervention,I)為焦慮、抑郁的篩查、干預(yù);證據(jù)應(yīng)用者(professional,P)為醫(yī)護人員;結(jié)局指標(outcome,O)為運用測評工具測得的焦慮、抑郁得分;證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S)為醫(yī)院、社區(qū);證據(jù)類型(type of evidence,T)為公開發(fā)表的中英文指南、臨床決策、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta分析。排除標準是已有更新版、無法查獲全文、質(zhì)量評價未達標的文獻。

1.3 文獻檢索策略

遵循“6S”金字塔模型[9]檢索:1)計算機決策系統(tǒng)包括BMJ Best Practice、UpToDate;2)指南網(wǎng)站包括蘇格蘭學院間指南網(wǎng)、美國國立指南數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫、新西蘭指南協(xié)作組網(wǎng)站、國際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通指南網(wǎng);3)循證數(shù)據(jù)庫包括the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫;4)原始研究數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫;5)專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站包括COPD全球倡議網(wǎng)站、英國胸科學會官網(wǎng)、加拿大胸科學會官網(wǎng)、美國胸科學會官網(wǎng)。檢索時限為建庫至2023年2月10日。英文檢索式為:"pulmonary disease,chronic obstructive/chronic obstructive pulmonary disease/COPD/chronic obstructive airway disease/COAD/chronic obstructive lung disease/chronic airflow obstruction*" "depression/depressive disorder/anxiety/angst/anxiety disorders/mood disorders/mental disorders/ mental illness*/psychological comorbidit*/affective symptoms/affective disorders" "guideline/practice guideline/best practice/systematic review/Meta-analysis/consensus/recommendation/evidence summary";中文檢索式為:“慢性阻塞性肺疾病/慢性氣道阻塞/COPD/慢阻肺”“心理/情緒/焦慮/抑郁”“指南/證據(jù)總結(jié)/專家共識/Meta分析/系統(tǒng)評價”。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

指南采用“英國臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)”[10]從清晰性、應(yīng)用性等六大領(lǐng)域進行評價,含23個條目,每個領(lǐng)域得分為各條目得分之和,以公式“(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%”行標準化百分比處理。依據(jù)各領(lǐng)域標準化百分比進行推薦:6個領(lǐng)域均>60%為A級(強烈推薦);≥3個領(lǐng)域30%～60%為B級(推薦);≥3個領(lǐng)域<30%為C級(不推薦)。系統(tǒng)評價和專家共識采用2016版JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)評價工具進行評價[9]。臨床決策評價需要追溯原始文獻,確定原始文獻類型后選擇相應(yīng)的JBI循證衛(wèi)生保健中心標準進行評價[9]。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

由掌握循證方法學的2名研究人員獨立對納入文獻進行評價。若不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突,則遵循“循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威證據(jù)優(yōu)先”原則;若2名研究者出現(xiàn)意見分歧,則邀請第3名研究者(循證護理專家)一同決議。

1.6 證據(jù)分級與匯總

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心2014版證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦系統(tǒng)[11]進行1～5級預(yù)分級,綜合分析原有證據(jù)的分級標準和溯源證據(jù)的原始研究轉(zhuǎn)化為JBI證據(jù)等級,由3名專家(1名呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師、1名呼吸內(nèi)科主任護師、1名循證護理專家)根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)(JBI FAM Scale,證據(jù)的可行性,適應(yīng)性、臨床意義、有效性)決定證據(jù)的推薦強度為A級(強推薦)或B級(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征

初步檢索獲得相關(guān)文獻3 306篇,EndNote查重后剔除文獻412篇,瀏覽標題、摘要后剔除文獻2 829篇,閱讀全文65篇文獻后納入16篇,其中指南5篇[8,12-15]、臨床決策1篇[16]、專家共識1篇[17]、系統(tǒng)評價9篇[18-26]。文獻篩選過程及結(jié)果見圖1,納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻的基本特征(n=16)

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

納入5篇指南[8,12-15],推薦級別均為A級,質(zhì)量較高,評價結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果(n=5)

2.2.2 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果

納入臨床決策1篇[16],追溯到原始文獻為1篇隊列研究[27]、1篇為專家意見[28]。隊列研究與專家意見的所有條目評價均為“是”,質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

納入專家共識1篇[17],其所有條目的評價結(jié)果均為“是”,質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

納入9篇系統(tǒng)評價[18-26],Larsen等[18]在條目“采用的文獻質(zhì)量評價標準是否恰當”“合并研究的方法是否恰當”的評價結(jié)果為“不清楚”,在條目“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”為“否”;Williams等[19]僅在條目“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”的評價結(jié)果為“否”,其余條目均為“是”。其余7篇[20-26]所有條目評價均為“是”,文獻質(zhì)量較高,均予以納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

通過證據(jù)的提取、整理,最終從篩查與評估、心理干預(yù)、運動干預(yù)、藥物干預(yù)、健康教育與隨訪管理5個方面歸納出24條最佳證據(jù),見表3。

表3 穩(wěn)定期COPD病人焦慮及抑郁管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 定期篩查結(jié)合動態(tài)評估是COPD病人焦慮、抑郁管理的基礎(chǔ)

焦慮和抑郁是COPD病人最常見的心理障礙,COPD病人常因反復咳嗽、呼吸困難等不適出現(xiàn)煩躁、恐慌以及情緒低落,同時因為疾病反復發(fā)作連累家人產(chǎn)生自責、內(nèi)疚等巨大的精神壓力[1]。COPD全球倡議科學委員會提出,在獲取COPD病人病史時以及疾病常規(guī)復查時要詳細詢問焦慮、抑郁的感覺與癥狀[12],尤其要關(guān)注女性病人、社會經(jīng)濟階層較低或存在呼吸困難等重點人群,因為這類病人患抑郁的風險更高[12,14]。由于COPD病人的許多軀體癥狀如疲勞、體重減輕、呼吸短促和社會孤立等與焦慮、抑郁癥狀重疊,往往導致COPD病人的焦慮、抑郁診斷不足、治療不足[14]。因此,需要選擇合適的工具對COPD病人進行定期、動態(tài)的焦慮、抑郁篩查和評估,及早鑒別病人的負性情緒并進行有效管理是極其重要的。目前臨床上尚無專門針對COPD病人焦慮、抑郁篩查的特異性工具,推薦的篩查工具HADS[29]、PHQ[30]、BDI-Ⅱ[31]和BASDEC[32]等普適性量表。這些篩查工具具有較高的靈敏度和特異度,且簡便、有效,已經(jīng)在臨床得到廣泛使用及驗證,但需要注意的是結(jié)合COPD疾病的特異性,建議BDI-Ⅱ刪除條目4“我覺得我好像慢了下來”,建議HADS中的抑郁分量表(HADS-D)刪除條目21“對性失去興趣”,因為這2個條目是COPD病人的普遍癥狀[18]。在進行初步篩查之后,需要將陽性病人轉(zhuǎn)介給臨床心理學家和精神衛(wèi)生專家進行臨床訪談診斷,以確定是否需要治療或轉(zhuǎn)診以得到特殊精神護理[14]。

3.2 心理干預(yù)是改善COPD病人焦慮、抑郁的基礎(chǔ)措施

COPD全球倡議科學委員會[12]與澳大利亞肺科基金會[14]提倡對COPD焦慮、抑郁病人實施心理干預(yù),英國國家衛(wèi)生臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南也建議對于慢性病合并抑郁癥病人在給予抗抑郁藥治療之前,應(yīng)為病人提供心理治療[33]。一項大型回顧性隊列研究也發(fā)現(xiàn),與未接受心理專科治療的病人相比,使用心理健康服務(wù)的COPD病人死亡率下降了30%[34]。心理療法是緩解COPD病人焦慮、抑郁的有效手段,目前經(jīng)過臨床驗證且有效的是認知行為療法[19]、放松療法[21]。

認知行為療法是目前在COPD疾病中最常應(yīng)用的一種心理療法,通過心理教育、認知重組、行為激活、目標設(shè)定和解決問題的技巧等策略改變病人錯誤的認知觀念,消除病人消極悲觀、低自尊等負面情緒,幫助病人形成健康的生活方式,提高病人的生活質(zhì)量[20]。一項針對13項隨機對照試驗1 355例中度至重度COPD病人的Cochrane系統(tǒng)評價顯示,與常規(guī)護理、僅提供教育咨詢相比,認知行為療法在減輕抑郁癥狀方面更有效;而與單獨肺康復干預(yù)相比,認知行為療法聯(lián)合肺康復對于減輕抑郁癥狀更有效[35]。另一項Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果顯示,認知行為療法聯(lián)合運動及教育干預(yù)措施比單獨運動、教育干預(yù)在改善COPD焦慮癥狀方面效果更好[36]。Livermore等[37]的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn),由臨床心理學家開展每周2次、每次60 min,共4次的面對面認知行為療法可有效預(yù)防COPD病人的恐慌發(fā)作和恐慌障礙發(fā)展。在干預(yù)形式上,Williams等[19]與Maisto等[38]的研究均顯示,不管是面對面干預(yù)、電話干預(yù)、個體干預(yù)、團體干預(yù)都沒有影響認知行為療法干預(yù)效果,因此,醫(yī)護人員可根據(jù)臨床情境及實際條件選擇合適的干預(yù)方式,比如對于呼吸困難或交通不便利而無法參加面對面認知行為療法的病人,可由心理治療師通過電話開展認知行為療法[39]。在干預(yù)時間上,推薦每周1次或2次,每次30 min～60 min[19];Zhang等[20]的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)認知行為療法短期(<8周)干預(yù)可有效緩解COPD病人的抑郁情緒,而改善焦慮則需要較長時間(≥8周),因此臨床上可以根據(jù)病人的心理狀況選擇合適的干預(yù)周期。

3.3 運動干預(yù)是減輕COPD病人焦慮、抑郁的有效策略

個性化運動訓練是肺康復的基石,澳大利亞肺科基金會[14]提倡為所有COPD病人提供有監(jiān)督的肺康復運動訓練。Coventry等[40]針對復雜干預(yù)對COPD病人焦慮、抑郁影響的系統(tǒng)評價顯示,與認知行為療法、自我管理教育和放松療法干預(yù)方法相比,多成分運動訓練是唯一能顯著減輕COPD病人焦慮、抑郁的方式。Gordon等[22]納入11項研究、共734例病人的系統(tǒng)評價也顯示肺康復是改善穩(wěn)定期COPD病人焦慮和抑郁癥狀的有效干預(yù)手段,與常規(guī)護理相比,對焦慮癥狀有中等程度的改善,對抑郁癥狀有大幅度改善,并且這種干預(yù)效果較為穩(wěn)定,不會受到病人年齡、性別、疾病嚴重程度或項目持續(xù)時間等因素的影響。該研究也證明短期肺康復干預(yù)(8周)和長期干預(yù)(>8周)對COPD焦慮和抑郁癥狀的效果相當,建議無法實施較長時間治療的中心以8周為基準開展肺康復。盡管肺康復對COPD病人的益處很大,但實際上由于交通不便、醫(yī)療保健人員不足等原因,臨床上開展肺康復的情況不容樂觀,很多病人參與肺康復的機會非常有限且依從性較差[41]。Cox等[23]的系統(tǒng)評價顯示,與傳統(tǒng)基于醫(yī)療中心的面對面肺康復相比,遠程肺康復手段(包括電話、移動應(yīng)用程序或視頻會議等)在病人運動能力、呼吸困難和生活質(zhì)量等方面有著相似的安全性與有效性,且參與遠程肺康復的病人依從性更高、焦慮和抑郁改善更明顯,分析原因可能是在家庭遠程肺康復中病人承受的壓力源更少,獲得的獨立鍛煉信心更多,這一結(jié)果提示遠程康復可能是傳統(tǒng)肺康復有效的替代方案。另外,中國傳統(tǒng)健身氣功(六字訣、八段錦)及太極拳可以作為一種替代療法,這些運動易學易練、對器材和場地要求不高、對病人的體力要求也不高,尤其適合老年病人,建議每天1次或2次,每次30～60 min[8]。因此,醫(yī)護人員可以結(jié)合臨床運動康復條件以及病人的身心狀況,為病人量身定制個性化的鍛煉方式與監(jiān)督方式。

3.4 藥物干預(yù)是緩解COPD病人焦慮、抑郁的有效手段

3.5 健康教育與隨訪管理是防治COPD病人焦慮、抑郁的可靠方法

NICE指南建議在COPD病人教育與自我管理中,為病人提供以下相關(guān)信息:COPD是如何影響焦慮、抑郁的信息;如果病人感到可怕的呼吸困難,需要考慮在病人自我管理計劃中加入認知行為成分,幫助他們管理焦慮和應(yīng)對呼吸困難;建立規(guī)律的睡眠和醒來時間,避免睡前暴飲暴食、吸煙或飲酒,創(chuàng)造適當?shù)乃攮h(huán)境,在病人可能的情況下定期進行體育鍛煉等促進睡眠;戒煙建議等[14,33]。Helvaci等[25]的研究顯示,護士主導的病人自我管理計劃是改善COPD病人軀體健康與社會心理健康的有用策略,并建議將病人和家庭照顧者同時納入疾病自我管理計劃中,以提升干預(yù)效果。王育林等[26]的Meta分析結(jié)果顯示,在病人出院后醫(yī)護人員采取電話隨訪、家庭訪視等延續(xù)護理措施,了解病人心理狀況并及時進行心理疏導,可以有效減輕COPD病人焦慮、抑郁癥狀,并提高病人的自我效能。

4 小結(jié)

本研究通過循證方法總結(jié)了穩(wěn)定期COPD病人焦慮、抑郁評估與干預(yù)的最佳證據(jù)共24條,涉及焦慮、抑郁的篩查與評估、心理干預(yù)、運動干預(yù)、藥物干預(yù)、健康教育與隨訪管理5個方面,旨在為臨床醫(yī)護人員對COPD合并焦慮、抑郁病人管理提供依據(jù)。證據(jù)總結(jié)結(jié)果顯示,定期篩查和動態(tài)評估COPD病人的焦慮和抑郁,及時采取有效的干預(yù)措施是十分必要的。由于本研究納入的證據(jù)大多來源于國外文獻,因此,建議醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)化和應(yīng)用證據(jù)時充分結(jié)合我國的臨床實踐現(xiàn)狀,構(gòu)建適合我國COPD病人焦慮抑郁管理的方案,以促進病人的身心健康。