毛雨婷,云 潔,何沁芮,吳婷婷,張 曼,程春芳

1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的主要病理生理學(xué)改變是慢性間歇低氧和睡眠片段化,進(jìn)而引起全身多系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致冠心病、高血壓、糖尿病等多種并發(fā)癥[1],具有潛在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),而高血壓是引發(fā)心腦血管疾病一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素同時(shí)也是心血管疾病發(fā)展和引起死亡最常見的可改變風(fēng)險(xiǎn)因素之一[2]。有研究表明OSAS與高血壓密切相關(guān)且睡眠呼吸暫停是引起難治性高血壓病的重要原因之一[3]。阻塞性睡眠呼吸暫停在抗藥性高血壓病病人中發(fā)病率高達(dá) 60%～70%,OSAS伴高血壓的發(fā)生發(fā)展有相關(guān)的直接和中間機(jī)制聯(lián)系,OSAS引發(fā)肌張力下降使氣道反復(fù)塌陷、阻塞,引發(fā)間歇性低氧血癥與高碳酸血癥刺激交感神經(jīng),從而引起腎上腺髓質(zhì)對(duì)兒茶酚胺的過度分泌,導(dǎo)致呼吸及血壓異常[4]。目前,氣道正壓通氣治療(CPAP)和手術(shù)是OSAS病人的主要治療方式但價(jià)格較貴、病人依從性較差且可能出現(xiàn)并發(fā)癥;口腔矯治器治療有牙痛、牙齦炎、口干、過度流涎等不適反應(yīng),一般藥物治療對(duì)OSAS合并高血壓的療效較差[5]。中醫(yī)領(lǐng)域中針灸療法包括針刺、電針、耳穴貼壓、穴位埋線、穴位注射等[6]通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)在OSAS及合并多種疾病的治療過程中取得了良好效果,但其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效有待驗(yàn)證。本研究就針灸療法治療OSAS合并高血壓的文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié),以期為繼續(xù)在該領(lǐng)域進(jìn)行深入廣泛研究和應(yīng)用的研究人員提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase,中文檢索詞為:“睡眠呼吸暫停,阻塞性”“阻塞性睡眠呼吸暫停”“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”“針灸療法”“針刺法”“溫針灸”“電針”;英文檢索詞為:“sleep apnea,obstructive”“obstructive sleep apnea syndrome”“upper airway resistance sleep apnea syndrome”“acupuncture therapy”“acupuncture moxibustion therapy”“electroacupuncture”。檢索時(shí)限為建庫至2023年3月19日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);2)研究對(duì)象符合《阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療臨床指南》和《中國(guó)高血壓防治指南》中OSAS和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);3)干預(yù)措施:對(duì)照組病人采用CPAP或常規(guī)治療等,試驗(yàn)組病人采用針刺療法或穴位注射或穴位埋線等中醫(yī)療法;4)研究數(shù)據(jù)完整可用。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)文獻(xiàn);2)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告和綜述文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行資料提取,包括作者、發(fā)表年份、干預(yù)措施、研究人數(shù)、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)前后血壓值及P值;2名研究人員依據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)(5.1.0)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)受試者和試驗(yàn)人員實(shí)施盲法、對(duì)研究者施盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚等7個(gè)條目,依據(jù)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法標(biāo)準(zhǔn)將納入文獻(xiàn)質(zhì)量分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí):完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)則為A級(jí),提示發(fā)生偏倚的可能性小;部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn)則為B級(jí),提示發(fā)生偏倚的可能性為中度;完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)則為C級(jí),提示發(fā)生偏倚的可能性較高。如有爭(zhēng)議通過與第3名研究人員討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所選研究進(jìn)行連續(xù)測(cè)量的Meta分析(比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的治療后的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差),先通過Q統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性,異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn),若P≥0.10且I2<50%,說明研究間具有同質(zhì)性,應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.10且I2≥50%,說明研究間具有異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,同時(shí)對(duì)可能的異質(zhì)性來源進(jìn)行亞組分析,必要時(shí)用敏感性分析逐一剔除文獻(xiàn)以尋找異質(zhì)性來源和檢驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定性。最后進(jìn)行漏斗圖、Sterne或Egger′s檢驗(yàn)以評(píng)估發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)424篇,通過追蹤文獻(xiàn)方法檢索獲得文獻(xiàn)2篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)314篇,排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后最終納入9篇文獻(xiàn)[7-15],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

共納入9項(xiàng)研究[7-15],有5項(xiàng)研究[8,10-11,13,15]采用針刺作為干預(yù)措施,4項(xiàng)研究[7,9,12,14]采用穴位注射和埋線作為干預(yù)措施。涉及775例病人。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的9項(xiàng)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),1項(xiàng)研究[15]實(shí)施隨機(jī)雙盲評(píng)為A級(jí),1項(xiàng)研究[9]未嚴(yán)格實(shí)施隨機(jī)分配,7項(xiàng)研究[7-8,10-14]無法判斷盲法及分配方案情況評(píng)為B級(jí)。具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 針灸治療對(duì)血壓干預(yù)效果的影響

9項(xiàng)研究[7-15]測(cè)量了病人治療后24 h血壓,24 h收縮壓各研究間異質(zhì)性較大(I2=83%,P<0.001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);24 h舒張壓各研究間異質(zhì)性較小(I2=35%,P=0.14),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。5項(xiàng)研究[7,10,13-15]測(cè)量了病人治療后夜間血壓和日間血壓,夜間收縮壓各研究間異質(zhì)性較大(I2=89%,P<0.001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除張馨月等[14]的研究后異質(zhì)性減小(I2=41%,P=0.16),結(jié)果仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。夜間舒張壓各研究間異質(zhì)性較小(I2=30%,P=0.22)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);日間收縮壓各研究間異質(zhì)性較大(I2=84%,P<0.001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除張馨月等[14]的研究后異質(zhì)性減小(I2=0%,P=0.76),結(jié)果仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。日間舒張壓各研究間異質(zhì)性較小(I2=15%,P=0.32),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表3。

2.4.2 針灸治療對(duì)AHI的影響

8項(xiàng)研究[8-15]測(cè)量了病人治療后AHI,各研究間異質(zhì)性較大(I2=98%,P<0.001),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。以干預(yù)時(shí)間分組的亞組分析結(jié)果相似,逐一剔除法敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定。

2.4.3 針灸治療對(duì)LSaO2的影響

6項(xiàng)研究[10-15]報(bào)道了病人治療后LSaO2,各研究間異質(zhì)性較大(I2=79%,P<0.001),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。以中英文分組的亞組分析結(jié)果顯示異質(zhì)性減小(I2=20%,P=0.29),最終結(jié)果仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.4.4 針灸治療對(duì)ESS評(píng)分的影響

4項(xiàng)研究[8,10,13,15]報(bào)道了病人治療后ESS評(píng)分,各研究間異質(zhì)性較大(I2=93%,P<0.001),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。逐一剔除法敏感性分析顯示剔除黃英華等[10]的研究后異質(zhì)性減小(I2=29%,P=0.24),結(jié)果仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表3 針灸治療對(duì)OSAS合并高血壓病人影響的Meta分析

3 討論

3.1 針灸治療OSAS合并高血壓的概述及機(jī)制

OSAS和高血壓都是臨床常見的疾病,OSAS屬中醫(yī)“鼾癥”范疇,中醫(yī)認(rèn)為睡眠呼吸不暢屬于痰濕壅盛、經(jīng)絡(luò)閉阻所致;高血壓在中醫(yī)上通常歸于眩暈、頭痛范疇,病機(jī)為肌肉不滑、血?dú)馑ト酢Ｑ芯孔C明OSAS會(huì)增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),并且與高血壓的發(fā)病呈正相關(guān)[16]。OSAS合并高血壓的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜,主要為氣道阻塞導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥,增強(qiáng)了病人交感神經(jīng)興奮性,促進(jìn)了血管活性物質(zhì)如前列環(huán)素等的釋放、血管內(nèi)皮功能紊亂,使其血壓不斷攀升[10]。近年來中醫(yī)特色針灸療法治療OSAS取得了良好效果,針灸治療通過特定穴位刺激改善復(fù)發(fā)性咽塌陷,對(duì)病人組織器官功能有改善作用;同時(shí)改善心排出量以及內(nèi)皮素,從而抑制心血管活動(dòng)中樞,降低血壓,改善血流動(dòng)力學(xué)[14]。故對(duì)OSAS的有效治療可以改善咽部擴(kuò)張肌功能及舌后氣道功能,更好地控制血壓和維持正常的血壓晝夜節(jié)律,降低心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 針灸治療OSAS合并高血壓的針灸穴位

針灸治療高血壓合并OSAS可以消除夜間呼吸暫停事件,從而顯著降低血壓水平[17],關(guān)鍵在于作用于穴位可有效改善呼吸反射中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,通過祛除滯于體內(nèi)的高血壓痰濕邪氣,促進(jìn)新陳代謝,改善血壓控制效果[9]。目前針灸治療以O(shè)SAS合并高血壓為主體的研究較少,本Meta分析納入的文獻(xiàn)主要采取針刺和埋線治療,選穴方法根據(jù)“局部取穴,循經(jīng)取穴,對(duì)癥取穴”的原則,針刺取穴主要為曲池(2篇)、太沖(2篇)、人迎(3篇)、迎香(2篇)、廉泉(4篇)等穴位[11];埋線治療取穴主要為脾俞(2篇)、三焦俞(2篇)、關(guān)元(2篇)、中脘(2篇)、太沖(3篇)等穴位,且埋線治療可避免反復(fù)的針刺治療從而減少病人的痛苦,改善病人的生活質(zhì)量[14]。納入研究的針灸穴位雖不盡相同,但以上主穴根據(jù)癥候單獨(dú)或互相配合都可達(dá)到改善血壓[18-22]及提高睡眠質(zhì)量[23-24]的療效。

3.3 針灸治療能改善OSAS合并高血壓病人24 h血壓、夜間血壓和日間血壓

研究表明睡眠相關(guān)呼吸紊亂與心血管疾病間具有密切的關(guān)系,OSAS是高血壓發(fā)生及發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素之一[25],亦是導(dǎo)致病人出現(xiàn)心腦血管事件的常見獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。一般降壓藥物對(duì)OSAS合并高血壓的控制效果較差,盡早正確治療OSAS是有效控制該類高血壓的關(guān)鍵[26],OSAS合并原發(fā)性高血壓往往由于痰濕壅盛、經(jīng)絡(luò)閉阻所致,需取穴治療達(dá)到健脾化濕、疏通經(jīng)絡(luò)從而降壓[14]。病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)后上氣道狹窄,而頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停會(huì)對(duì)心血管和中樞化學(xué)感受器產(chǎn)生刺激,最終提高了全身動(dòng)脈壓,從而使血壓晝夜節(jié)律受到破壞更為顯著,所以,各階段動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果能體現(xiàn)針灸治療效果,本研究結(jié)果顯示針灸治療可降低病人各時(shí)段血壓,說明針灸對(duì)OSAS合并原發(fā)性高血壓病人的整體降壓療效較好。但本研究各時(shí)段收縮壓均具有較大異質(zhì)性,敏感性分析后發(fā)現(xiàn)張馨月等[14]的研究是異質(zhì)性的主要來源,可能是由于該研究的試驗(yàn)組為穴位埋線加CPAP治療,對(duì)療效的干預(yù)效果影響較大,且對(duì)病人進(jìn)行飲食控制、生活干預(yù)、藥物管理等全面干預(yù),而其他幾項(xiàng)研究未進(jìn)行細(xì)致控制從而導(dǎo)致干預(yù)前血壓的臨床異質(zhì)性較大。

3.4 針灸治療能改善OSAS合并高血壓病人AHI、LSaO2、ESS評(píng)分

本研究結(jié)果表示針灸治療能降低AHI和ESS評(píng)分,提高LSaO2。3個(gè)指標(biāo)都屬于監(jiān)測(cè)OSAS相關(guān)性高血壓的臨床指標(biāo)且與其病情程度有相關(guān)關(guān)系,能幫助發(fā)現(xiàn)該類病人可能的預(yù)警指標(biāo)和相關(guān)因素,為臨床診療提供早期預(yù)警和治療指導(dǎo)[27]。袁淑芬等[28]證明針刺治療能激活經(jīng)絡(luò)、健脾祛痰、改善咽肌張力,提升病人睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。Shi等[29]也提出針刺治療后病人的認(rèn)知和情緒狀態(tài)會(huì)有所改善,與本研究結(jié)果一致。ESS評(píng)分的敏感性分析結(jié)果中黃英華等[10]的研究是異質(zhì)性的主要來源,原因可能是由于作者對(duì)評(píng)價(jià)嗜睡量表進(jìn)行了細(xì)分再評(píng)價(jià),間接提高LSaO2,改善病人呼吸、血氧情況造成了差異。

3.5 可能的異質(zhì)性來源

1)納入研究的療程長(zhǎng)短不一且部分研究無周全計(jì)劃的隨訪觀察,且針刺療法具有累積效應(yīng),可能會(huì)增加結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性;2)納入研究除1篇英文文獻(xiàn)外,其余均未詳細(xì)說明隨機(jī)分配方案的隱藏和盲法實(shí)施情況,可能會(huì)造成偏倚;3)每項(xiàng)研究在穴位選擇、干預(yù)頻次、強(qiáng)度及療程方面不盡相同,可能存在一定的臨床異質(zhì)性;4)部分研究的結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少,不能有力地證明結(jié)果的準(zhǔn)確性;5)納入研究為中英文,存在語言偏倚。

3.6 研究展望

研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組血壓、AHI、LSaO2、ESS評(píng)分較對(duì)照組效果好。但納入的部分研究同時(shí)引入其他中醫(yī)藥療法共同干預(yù),導(dǎo)致療效模糊不具針對(duì)性,故針灸療法的具體治療方案還需進(jìn)一步規(guī)范,遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步探究[30]。目前,對(duì)OSAS合并高血壓的作用機(jī)制臨床研究較少,故未來可以更深入探索針灸對(duì)其的確切機(jī)制以提供更有力的證據(jù);針灸治療方案比較籠統(tǒng),未來的研究可以通過建立統(tǒng)一的針灸辨證分型標(biāo)準(zhǔn),對(duì)不同針灸分型采取針對(duì)性標(biāo)準(zhǔn)措施,以達(dá)到更好的臨床療效。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明,針刺療法治療OSAS合并高血壓病人可改善血壓、AHI、LSaO2、ESS評(píng)分,操作簡(jiǎn)便快捷,耐受性好且具有累積效應(yīng),臨床療效較好。由于納入研究總體質(zhì)量中等,盲法實(shí)施困難、隨機(jī)方案描述不詳細(xì)、干預(yù)時(shí)限過短致使結(jié)果有一定差異性,故尚需更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。