毛雨婷,云 潔,何沁芮,吳婷婷,張 曼,程春芳

1.成都中醫(yī)藥大學,四川610075;2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的主要病理生理學改變是慢性間歇低氧和睡眠片段化,進而引起全身多系統(tǒng)損傷,導致冠心病、高血壓、糖尿病等多種并發(fā)癥[1],具有潛在心血管疾病風險,而高血壓是引發(fā)心腦血管疾病一個獨立危險因素同時也是心血管疾病發(fā)展和引起死亡最常見的可改變風險因素之一[2]。有研究表明OSAS與高血壓密切相關且睡眠呼吸暫停是引起難治性高血壓病的重要原因之一[3]。阻塞性睡眠呼吸暫停在抗藥性高血壓病病人中發(fā)病率高達 60%～70%,OSAS伴高血壓的發(fā)生發(fā)展有相關的直接和中間機制聯(lián)系,OSAS引發(fā)肌張力下降使氣道反復塌陷、阻塞,引發(fā)間歇性低氧血癥與高碳酸血癥刺激交感神經,從而引起腎上腺髓質對兒茶酚胺的過度分泌,導致呼吸及血壓異常[4]。目前,氣道正壓通氣治療(CPAP)和手術是OSAS病人的主要治療方式但價格較貴、病人依從性較差且可能出現(xiàn)并發(fā)癥;口腔矯治器治療有牙痛、牙齦炎、口干、過度流涎等不適反應,一般藥物治療對OSAS合并高血壓的療效較差[5]。中醫(yī)領域中針灸療法包括針刺、電針、耳穴貼壓、穴位埋線、穴位注射等[6]通過作用于中樞神經系統(tǒng)在OSAS及合并多種疾病的治療過程中取得了良好效果,但其長遠療效有待驗證。本研究就針灸療法治療OSAS合并高血壓的文獻進行分析總結,以期為繼續(xù)在該領域進行深入廣泛研究和應用的研究人員提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、維普數(shù)據庫(VIP)、萬方數(shù)據庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase,中文檢索詞為:“睡眠呼吸暫停,阻塞性”“阻塞性睡眠呼吸暫停”“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”“針灸療法”“針刺法”“溫針灸”“電針”;英文檢索詞為:“sleep apnea,obstructive”“obstructive sleep apnea syndrome”“upper airway resistance sleep apnea syndrome”“acupuncture therapy”“acupuncture moxibustion therapy”“electroacupuncture”。檢索時限為建庫至2023年3月19日。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型為隨機對照試驗;2)研究對象符合《阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療臨床指南》和《中國高血壓防治指南》中OSAS和高血壓診斷標準;3)干預措施:對照組病人采用CPAP或常規(guī)治療等,試驗組病人采用針刺療法或穴位注射或穴位埋線等中醫(yī)療法;4)研究數(shù)據完整可用。

1.2.2 排除標準

1)重復文獻;2)動物實驗、病例報告和綜述文獻。

1.3 數(shù)據提取和方法學質量評價

2名研究人員獨立進行資料提取,包括作者、發(fā)表年份、干預措施、研究人數(shù)、結局指標、干預前后血壓值及P值;2名研究人員依據Cochrane評價手冊(5.1.0)標準進行偏倚風險評估,包括隨機序列產生、分配隱藏、對受試者和試驗人員實施盲法、對研究者施盲、結局數(shù)據是否完整、選擇性報告研究結果、其他偏倚等7個條目,依據方法學質量評價方法標準將納入文獻質量分為A級、B級、C級:完全滿足以上標準則為A級,提示發(fā)生偏倚的可能性小;部分滿足以上標準則為B級,提示發(fā)生偏倚的可能性為中度;完全不滿足以上標準則為C級,提示發(fā)生偏倚的可能性較高。如有爭議通過與第3名研究人員討論解決。

1.4 統(tǒng)計學方法

對所選研究進行連續(xù)測量的Meta分析(比較試驗組和對照組的治療后的平均值和標準差),先通過Q統(tǒng)計檢驗評估異質性,異質性檢驗采用I2檢驗,若P≥0.10且I2<50%,說明研究間具有同質性,應用固定效應模型進行分析;若P<0.10且I2≥50%,說明研究間具有異質性,則采用隨機效應模型進行分析,同時對可能的異質性來源進行亞組分析,必要時用敏感性分析逐一剔除文獻以尋找異質性來源和檢驗結果穩(wěn)定性。最后進行漏斗圖、Sterne或Egger′s檢驗以評估發(fā)表偏倚的風險。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數(shù)據庫共檢索到相關文獻424篇,通過追蹤文獻方法檢索獲得文獻2篇,剔除重復文獻314篇,排除不符合標準的文獻后最終納入9篇文獻[7-15],文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

共納入9項研究[7-15],有5項研究[8,10-11,13,15]采用針刺作為干預措施,4項研究[7,9,12,14]采用穴位注射和埋線作為干預措施。涉及775例病人。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

本研究納入的9項研究均為隨機對照試驗,1項研究[15]實施隨機雙盲評為A級,1項研究[9]未嚴格實施隨機分配,7項研究[7-8,10-14]無法判斷盲法及分配方案情況評為B級。具體評價結果見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 針灸治療對血壓干預效果的影響

9項研究[7-15]測量了病人治療后24 h血壓,24 h收縮壓各研究間異質性較大(I2=83%,P<0.001),采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);24 h舒張壓各研究間異質性較小(I2=35%,P=0.14),采用固定效應模型進行Meta,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。5項研究[7,10,13-15]測量了病人治療后夜間血壓和日間血壓,夜間收縮壓各研究間異質性較大(I2=89%,P<0.001),采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除張馨月等[14]的研究后異質性減小(I2=41%,P=0.16),結果仍具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。夜間舒張壓各研究間異質性較小(I2=30%,P=0.22)采用固定效應模型進行Meta,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);日間收縮壓各研究間異質性較大(I2=84%,P<0.001),采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除張馨月等[14]的研究后異質性減小(I2=0%,P=0.76),結果仍具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。日間舒張壓各研究間異質性較小(I2=15%,P=0.32),采用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。詳見表3。

2.4.2 針灸治療對AHI的影響

8項研究[8-15]測量了病人治療后AHI,各研究間異質性較大(I2=98%,P<0.001),故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。以干預時間分組的亞組分析結果相似,逐一剔除法敏感性分析顯示結果穩(wěn)定。

2.4.3 針灸治療對LSaO2的影響

6項研究[10-15]報道了病人治療后LSaO2,各研究間異質性較大(I2=79%,P<0.001),故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。以中英文分組的亞組分析結果顯示異質性減小(I2=20%,P=0.29),最終結果仍有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.4.4 針灸治療對ESS評分的影響

4項研究[8,10,13,15]報道了病人治療后ESS評分,各研究間異質性較大(I2=93%,P<0.001),故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。逐一剔除法敏感性分析顯示剔除黃英華等[10]的研究后異質性減小(I2=29%,P=0.24),結果仍具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表3 針灸治療對OSAS合并高血壓病人影響的Meta分析

3 討論

3.1 針灸治療OSAS合并高血壓的概述及機制

OSAS和高血壓都是臨床常見的疾病,OSAS屬中醫(yī)“鼾癥”范疇,中醫(yī)認為睡眠呼吸不暢屬于痰濕壅盛、經絡閉阻所致;高血壓在中醫(yī)上通常歸于眩暈、頭痛范疇,病機為肌肉不滑、血氣衰弱。研究證明OSAS會增加高血壓的發(fā)病風險,并且與高血壓的發(fā)病呈正相關[16]。OSAS合并高血壓的發(fā)生機制較為復雜,主要為氣道阻塞導致低氧血癥、高碳酸血癥,增強了病人交感神經興奮性,促進了血管活性物質如前列環(huán)素等的釋放、血管內皮功能紊亂,使其血壓不斷攀升[10]。近年來中醫(yī)特色針灸療法治療OSAS取得了良好效果,針灸治療通過特定穴位刺激改善復發(fā)性咽塌陷,對病人組織器官功能有改善作用;同時改善心排出量以及內皮素,從而抑制心血管活動中樞,降低血壓,改善血流動力學[14]。故對OSAS的有效治療可以改善咽部擴張肌功能及舌后氣道功能,更好地控制血壓和維持正常的血壓晝夜節(jié)律,降低心腦血管疾病發(fā)生風險。

3.2 針灸治療OSAS合并高血壓的針灸穴位

針灸治療高血壓合并OSAS可以消除夜間呼吸暫停事件,從而顯著降低血壓水平[17],關鍵在于作用于穴位可有效改善呼吸反射中樞神經系統(tǒng)功能,通過祛除滯于體內的高血壓痰濕邪氣,促進新陳代謝,改善血壓控制效果[9]。目前針灸治療以OSAS合并高血壓為主體的研究較少,本Meta分析納入的文獻主要采取針刺和埋線治療,選穴方法根據“局部取穴,循經取穴,對癥取穴”的原則,針刺取穴主要為曲池(2篇)、太沖(2篇)、人迎(3篇)、迎香(2篇)、廉泉(4篇)等穴位[11];埋線治療取穴主要為脾俞(2篇)、三焦俞(2篇)、關元(2篇)、中脘(2篇)、太沖(3篇)等穴位,且埋線治療可避免反復的針刺治療從而減少病人的痛苦,改善病人的生活質量[14]。納入研究的針灸穴位雖不盡相同,但以上主穴根據癥候單獨或互相配合都可達到改善血壓[18-22]及提高睡眠質量[23-24]的療效。

3.3 針灸治療能改善OSAS合并高血壓病人24 h血壓、夜間血壓和日間血壓

研究表明睡眠相關呼吸紊亂與心血管疾病間具有密切的關系,OSAS是高血壓發(fā)生及發(fā)展的主要危險因素之一[25],亦是導致病人出現(xiàn)心腦血管事件的常見獨立危險因素[4]。一般降壓藥物對OSAS合并高血壓的控制效果較差,盡早正確治療OSAS是有效控制該類高血壓的關鍵[26],OSAS合并原發(fā)性高血壓往往由于痰濕壅盛、經絡閉阻所致,需取穴治療達到健脾化濕、疏通經絡從而降壓[14]。病人進入睡眠狀態(tài)后上氣道狹窄,而頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停會對心血管和中樞化學感受器產生刺激,最終提高了全身動脈壓,從而使血壓晝夜節(jié)律受到破壞更為顯著,所以,各階段動態(tài)血壓監(jiān)測結果能體現(xiàn)針灸治療效果,本研究結果顯示針灸治療可降低病人各時段血壓,說明針灸對OSAS合并原發(fā)性高血壓病人的整體降壓療效較好。但本研究各時段收縮壓均具有較大異質性,敏感性分析后發(fā)現(xiàn)張馨月等[14]的研究是異質性的主要來源,可能是由于該研究的試驗組為穴位埋線加CPAP治療,對療效的干預效果影響較大,且對病人進行飲食控制、生活干預、藥物管理等全面干預,而其他幾項研究未進行細致控制從而導致干預前血壓的臨床異質性較大。

3.4 針灸治療能改善OSAS合并高血壓病人AHI、LSaO2、ESS評分

本研究結果表示針灸治療能降低AHI和ESS評分,提高LSaO2。3個指標都屬于監(jiān)測OSAS相關性高血壓的臨床指標且與其病情程度有相關關系,能幫助發(fā)現(xiàn)該類病人可能的預警指標和相關因素,為臨床診療提供早期預警和治療指導[27]。袁淑芬等[28]證明針刺治療能激活經絡、健脾祛痰、改善咽肌張力,提升病人睡眠質量及生活質量。Shi等[29]也提出針刺治療后病人的認知和情緒狀態(tài)會有所改善,與本研究結果一致。ESS評分的敏感性分析結果中黃英華等[10]的研究是異質性的主要來源,原因可能是由于作者對評價嗜睡量表進行了細分再評價,間接提高LSaO2,改善病人呼吸、血氧情況造成了差異。

3.5 可能的異質性來源

1)納入研究的療程長短不一且部分研究無周全計劃的隨訪觀察,且針刺療法具有累積效應,可能會增加結局指標的異質性;2)納入研究除1篇英文文獻外,其余均未詳細說明隨機分配方案的隱藏和盲法實施情況,可能會造成偏倚;3)每項研究在穴位選擇、干預頻次、強度及療程方面不盡相同,可能存在一定的臨床異質性;4)部分研究的結局指標納入的文獻數(shù)量較少,不能有力地證明結果的準確性;5)納入研究為中英文,存在語言偏倚。

3.6 研究展望

研究結果顯示試驗組血壓、AHI、LSaO2、ESS評分較對照組效果好。但納入的部分研究同時引入其他中醫(yī)藥療法共同干預,導致療效模糊不具針對性,故針灸療法的具體治療方案還需進一步規(guī)范,遠期療效還需進一步探究[30]。目前,對OSAS合并高血壓的作用機制臨床研究較少,故未來可以更深入探索針灸對其的確切機制以提供更有力的證據;針灸治療方案比較籠統(tǒng),未來的研究可以通過建立統(tǒng)一的針灸辨證分型標準,對不同針灸分型采取針對性標準措施,以達到更好的臨床療效。

4 小結

現(xiàn)有證據表明,針刺療法治療OSAS合并高血壓病人可改善血壓、AHI、LSaO2、ESS評分,操作簡便快捷,耐受性好且具有累積效應,臨床療效較好。由于納入研究總體質量中等,盲法實施困難、隨機方案描述不詳細、干預時限過短致使結果有一定差異性,故尚需更多大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步驗證。