趙亞麗,萬(wàn)蕊星,張海軍

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院(麻醉手術(shù)科),甘肅省生物治療與再生醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,甘肅730000

動(dòng)脈穿刺采血是臨床診療過(guò)程中的重要手段,在麻醉手術(shù)過(guò)程及急危重癥病人的管理中具有不可忽視的地位[1-2]。橈動(dòng)脈因位置表淺、暴露少、病人配合度較高、穿刺后易于壓迫止血等優(yōu)點(diǎn),是臨床工作中有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治鲚^常選擇的動(dòng)脈[3]。當(dāng)前臨床上采集橈動(dòng)脈血常采取斜刺法和直刺法兩種方式,但是對(duì)于兩種采血方式哪種是最佳選擇且對(duì)病人的危害最小目前還是存在很多爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn):斜刺法比直刺法更有利于兒童病人橈動(dòng)脈的穿刺采血[4];直刺法采集橈動(dòng)脈血的一次穿刺成功率高、局部瘀血瘀斑發(fā)生率低[5-10];但也有研究表明,直刺法與斜刺法采集橈動(dòng)脈血時(shí)一次穿刺成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。檢索國(guó)內(nèi)外多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外針對(duì)動(dòng)脈采血和動(dòng)脈穿刺領(lǐng)域的研究主要聚焦于臨床治療和檢驗(yàn)方面,對(duì)于不同采血方法比較方面的研究十分匱乏,尤其是國(guó)外對(duì)于該方面的研究尚未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道,而國(guó)內(nèi)目前現(xiàn)有文獻(xiàn)針對(duì)不同角度穿刺橈動(dòng)脈血的比較實(shí)驗(yàn)中所采用的結(jié)局指標(biāo)都不盡相同,對(duì)采取橈動(dòng)脈血的最佳方法各執(zhí)一詞,難以對(duì)兩種采血方式進(jìn)行綜合比較。另一方面,國(guó)內(nèi)針對(duì)該領(lǐng)域的研究進(jìn)展、薈萃分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)更是寥寥無(wú)幾。因此,本研究采用Meta分析評(píng)價(jià)斜刺法和直刺法采集橈動(dòng)脈血的臨床效果,選取采血一次穿刺成功率和局部瘀血、瘀斑發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo),旨在為臨床上采集橈動(dòng)脈血的最佳方法提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),無(wú)論是否采用盲法。

1.1.2 研究對(duì)象

意識(shí)清醒,能夠進(jìn)行正常的溝通交流;穿刺部位皮膚正常;對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解且自愿簽署知情同意書(shū);經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用斜刺法采集橈動(dòng)脈血;對(duì)照組采用直刺法采集橈動(dòng)脈血。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

一次穿刺成功率;局部瘀血、瘀斑發(fā)生率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有血液系統(tǒng)疾病、血管壁功能異常、血小板異常、凝血功能異常的病人;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù),全面收集不同角度穿刺橈動(dòng)脈的臨床效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),檢索時(shí)限為2000年1月—2022年3月,并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。以PubMed為例英文檢索式:("radial artery blood" OR "arterial blood collection" OR "arteriopuncture")AND("needle entry angle" OR "puncture angle")AND("arterial puncture"OR"radial arterial puncture");中文檢索式:(“橈動(dòng)脈血”O(jiān)R“動(dòng)脈采血” OR “動(dòng)脈穿刺”)AND(“進(jìn)針角度”O(jiān)R“穿刺角度”O(jiān)R“不同角度” OR“不同方法”)。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane Handbook 5.0所推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”,由2名研究者獨(dú)立評(píng)估納入研究偏倚的風(fēng)險(xiǎn)性。內(nèi)容包括:1)隨機(jī)分配方法;2)隱蔽分組;3)盲法;4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;5)選擇性報(bào)告研究結(jié)果;6)其他偏倚來(lái)源。所有評(píng)價(jià)條目根據(jù)研究具體情況按“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)及其95%置信區(qū)間(CI)描述,定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)及95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究結(jié)果間有同質(zhì)性(P≥0.05且I2<50%)時(shí),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大(P<0.05且I2≥50%),分析其異質(zhì)性來(lái)源,對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析,若研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性,或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí),可采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析;如兩組間異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法找尋數(shù)據(jù)來(lái)源時(shí),采用描述性分析。當(dāng)納入研究數(shù)>9個(gè)時(shí),采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入研究的基本特征

初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)共182篇,依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后,最終納入8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[4-11],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1,納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果(見(jiàn)圖2)

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比例圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一次穿刺成功率

針對(duì)2種角度采集橈動(dòng)脈血一次穿刺成功率,納入8項(xiàng)研究[4-11],共計(jì)1 799例病人,Meta分析結(jié)果顯示,斜刺法采集橈動(dòng)脈血的一次穿刺成功率低于直刺法[RR=0.89,95%CI(0.81,0.98),P=0.02]。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組采集橈動(dòng)脈血一次穿刺成功率比較的Meta分析

2.3.2 局部淤血、瘀斑發(fā)生率

針對(duì)2種角度采集橈動(dòng)脈血局部淤血、瘀斑的發(fā)生率,納入5項(xiàng)研究[4,6,8-9,11],共計(jì)1 404例病人,Meta分析結(jié)果顯示,斜刺法與直刺法相比,局部瘀血、瘀斑發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.66,95%CI(0.48,5.77)]。見(jiàn)圖4。

3 討論

動(dòng)脈采血在臨床工作中是一項(xiàng)非常關(guān)鍵的操作,尤其在急救過(guò)程中更是醫(yī)護(hù)人員必須掌握的重要技能之一,橈動(dòng)脈穿刺采血是獲取動(dòng)脈血樣用于血?dú)夥治龅膬?yōu)選方法,從血?dú)夥治隹梢钥焖佾@得病人的氧分壓、二氧化碳分壓、pH值、血紅蛋白及離子平衡等重要內(nèi)環(huán)境信息,在病人的病情評(píng)估和診療過(guò)程中具有重要的價(jià)值[1]。一般情況下,麻醉手術(shù)及重癥病人監(jiān)護(hù)過(guò)程中,進(jìn)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)時(shí)也常常選擇橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺,因?yàn)槠浜?jiǎn)便易行而且手部有雙重的血液供應(yīng),并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低。然而如果動(dòng)脈穿刺采血或置管不當(dāng),可能會(huì)導(dǎo)致感染、血腫、血管痙攣和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,研究表明超聲引導(dǎo)可以提高動(dòng)脈插管的成功率,并能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12],超聲引導(dǎo)下血管穿刺或許是未來(lái)的趨勢(shì)。

本研究探討斜刺法和直刺法兩種穿刺角度對(duì)采集橈動(dòng)脈血一次穿刺成功率、局部瘀血與瘀斑發(fā)生率的影響,根據(jù)臨床效果分為兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析。1)研究分析不同角度采集橈動(dòng)脈血的一次穿刺成功率,共納入8項(xiàng)研究,其中6項(xiàng)研究[5-10]結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2項(xiàng)研究[4,11]結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而Meta分析顯示直刺法比斜刺法采集橈動(dòng)脈血的一次穿刺成功率更高。2)研究分析不同角度采集橈動(dòng)脈血對(duì)局部瘀血、瘀斑發(fā)生率的影響,納入的4項(xiàng)研究[6,8-9,11]結(jié)果均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而Meta分析顯示斜刺法比直刺法穿刺的局部瘀血瘀斑發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

垂直穿刺法根據(jù)橈動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位,利用食指的觸覺(jué)感知橈動(dòng)脈的搏動(dòng),進(jìn)針時(shí)可縮短進(jìn)針距離,減少穿刺進(jìn)入血管的時(shí)間,一方面避免了反復(fù)多次穿刺血管造成的血管和組織損傷,另一方面,避免了針頭刺入血管旁引起的血管痙攣,增加了穿刺的成功率[13]。而且,垂直穿刺進(jìn)針時(shí)針頭與皮膚接觸面積小,對(duì)穿刺點(diǎn)局部組織損傷的程度較小,致痛物質(zhì)釋放也少,疼痛相對(duì)較輕,并且垂直進(jìn)針能夠直接、快速進(jìn)入皮下,對(duì)皮下神經(jīng)纖維的刺激相對(duì)也會(huì)減少,縮短了傷害性刺激的速度和時(shí)間,可有效減輕疼痛[14]。采用斜角穿刺法時(shí)護(hù)士的左手只能固定橈動(dòng)脈的一端,進(jìn)針時(shí)會(huì)刺激到血管導(dǎo)致血管游走,從而增加了穿刺失敗率,當(dāng)一次穿刺失敗時(shí),護(hù)士需要在皮下反復(fù)調(diào)整進(jìn)針角度和針尖方向,不僅增加了局部瘀血、瘀斑的發(fā)生率,而且由于橈動(dòng)脈位置較靜脈深,靠近神經(jīng)、肌腱、穴位,穿刺時(shí)疼痛明顯,對(duì)于很多對(duì)疼痛敏感的病人難以配合,使病人的體驗(yàn)感明顯變差[15]。

在臨床工作中,護(hù)理人員針對(duì)采集動(dòng)脈血的方法如何做出最佳選擇,不僅需要掌握不同穿刺角度的操作技術(shù),了解2種方法各自的優(yōu)缺點(diǎn),而且更要重視方法的選擇因人而異。比如在實(shí)際穿刺過(guò)程中需要判斷病人血管的深淺,一般來(lái)說(shuō)病人越胖、血管越深,進(jìn)針角度越大,所以直刺法相對(duì)于斜刺法是一種較好的用于孕婦橈動(dòng)脈穿刺采集動(dòng)脈血的方法,適合產(chǎn)科臨床護(hù)理應(yīng)用[16]。此外,閔臘英等[17]也認(rèn)為垂直穿刺法不僅適用于橈動(dòng)脈穿刺,而且在足背動(dòng)脈穿刺方面也是不錯(cuò)的選擇,足背動(dòng)脈位置表淺,皮下脂肪分布較少,采用垂直法穿刺足背動(dòng)脈不僅穿刺成功率高,而且拔針后能準(zhǔn)確按壓穿刺點(diǎn),不易發(fā)生皮下淤血、瘀斑。

橈動(dòng)脈穿刺采血是一項(xiàng)有創(chuàng)操作,除非病人處于麻醉手術(shù)過(guò)程等特殊狀態(tài),臨床上橈動(dòng)脈采血時(shí)一般不常規(guī)使用局部麻醉或其他鎮(zhèn)痛方法,據(jù)報(bào)道,有70%的病人希望在動(dòng)脈穿刺時(shí)給予鎮(zhèn)痛,但常常得不到滿足[18]。由于不同病人對(duì)于疼痛的敏感程度會(huì)有較大差別,疼痛和應(yīng)激或許同樣是影響穿刺成功率的重要因素,所以需要引起操作者的關(guān)注。當(dāng)然,穿刺是否成功和疼痛還有可能與病人的情緒緊張有關(guān),所以操作者在穿刺之前一定要做好解釋工作,消除病人的顧慮,征得病人的配合,并囑咐病人放松心情,避免直視穿刺過(guò)程,減輕緊張感,以便在穿刺過(guò)程中減輕疼痛感,保證穿刺成功率。

4 小結(jié)

綜上所述,不同角度采集橈動(dòng)脈血時(shí),垂直穿刺法相較于斜角穿刺法一次穿刺成功率更高,而兩者對(duì)于穿刺部位局部淤血、瘀斑發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較遺憾的是,本研究中只有4項(xiàng)研究進(jìn)行了疼痛程度的評(píng)估,且每篇研究中對(duì)疼痛程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)各不相同,故不能對(duì)疼痛程度的臨床效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。且由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,其中絕大部分研究未能準(zhǔn)確判斷分配隱藏情況,也無(wú)法采用盲法,而且研究包含成人和兒童病人,但兒童與成人的解剖結(jié)構(gòu)不完全相同,且在采集過(guò)程中,患兒配合度低,容易對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響,造成一定程度的偏差。所以,針對(duì)該領(lǐng)域的研究希望未來(lái)采用更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)開(kāi)展,從而獲得更為科學(xué)的研究結(jié)果,為臨床橈動(dòng)脈穿刺的方法選擇提供最佳依據(jù)。