王 晶,張 震,常 江,解立武

患者女性,59歲,因上腹部隱痛不適2個(gè)月入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適,影像學(xué)檢查提示肝多發(fā)囊腫,北京大學(xué)第三人民醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療影像會(huì)診:肝左葉囊實(shí)性占位,考慮膽管囊腺癌;肝囊腫?；颊哂谌橄滦胁糠指?肝腫物切除術(shù)。

病理檢查眼觀:部分肝+肝腫物切除標(biāo)本,總體積8 cm×8 cm×5 cm,切面見(jiàn)一囊實(shí)性腫物,大小6.5 cm×6 cm×5 cm,囊內(nèi)可見(jiàn)一結(jié)節(jié),直徑約3 cm,囊內(nèi)壁光,壁厚0.1～0.2 cm,實(shí)性區(qū)大小3.5 cm×3 cm,切面灰白色,質(zhì)軟(圖1)。鏡檢:肝組織內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不一的黏液性囊腔,囊內(nèi)壁被覆立方或柱狀黏液性上皮,部分區(qū)域腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜,細(xì)胞核中～重度異型,可見(jiàn)核分裂象,部分區(qū)域上皮細(xì)胞呈乳頭狀、篩狀結(jié)構(gòu),呈膨脹性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖2),浸潤(rùn)性生長(zhǎng)區(qū)域直徑超過(guò)0.5 mm。黏液性上皮下方見(jiàn)較致密的梭形細(xì)胞,形態(tài)似卵巢樣間質(zhì)。囊內(nèi)結(jié)節(jié)由梭形、多邊形細(xì)胞構(gòu)成,細(xì)胞核異型性明顯,偶見(jiàn)核分裂象,散在多核巨細(xì)胞、奇異型核細(xì)胞(圖3)。免疫表型:囊性黏液性上皮區(qū)域黏液細(xì)胞CK7(圖4)與CK19(圖5)同時(shí)陽(yáng)性,提示為膽管原發(fā);上皮下卵巢樣間質(zhì)梭形細(xì)胞ER、CD10均呈核陽(yáng)性,證實(shí)其為受激素影響的卵巢樣間質(zhì)。囊內(nèi)結(jié)節(jié)區(qū)域CK(AE1/AE3)陰性、vimentin陽(yáng)性,排除肉瘤樣癌的診斷;其中卵圓形細(xì)胞、巨核細(xì)胞、奇異型核細(xì)胞CD68(圖6)陽(yáng)性,提示這些細(xì)胞為變異的組織細(xì)胞;Ki-67顯示增殖指數(shù)較低。

病理診斷:原發(fā)黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplatic, MCN)伴中～重度異型增生,伴相關(guān)浸潤(rùn)性癌,伴反應(yīng)性肉瘤樣附壁結(jié)節(jié)?；颊咝g(shù)后隨訪9個(gè)月,無(wú)腹部不適,未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)。

討論肝臟和膽道系統(tǒng)的MCN是一種形成囊性結(jié)構(gòu)的上皮性腫瘤,由立方至柱狀黏液上皮構(gòu)成,伴有卵巢樣上皮下間質(zhì)。MCN根據(jù)黏液上皮的異型程度分為MCN伴輕/中度異性增生(低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)和重度異性增生(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)。浸潤(rùn)性癌也可能發(fā)生在MCN中(MCN伴相關(guān)浸潤(rùn)性癌)[1]。肝臟MCN相對(duì)罕見(jiàn),發(fā)生率僅占肝臟囊性病變的5%,伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或伴浸潤(rùn)性癌的病例僅占10%[2],伴附壁結(jié)節(jié)的病例尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

腫瘤幾乎僅見(jiàn)于女性患者,平均年齡51歲,常見(jiàn)癥狀包括腹部疼痛、腫脹。總體上腫瘤邊界尚清,多房囊性病灶,平均最大徑11 cm(5～29 cm),絕大多數(shù)情況下MCN與膽道系統(tǒng)不相通[3]。

參考卵巢黏液性腫瘤,附壁結(jié)節(jié)可分為反應(yīng)性肉瘤樣附壁結(jié)節(jié)、間變性癌結(jié)節(jié)及肉瘤性結(jié)節(jié)。前者細(xì)胞形態(tài)多樣,包括不典型梭形細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等。目前尚不清楚這類(lèi)結(jié)節(jié)是反應(yīng)性還是腫瘤性。后兩者均為惡性,表現(xiàn)為間變性癌及肉瘤特征。肉瘤樣附壁結(jié)節(jié)多見(jiàn)于年輕女性,病變體積小,邊界清楚,而間變性癌結(jié)節(jié)及肉瘤性結(jié)節(jié)多見(jiàn)于老年患者,病變體積較大,邊界不清。

肝臟MCN術(shù)前診斷困難,術(shù)后病理可明確診斷。MCN應(yīng)與膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、肝單純性囊腫、肝細(xì)胞癌等鑒別。(1)膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤,術(shù)前檢查兩者的鑒別點(diǎn)在于是否與膽管相通,膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤與膽管相通,而MCN通常與膽管不相通,但多個(gè)病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)MCN也可導(dǎo)致膽管擴(kuò)張,與膽管相通,為兩者術(shù)前鑒別診斷造成困難[4-5]。術(shù)后病理兩者均為黏液性上皮,主要鑒別點(diǎn)在于上皮下是否存在卵巢樣間質(zhì),MCN黏液性上皮下有特征性的卵巢樣間質(zhì),而膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤沒(méi)有,ER、PR、CD10等免疫組化標(biāo)記可有助于鑒別。(2)肝子宮內(nèi)膜異位囊腫,臨床較少見(jiàn),免疫組化有助于其與MCN鑒別,ER和PR在子宮內(nèi)膜囊腫的上皮和間質(zhì)細(xì)胞中均呈陽(yáng)性,而在MCN中僅在間質(zhì)細(xì)胞中呈陽(yáng)性。另外,子宮內(nèi)膜異位囊腫間質(zhì)細(xì)胞CD10陽(yáng)性,α抑制素陰性,而MCN則相反[6]。(3)單純性囊腫,常單發(fā),有研究表明術(shù)前MRI在鑒別兩者方面具有優(yōu)勢(shì)[7]。本例術(shù)前CT提示最大徑約9.0 cm類(lèi)圓形以囊性為主腫塊影,且肝內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)小囊腫,術(shù)后鏡下上皮為黏液性上皮,且具有卵巢樣間質(zhì),均可排除膽管囊腫。(4)肝細(xì)胞癌,與MCN一般情況下易于鑒別,但當(dāng)肝細(xì)胞癌伴壞死囊性變時(shí)有可能對(duì)兩者的鑒別造成困擾,此時(shí)術(shù)中冷凍有助于兩者鑒別,進(jìn)而確定手術(shù)方式和范圍[8]。(5)肝臟MCN伴附壁結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)與癌肉瘤鑒別,前者惡性成分局限,呈結(jié)節(jié)狀,后者癌成分與肉瘤成分混雜,成分不一。

MCN的治療以根治性手術(shù)切除為主,MCN伴輕/中度異性增生和重度異性增生患者術(shù)后無(wú)需進(jìn)一步治療;MCN伴相關(guān)浸潤(rùn)性癌及伴有轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后應(yīng)輔以化療;伴附壁結(jié)節(jié)的肝臟MCN國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道,其治療尚不明確。非浸潤(rùn)性MCN經(jīng)完整手術(shù)切除后預(yù)后良好,但浸潤(rùn)性MCN預(yù)后很難預(yù)測(cè),一般優(yōu)于膽管腺癌。參照卵巢黏液性腫瘤,50%惡性附壁結(jié)節(jié)是致命的。另外,雖然人們普遍認(rèn)為肉瘤樣附壁結(jié)節(jié)是良性的,但也應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待,因其組織形態(tài)令人擔(dān)憂(yōu),且目前隨訪數(shù)據(jù)非常有限。本例術(shù)后隨訪9個(gè)月,患者無(wú)腹部不適,未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)。