張文靜 王皓 丁奧林 楊涇緯 谷云飛

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是臨床最常見的快速性心律失常[1-2]。房顫的發(fā)病率高,且伴隨腦卒中、心力衰竭等不良臨床事件,致死致殘率高,已成為世界范圍內(nèi)威脅人類健康和生命的重大公共衛(wèi)生事件[3-5]。房顫的治療手段包括藥物治療和導(dǎo)管消融。隨著EAST-AFNET4、SARA、MANTRA-PAF 等大規(guī)模臨床研究結(jié)果的相繼公布,房顫治療理念由心室率控制轉(zhuǎn)向節(jié)律控制(恢復(fù)竇性心律),導(dǎo)管消融逐漸成為各大指南的推薦治療方案[6-8]。目前,房顫的導(dǎo)管消融策略仍以肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)為主。

房顫的病理生理學(xué)機(jī)制較為復(fù)雜,以心房低電壓區(qū)(low voltage areas,LVAs)為標(biāo)志的心房纖維化形成,是房顫發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[9]。臨床上,利用延遲增強(qiáng)磁共振能夠監(jiān)測到左心房纖維化形成的瘢痕區(qū)域,心內(nèi)膜電壓標(biāo)測也能記錄到該區(qū)域局部電壓降低,二者可相互關(guān)聯(lián)和印證[10]。然而,由于磁共振評估心房纖維化的過程較為復(fù)雜,而且在掃描較薄的左心房壁時(shí)圖像質(zhì)量不高,因此未被臨床廣泛應(yīng)用。電解剖標(biāo)測(electroanatomic mapping,EAM)可以提供局部異常電壓的相關(guān)信息,在一定程度上反映心房(室)纖維化;特定的電壓閾值已經(jīng)被用來識(shí)別心室纖維化,但在心房組織中還未確定合適的電壓閾值[11-12]。在大多數(shù)研究中,標(biāo)測是在竇性節(jié)律下進(jìn)行的,而ANDRéS 等[13]對于持續(xù)性房顫患者的術(shù)前標(biāo)測是在房顫節(jié)律下進(jìn)行的。然而,QURESHI 等[14]研究表明,分別在房顫節(jié)律和竇性節(jié)律下獲得的LVAs 與經(jīng)延遲增強(qiáng)磁共振獲得的LVAs 之間的對應(yīng)關(guān)系也不同。

本研究為前瞻性單中心研究,在0.5 mV 的電壓閾值下,對房顫患者分別于消融前后建立三維電解剖標(biāo)測圖,采用心房五分區(qū)法,探討房顫患者LVAs 的好發(fā)部位、特征及臨床意義,目前國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究還將分析單純PVI 術(shù)對LVAs 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2022 年1 月1 日至12 月31 日于鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院接受首次射頻消融治療的房顫患者。陣發(fā)性房顫定義為持續(xù)時(shí)間≤7 d(常＜48 h)且可自行終止的房顫;持續(xù)性房顫定義為持續(xù)時(shí)間＞7 d 的房顫。排除標(biāo)準(zhǔn):①左心房內(nèi)徑≥55 mm;②既往行消融術(shù)或心臟手術(shù);③瓣膜性房顫;④心房心肌病;⑤接受透析治療的患者;⑥年齡≤18 歲;⑦妊娠期患者。納入的所有房顫患者將接受單純PVI 術(shù)。所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書,并同意將手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)納入試驗(yàn)研究。

1.2 方法

所有手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行,術(shù)前未停用抗心律失常藥物,患者繼續(xù)接受抗凝治療,即華法林維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)2～3,或是直接口服抗凝劑利伐沙班或達(dá)比加群,在手術(shù)前一晚服用最后一次。所有手術(shù)均由一名專家操作。術(shù)中給予患者利多卡因局部麻醉,采用Seldinger’s 法行右頸內(nèi)靜脈穿刺,先置入6F 動(dòng)脈鞘,再置入十級冠狀竇電極(雅培),穿刺右股內(nèi)靜脈建立通道,行房間隔穿刺術(shù)。手術(shù)期間靜脈注射肝素維持活化凝血時(shí)間(activated coagulation time,ACT)在300～350 s。行雙側(cè)肺靜脈造影,以了解肺靜脈解剖位置。沿鞘送入強(qiáng)生PentaRay 標(biāo)測電極導(dǎo)管(PentaRay,2-6-2,美國韋伯斯特公司)至左心房,連接CARTO 三維標(biāo)測系統(tǒng)(第6 版),構(gòu)建左心房及雙肺靜脈三維解剖模型。使用Pentaray導(dǎo)管及CARTO 系統(tǒng),分別在術(shù)前和術(shù)后對左心房進(jìn)行建模(持續(xù)性房顫術(shù)前標(biāo)測為房顫節(jié)律,余均為竇性節(jié)律),并記錄多個(gè)雙極信號(hào)(濾波設(shè)置為30～300 Hz),手術(shù)完成后對LVAs 進(jìn)行標(biāo)測。所有患者均行單純PVI 術(shù),使用強(qiáng)生ST 壓力導(dǎo)管(Navistar Thermocool Smartouch,美國韋伯斯特公司)依次消融右肺前壁、底部、后壁、頂部,對左肺靜脈隔離按同樣的消融順序。放電均采用35 W 的功率模式,生理鹽水流速20 mL/min,消融指數(shù)值:前壁450～500,后壁400。行電生理檢查,以判斷雙肺靜脈是否完全隔離,必要時(shí)補(bǔ)點(diǎn)消融,直至雙肺靜脈完全隔離。對于持續(xù)性房顫未終止者,給予200 J 同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

將PentaRay 導(dǎo)管建立的左心房電解剖標(biāo)測圖(去除左心耳及雙肺靜脈)分為5 個(gè)區(qū)域,見圖1(掃描OSID 碼可查閱彩圖)。分區(qū)方式:左前斜位取8 個(gè)點(diǎn)[按鐘表方位,如二尖瓣環(huán)(MA)12:00 方向?yàn)镸A12],分別取MA 的4 個(gè)點(diǎn),即MA12、MA11、MA7、MA4,以及肺靜脈(PV)的4 個(gè)點(diǎn),即左上肺靜脈(LSPV)的LS12、左下肺靜脈(LIPV)的LI6 和右上肺靜脈(RSPV)的RS12、右下肺靜脈(RIPV)的RI6。由此形成的5 個(gè)區(qū)域如下:①前壁(AW),包含MA12、MA11、LS12、RS12 這4 個(gè) 點(diǎn);②間 隔(S),包 含MA11、MA7、RI6、RS12 這4 個(gè)點(diǎn);③下壁(IW),包含LI6、RI6、MA7、MA4 這4 個(gè)點(diǎn);④側(cè)壁(LW),包含LI6、LS12、MA12、MA4 這4 個(gè)點(diǎn);⑤后壁(PW),包含LS12、RS12、RI6、LI6 這4 個(gè)點(diǎn)。

圖1 持續(xù)性房顫的三維標(biāo)測示意圖

使用CAROT 系統(tǒng)中的“面積測量”工具,根據(jù)所選閾值0.5 mV 對應(yīng)的色碼,手繪并測量LVAs 的面積。為了減少人工測量誤差的影響,安排兩名操作者分別對每位患者進(jìn)行兩次測量,并計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)。為了避免密集的纖維化區(qū)域,或由于接觸可能產(chǎn)生的虛假電壓,將電壓閾值設(shè)置為0.1～0.5 mV,分別測量術(shù)前、術(shù)后的LVAs 面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用IBM SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)正態(tài)性,使用傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM)對患者進(jìn)行匹配。計(jì)量資料采用表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過計(jì)算ICC,評估觀察者間的一致性。ICC 取值范圍為0～1,越接近1,則表明可信度越高。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料

本研究共納入84 例房顫患者,其中49 例陣發(fā)性房顫,35 例持續(xù)性房顫。根據(jù)年齡、性別、BMI,采用PSM 進(jìn)行匹配,設(shè)置匹配容差0.02;由兩名獨(dú)立觀察者對每個(gè)患者和每個(gè)區(qū)域進(jìn)行測量,計(jì)算ICC。結(jié)果表明:①竇性節(jié)律下測量面積時(shí),ICC=0.966,P＜0.01;②房顫節(jié)律下測量面積時(shí),ICC=0.971,P＜0.01。本研究共匹配出31 組患者,其基線資料如表1 所示。

表1 陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者的基線資料比較

2.2 LVAs 的臨床特征

在所有患者中均可記錄到LVAs。陣發(fā)性房顫患者術(shù)前、術(shù)后LVAs 面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。持續(xù)性房顫患者術(shù)后LVAs 面積較術(shù)前顯著下降(P＜0.05)。見表3。在所有84 例入選患者中,LVAs 好發(fā)于前壁、間隔及下壁。見表4。

表2 陣發(fā)性房顫患者消融前后電生理指標(biāo)對比n=31

表3 持續(xù)性房顫患者消融前后電生理指標(biāo)對比n=31

表4 房顫患者不同部位LVAs 發(fā)生率對比 n(%)

3 討論

2005 年VERMA 等[15]首先提出,心腔內(nèi)電壓標(biāo)測的左心房瘢痕是PVI 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子,自此LVAs 走進(jìn)了人們的視野。目前,各大中心對于LVAs 的閾值持有不同意見。例如,ROLF等[16]將電壓在0.2～0.5 mV 的心房區(qū)域定義為LVAs。2018 年西班牙的一項(xiàng)研究進(jìn)一步精確比較了同一患者分別在竇性節(jié)律和心律失常(包含房顫和心房撲動(dòng))情形下的電壓標(biāo)測圖,發(fā)現(xiàn)竇性節(jié)律下0.5 mV 的閾值分別對應(yīng)于房顫節(jié)律下的0.31 mV和心房撲動(dòng)節(jié)律下的0.38 mV[17]。目前,關(guān)于心房纖維化的閾值沒有明確定義,因此,眾多學(xué)者采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,將所有有效標(biāo)記點(diǎn)的第5 個(gè)百分位數(shù)作為異常組織閾值,最廣泛使用的是0.5 mV,因此本研究選取0.5 mV 的閾值進(jìn)行研究。

本研究根據(jù)不同節(jié)律對LVAs 進(jìn)行標(biāo)測,發(fā)現(xiàn)房顫患者的LVAs 面積在房顫節(jié)律下明顯大于竇性節(jié)律下。房顫發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制較為復(fù)雜,如異常的觸發(fā)灶,多種潛在的調(diào)節(jié)機(jī)制(如高血壓、肥胖等),以及心房纖維化基質(zhì)的形成[18],其中以LVAs 為標(biāo)志的心房纖維化基質(zhì)形成是房顫發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。早在2003 年,NDREPEPA等[19]研究發(fā)現(xiàn),房顫節(jié)律下左、右心房的平均電壓低于竇性節(jié)律下,且在房顫周長最短的區(qū)域內(nèi),房顫節(jié)律和竇性節(jié)律下的電壓差異較大,這表明快速和無序的去極化可能會(huì)對采集的電壓產(chǎn)生影響。YAGISHITA 等[20]得到了與本研究相似的結(jié)果:在同一房顫患者中,房顫節(jié)律下LVAs 面積大于竇性節(jié)律下,但該研究并未提供有關(guān)LVAs 位置的信息。近年來,眾多學(xué)者對不同節(jié)律下LVAs 的面積進(jìn)行了研究,如ANDRéS 等[13]進(jìn)一步量化比較了房顫節(jié)律與竇性節(jié)律下低電壓區(qū)面積,研究結(jié)果與本研究一致。BEGG 等[21]也在這兩種節(jié)律下對LVAs 進(jìn)行了研究,結(jié)果表明房顫節(jié)律下LVAs 的臨床價(jià)值更高。本研究根據(jù)年齡、性別、BMI,使用SPSS 軟件的PSM,匹配同等數(shù)量的陣發(fā)性房顫患者和持續(xù)性房顫患者,發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫患者消融前后LVAs 面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明單純PVI 術(shù)對LVAs 的影響不大;而在持續(xù)性房顫患者中,術(shù)后LVAs 面積明顯減小,進(jìn)一步印證了節(jié)律對房顫LVAs 的影響。在既往的大部分研究中,標(biāo)測是在房顫電復(fù)律后進(jìn)行的,比如HUO 等[22]研究房顫患者LVAs 的好發(fā)部位及預(yù)測因子,對于持續(xù)性房顫患者于電復(fù)律后進(jìn)行標(biāo)測。而ANDRéS 等[13]分別于竇性節(jié)律和房顫節(jié)律下進(jìn)行標(biāo)測,進(jìn)一步研究了0.5 mV 的閾值下LVAs 面積＞5%與房顫復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。該研究發(fā)現(xiàn),在房顫節(jié)律下,LVAs 面積＞5%的患者中有56.3%心律失常復(fù)發(fā),而LVAs 面積＜5%的患者中僅有14.3%復(fù)發(fā)(P=0.06);在竇性節(jié)律下,無論LVAs 面積占比＞5%還是＜5%均與房顫復(fù)發(fā)無關(guān)(P=0.382)[13]。由此可見,房顫節(jié)律下的LVAs 面積用于預(yù)測術(shù)后房顫復(fù)發(fā)或許更具臨床價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn),房顫患者LVAs 好發(fā)于前壁、間隔和下壁,且術(shù)前、術(shù)后持續(xù)性房顫患者LVAs 面積均明顯大于陣發(fā)性房顫患者。這與既往尸檢發(fā)現(xiàn)的持續(xù)性房顫患者心房纖維化程度更高的結(jié)論相一致,但不同區(qū)域的纖維化變異度較大[23]。國內(nèi)有關(guān)心房五分區(qū)的研究較少。HUO 等[22]將左心房表面分為5 個(gè)區(qū)域,研究發(fā)現(xiàn)LVAs 好發(fā)于前壁、間隔及后壁。本研究同樣采取了五分區(qū)法進(jìn)行研究,得出房顫患者LVAs 好發(fā)于前壁、間隔和下壁,與上述研究結(jié)論不完全一致,最可能的原因是本研究樣本量較小,因而產(chǎn)生了選擇偏倚。本研究與HUO 等[22]的研究均發(fā)現(xiàn)LVAs 好發(fā)于前壁及間隔,可能與這些部位承受較大的壓力負(fù)荷有關(guān)[24]。

本研究屬于前瞻性單中心研究,樣本量較小(與文獻(xiàn)[13]、[22]相似)。標(biāo)測數(shù)據(jù)均由人工測量獲得,可能會(huì)因測量人員的變化而導(dǎo)致誤差,但I(xiàn)CC 接近1,表明這些數(shù)據(jù)具有一致性。由于沒有外部隊(duì)列驗(yàn)證,因此本研究結(jié)果僅具有探索性,今后還有待進(jìn)一步開展多中心研究,來驗(yàn)證不同節(jié)律下房顫患者消融前后LVAs 的變化。

本研究表明,在相同的電壓閾值下,持續(xù)性房顫患者的LVAs 面積在房顫節(jié)律下明顯大于竇性節(jié)律下,單純PVI 術(shù)對LVAs 影響不大。房顫患者心房LVAs 好發(fā)于前壁、間隔及下壁。