張梓桐，詹峰

（1.南京醫(yī)科大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)中心宜興分中心，江蘇 宜興 214200；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；3.江蘇省宜興市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 宜興 214200）

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNET）是一種起源于胰腺胰島細胞的惡性腫瘤，是常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumors，NET）類型。pNET在所有原發(fā)性胰腺腫瘤中僅占3%[1]，但是隨著診斷檢驗技術(shù)的進步，近年來診斷為pNET的人數(shù)明顯增加。目前主要通過影像學(xué)輔助病理學(xué)來完成pNET的診斷。手術(shù)切除依然是目前根治腫瘤的唯一方式，其他常用的治療方法包括化療、肽受體放射性核素治療（peptide receptor radionuclide therapy，PRRT）、免疫+靶向藥物，但是治療效果依然不如人意，因此亟需開發(fā)出更多新型治療方式來提高患者的生存時間以及生存質(zhì)量。本文將圍繞pNET近年來診斷和非手術(shù)治療方面的研究進展作一綜述。

1 分 期

關(guān)于pNET的分期，現(xiàn)國際上有ENETS和AJCC 2017年第八版分期[2-3]。但是兩種分期方法在臨床上均出現(xiàn)了各種問題。對于ENETS分期：⑴ I期的風(fēng)險比（hazard ratio，HR）和Ⅱ期相似，甚至在一些研究中還略高于Ⅱ期[4]。⑵ Rindi及其團隊[5]指出，ENETS分類標準下的ⅢB患者的HR低于ⅢA（I期作為參考：ⅢA的HR為108.2，而IIIB階段的HR為40.5）。在AJCC分期中Ⅲ期被定義為腹腔干或腸系膜上動脈腫瘤（不能切除的腫瘤）不伴有遠處轉(zhuǎn)移。然而，與胰腺癌相反，pNET往往不伴有腹腔或腸系膜血管的侵犯。Rindi等[5]使用多中心數(shù)據(jù)庫分析顯示，只有5.3%（48/903）患有AJCC Ⅲ期pNET。在大型單中心數(shù)據(jù)庫分析中，只有4%（18/425）的pNET患者有AJCC Ⅲ期腫瘤。綜合以上兩種分期方式的不足之處，學(xué)者[2]提出了改良分期標準（mENETS）從而更加適應(yīng)臨床實踐（表1）。

表1 mENETS分期Table 1 mENETS staging

2 診 斷

2.1 臨床診斷

80%～90%的pNET患者早期無明顯癥狀。出現(xiàn)明顯不適選擇就醫(yī)時腫瘤多已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移[6]。因此，早期診斷具有重要的意義。pNET分為功能性腫瘤（functional pancreatic neuroendocrine neoplasms，F(xiàn)-pNET）和非功能性腫瘤（non-functional pancreatic neuroendocrine neoplasms，NF-pNET）[3]。對于F-pNET，激素的分泌有助于早期診斷。NF-pNET患者多無癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)較晚，因此預(yù)后通常比F-pNET要差，表2列舉了功能性F-pNET的臨床診斷標準[3,7]。

表2 F-pNET診斷標準Table 2 Diagnostic standard ofF-pNETs

2.2 實驗室診斷

生物標志物在腫瘤早期診斷中具有重要意義。嗜鉻粒蛋白（chromogranin A，CgA）由神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌，可用于診斷、判斷預(yù)后以及術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測。高濃度CgA常預(yù)示著不良預(yù)后，更高的復(fù)發(fā)率和肝轉(zhuǎn)移率[3,8]。其敏感度和特異度分別為60%～100%和70%～100%[8]。然而肝硬化、胰腺炎和使用質(zhì)子泵抑制劑后[9]可出現(xiàn)CgA的假陽性。因此不能僅靠CgA來診斷pNET[8]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是另一種生物標志物，雖然敏感度較低，但是CgA/NSE基線的抬高通常預(yù)示著較低的分化程度和更短的無進展生存期，可以作為治療效果的預(yù)測指標[9]。此外，死亡結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白（death domain associate protein，DAXX）濃度的增加和哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of repamycin，mTOR）通路的活躍也可能提示pNET的發(fā)生[10]。

一種mRNA基因組生物標志物（NETest）在pNET的診斷和預(yù)測治療效果方面展現(xiàn)出較大的潛力[11]，其準確度（96%～97%）遠高于CgA，還可以避免CgA的假陽性。

2.3 影像學(xué)診斷

常用的影像學(xué)診斷方法有計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振（magnetic resonance image，MRI）、常規(guī)體表超聲、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像技術(shù)（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）[12]。

pNET診斷的首選影像學(xué)檢查是增強CT掃描，可發(fā)現(xiàn)富血供病灶。雖然CT對pNET的診斷準確率可以達到80%，但是對彌散性的微小病灶，敏感度仍較差[8]。

MRI對體積較小腫瘤（直徑＜2 cm）的檢出敏感度最高并且對pNET的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定預(yù)測價值。當(dāng)聯(lián)合使用肝膽特異對比劑可進一步提高對肝臟轉(zhuǎn)移灶的檢出率[13]。MRI典型影像學(xué)特征為胰管受到擠壓變形而呈現(xiàn)“繞道征”[14]。

常規(guī)經(jīng)體表超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)pNET原發(fā)灶，但是對轉(zhuǎn)移灶的診斷敏感度和特異度較高[15]。

EUS檢查對較小腫瘤的診斷準確性較高[13]可以檢測到直徑0.5 cm的微小病灶，EUS對pNET檢測的敏感度約為87%～97%，特異度約為98%[15]。EUS引導(dǎo)下的細針穿刺（EUS-FNA）可以獲得病理學(xué)樣本，為腫瘤的診斷提供直接證據(jù)。還可以詳細評估腫瘤深度和其與周圍組織的毗鄰關(guān)系以及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]，為能否手術(shù)及方案的選擇提供指導(dǎo)。但是考慮到腫瘤的高度異質(zhì)性，不同部位腫瘤細胞的分級會有不同，因此需要多次穿刺評估分級[16]。EUS還可以用于功能性pNET的治療，可以通過局部注射細胞毒性藥物來達到控制激素分泌過剩而出現(xiàn)的癥狀。

PET/CT：生長抑素受體（SSTR）家族有5大類，分別標序為1～5[17]。pNET高度表達SSTR2和SSTR5，這些受體可以特異性地以生長抑素肽類似物（DOTATOC/DOTATATE）為靶標，該類似物可以螯合到PET/CT的放射性同位素（如68Ga）上進行成像診斷，或者螯合到發(fā)射β射線的放射性同位素177Lu上用于治療。目前用于放射性核素顯像的放射性核素主要有68Ga-DOTA-TATE和18F-FDG。⑴68Ga-DOTA-TATE：大約有80%的pNET表面高度表達SSTR[18]，68Ga-DOTA-TATE 對于生長抑素類似物（somatostatin analogue，SSA）受體具有高度親和性，因此可以通過SSTR顯像（somatostatin receptor imaging，SRI）顯像，有較高的準確度。68Ga標記四氮雜環(huán)十二烷四乙酸肽類物質(zhì)可用于未知原發(fā)性pNET檢測，轉(zhuǎn)移性pNET和pNET分期/再分期[19-20]。⑵18F-FDG：主要用于G3級的pNET，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pNEC），[68Ga]Ga-DOTA-SSA陰性的CT病變（有些pNET細胞表面不或者較少表達SSTR），以及快速進展的病例[20]。

2.4 病理學(xué)診斷

病理學(xué)診斷中Ki-67與核分裂象兩項指標最具有參考價值，表3是世界衛(wèi)生組織2017/2019版本關(guān)于pNET的分級。然而，Ki-67值和核分裂象不會總保持一致，此類情況一般采用分級較高的結(jié)果[21]。

表3 世界衛(wèi)生組織2017/2019版本分級Table 3 Classification of WHO 2017/2019 version

3 非手術(shù)治療

3.1 分子靶向治療

靶向治療具有針對性強、對其他細胞傷害性小的特點。在pNET細胞中，血小板衍生生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR），血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）等表達上調(diào)，從而促進腫瘤生長。

舒尼替尼（sunitinib）和依維莫司（everolimus）分別是目前唯一被FDA和EMA批準用于治療pNET的TKI和mTOR抑制劑。通常被用于SSTR陽性G1和G2級pNET繼SSAs之后的二線治療方案。兩者對于G3級的pNET治療有效性還需進一步驗證，但通常不建議用于pNEC的治療[22]。腫瘤細胞對于依維莫司耐藥性的產(chǎn)生是限制其療效的重要原因。有研究指出（NCT02294006）二甲雙胍和SSAs可以克服耐藥性的產(chǎn)生，聯(lián)合使用或許可以提高治療效果。

此外，索凡替尼（surufatinib）[23]已在國內(nèi)注冊用于pNET、胰外NET治療。其對于甲狀腺癌、膽管癌等一些其他實體瘤的作用仍在研究階段。作為一種多靶點的藥物，索凡替尼可以作用于VEGFR1、2、3，成纖維細胞生長因子受體1（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）和集落刺激因子1受體（colony stimulating factor-1 receptor，CSF-1R），這些賦予了其抗血管生成和抗腫瘤免疫逃逸的雙重作用，有一項安慰劑作為對照的研究[24]表明，對于G2級以上的患者，索凡替尼可以延長無進展生存5.4個月。此外，一項針對進展期不可切除的胰外NET的雙盲、多中心Ⅲ期臨床試驗（NCT02588170）[25]表明，在之前接受兩種或兩種以下全身治療的患者中，接受索凡替尼和安慰劑治療的患者中位無進展生存期分別是9.2個月vs.3.8個月。表4列舉了一些臨床上用于pNET的靶向藥物[26]。

表4 臨床上用于pNET的靶向藥物Table 4 Targeted drugs clinically used for pNETs

目前，MET受體和CD47受到較多的關(guān)注[2]。MET原癌基因可導(dǎo)致PI3K和RAS/MEK通路的活化從而促進腫瘤增殖，CD47分子則和腫瘤細胞的免疫逃逸有關(guān)[22]?？ú┨婺崾且环N治療甲狀腺髓樣癌的多受體酪氨酸激酶抑制劑，可以選擇性優(yōu)先作用于MET受體；CD47阻斷劑也被證明可以促進淋巴細胞對腫瘤的殺傷?？笴D47單抗和抗CD20藥物利妥昔單抗已被證明可有效抑制非霍奇金淋巴瘤[27]。

受體介導(dǎo)的放射性核素治療如PRRT通過使用[177Lu]177Lu-DOTATATE來達到局部治療的效果。PRRT針對SSTR陽性的pNET患者，推薦用于G1、G2、G3級pNET繼SSAs和化療之后的三線治療方案[11]。但是PRRT和依維莫司，舒尼替尼的治療順序選擇存在較大爭議，需要具體結(jié)合臨床做出選擇。此外，目前有初步實驗證據(jù)表明，PRRT聯(lián)合CAPTEM可以提高對腫瘤的療效[28]。

3.2 生長抑素類似物（somatostatin analogues，SSAs）

SSAs的抗分泌作用可以用于治療功能性pNET產(chǎn)生的激素綜合征，SSAs聯(lián)合PRRT可用于治療PRRT之后出現(xiàn)的激素紊亂癥狀的控制[11]；而抗增殖作用則可用于抑制腫瘤生長。SSAs是G1/G2、Ki-67＜10%、生長抑素受體（SSTR）陽性和生長緩慢的pNET患者的一線治療方案[11]。多數(shù)pNET患者體內(nèi)都檢測到SSTR的過表達，目前SSAs藥物[29]如奧曲肽（octreotide）和蘭瑞肽（lanreotide）已被用于進展期pNET的治療[20]。

此外，為了進一步研究SSAs對Ki-67≥10%的pNET是否也發(fā)揮抗腫瘤效果，一項多中心回顧性研究[30]分析了Ki-67為10%～35%的高分化pNET接受一線長效SSAs治療效果。他們觀察到SSAs依然表現(xiàn)出了較高的抗增殖活性，但在具有高級別（G3）和肝腫瘤負荷＞25%的pNET中效果有限。

此外，需要注意腫瘤細胞對生長抑素類似物耐藥性的問題，一旦出現(xiàn)，將大大降低患者無進展生存期[31]。一些臨床前研究觀察到DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑和組蛋白去乙酰酶抑制劑可以上調(diào)pNET細胞系中SSTR2的表達，這可能是克服SSAs耐藥性的一種選擇，但臨床研究缺乏進展需要進一步驗證[32]。

3.3 免疫治療

當(dāng)下最常用的免疫檢查點抑制劑（checkpoint inhibitor，CPI）靶點有細胞程序化死亡-配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1），細胞程序化死亡受體1（programmed cell death 1，PD1）以及細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)蛋白（CTLA-4）的抗體[33-34]。在高度分化且伴有肝轉(zhuǎn)移的pNET細胞中，常會發(fā)現(xiàn)PD-L1的高度表達，表明PD-L1的表達可以有效幫助腫瘤細胞逃避免疫系統(tǒng)的調(diào)控[35]。

目前有關(guān)免疫治療的聯(lián)合治療手段有3種：⑴ CPI的單藥治療；⑵ CPI的雙重治療；⑶ CPI和細胞毒治療（CTX）的聯(lián)合治療。對于G1、G2級的腫瘤，一般CPI的單藥治療就可以得到理想的效果，但是對于晚期的pNET，第三種治療方式效果最佳，但是不能忽視細胞毒性所帶來的副作用[36]。表5和表6分別列舉了處于臨床試驗階段的單藥治療和CPI聯(lián)合藥物治療方案。

表5 處于臨床試驗階段的單藥治療方案Table 5 Ongoing clinical trials of monotherapy

表6 處于臨床試驗階段的CPI聯(lián)合藥物治療方案Table 6 Ongoing clinical trails of CPIs combined with other drugs

抗血管生成藥物通過抑制各種血管生成異常增生免疫過程來增強抗腫瘤免疫力[37]。因此，當(dāng)與免疫治療相結(jié)合時，抗血管生成藥物可能產(chǎn)生更好的臨床結(jié)果。此外，VEGFR家族中VEGFR2和VEGFR3分別與PD-1和PD-L1存在關(guān)聯(lián)，這也是兩類藥物聯(lián)合治療的生物學(xué)基礎(chǔ)。表7是一些處于臨床試驗階段的ICIs+抗血管生成藥物聯(lián)合治療方案[37]。

表7 處于臨床試驗階段的CPI +抗血管生成藥物聯(lián)合治療方案Table 7 Ongoing clinical trials of CPIs combined with antiangiogenic drugs

3.4 CAR-T治療

鑒于SSTRs特異性表達于pNET細胞膜表面以及SSAs和放射性標記的SSAs在晚期pNET治療中的效果，Mandriani及其團隊[38]培育了直接靶向SSTRs的CAR-T細胞，包括與SSTR2和SSTR5有高度親和力的兩分子SSA奧曲肽以及共刺激分子CD28。他們將CAR-T細胞與過表達SSTR 1-5不同人NEN細胞系，即BON1，QGP1和CM共孵育。結(jié)果顯示分別有58%、53%和42%的腫瘤細胞死亡。同時還評估了皮下移植抗SSRT的CAR-T在兩種不同SSTR陽性pNET細胞系（BON1和CM）的小鼠治療效果。小鼠被隨機接受磷酸鹽緩沖鹽水，UTD T細胞，或抗SSTR的CAR-T細胞尾靜脈注射。與用UTD T細胞或PBS處理的動物相比，抗SSTR的CAR-T細胞處理的小鼠顯示腫瘤生長的減少[36]。

此外，積極尋找新的CAR-T細胞的作用靶點可以提高對pNET的殺傷作用[36]。為了達到這一目的，F(xiàn)eng及其團隊[39]分離出一種可以選擇性靶向CDH17—一個廣泛存在于胃腸道和胰腺NET細胞膜表面的黏附蛋白的納米抗體VHH1，其可以通過CDH17依賴的方式來實現(xiàn)對腫瘤細胞的殺傷。通過向NET小鼠體內(nèi)注射含有CD28和4-1BB共刺激結(jié)構(gòu)域的CDH17 CAR-T細胞，小鼠體內(nèi)的腫瘤細胞明顯減少，42 d后觀察到了腫瘤的完全清除。值得一提的是，CDH17 CAR-T細胞并不殺傷表達CDH17的正常小腸細胞，這可能與CDH17僅定位于正常腸上皮細胞之間的緊密連接處無法被T細胞識別有關(guān)。

3.5 表觀遺傳藥物

目前已上市的表觀遺傳藥物主要分為兩大類：組蛋白去乙?；敢种苿╤istone deacetylase inhibitor，HDACi）和DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（DNA methyl transferase inhibitor，DNMTi），其中DNMTi包括：阿扎胞苷，地西他濱和瓜達西他濱，它們通過促進抑癌基因的表達從而使腫瘤細胞雙鏈DNA斷裂造成細胞凋亡。在體外試驗中，阿扎胞苷對NET細胞系BON1，H727和CNDT2.5造成劑量依賴性的殺傷作用，地西他濱則使QGP1細胞體積縮小[40]。此外，體外研究[41]顯示HDACi如曲古抑菌素A、丁酸鈉、丙戊酸和恩替諾特對pNET細胞系呈現(xiàn)出劑量依賴性抑制細胞生長。一些研究胃腸道胰腺NET中的HDACi以及與mTOR抑制劑（依維莫司/埃米羅莫司）或抗PD-L1免疫療法組合的其他臨床試驗正在進行。

對于上文所述對PRRT和SSAs治療不敏感的患者，有研究[40]顯示可能是由于siRNA對于SSTR表達的“沉默”作用有關(guān)，SSTR相關(guān)基因上游CpG島的甲基化或許可以提高SSTR蛋白的表達從而為PRRT和SSAs治療提供靶點，提高患者對治療的敏感性。已有研究[42]表明，給予NET細胞系DNMTi藥物5-氮雜-2-脫氧胞苷和HDACi可以明顯提高SSTR的表達。

3.6 病毒療法/溶瘤病毒

作為一種新興的治療方法，病毒療法通過使用基因編輯的病毒靶向腫瘤細胞，在不對周圍正常細胞造成殺傷的同時殺滅腫瘤細胞。一種溶瘤腺病毒Ad5（CgA-E1A-miR122）可以靶向pNET細胞從而在細胞體內(nèi)繁殖并最終殺滅腫瘤細胞。為了提高病毒作用效率，Leja及其團隊[43]將Phe-Trp-Lys-Thr環(huán)結(jié)合模體整合到Ad5纖維頂球中形成的Ad5fkFWKT可以靶向SSTR陽性pNET細胞。此外，一些DNA病毒如GLV-1 h68可以依賴于牛痘病毒從而達到殺滅腫瘤的效果[44]。

3.7 化療

化療對高級別、低分化、無法手術(shù)切除的腫瘤有著顯著的作用。以鉑類為主的化療對于Ki-67＞55%的患者有更好效果，對于化療不敏感的患者可進行手術(shù)治療。

對于G1、G2級pNET，推薦使用替莫唑胺單藥或卡培他濱+替莫唑胺（CAPTEM方案）[24-45]；亦可嘗試以鏈脲霉素為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案[34]。對于G3級pNET，可嘗試替莫唑胺聯(lián)合鉑類作為一線治療方案[45]。此外，卡培他濱+替莫唑胺治療Ki-67指數(shù)在10%～40%之間患者的效果最為理想[6]。對于伴有肝臟或者其他遠處轉(zhuǎn)移的pNECs而言，建議采用順鉑/卡鉑+依托泊苷作為一線治療方案[4,22]。

對于SSTR陰性的患者，由于SSAs和[177Lu]177Lu-DOTATATE治療效果不佳，因此無論腫瘤分期，都推薦和G3級pNET一樣的CAPTEM化療方案聯(lián)合依維莫司和舒尼替尼作為一線治療方案[24]。

此外，不同G3級pNET患者對于基于鉑類的化療反應(yīng)性存在較大差別。有研究發(fā)現(xiàn)，Rb基因缺失和K-ras基因突變的患者對于化療的反應(yīng)性明顯增高，或許可以作為一種化療療效的預(yù)測因子[46]。同時，研究觀察到替莫唑胺耐藥性與PI3K/Akt/mTOR途徑的激活有關(guān)，抑制PI3K/Akt/mTOR途徑可以增強替莫唑胺對腫瘤細胞的殺滅作用[47]。

為了提高療效，臨床上通常會對聯(lián)合兩種或以上的方法進行治療，以下是一些處于試驗階段的聯(lián)合治療方法[37]（表8）。

表8 處于試驗階段的聯(lián)合治療方法Table 8 Ongoing clinical trials of combination therapy

4 總 結(jié)

目前對于pNET患者的治療，可用于選擇的治療藥物仍然較少，同時隨著腫瘤細胞對一些藥物耐藥性的產(chǎn)生，如何選擇有效的治療措施也是一大難題。目前研究的主要方向主要有：⑴ 如何選擇現(xiàn)有的藥物進行聯(lián)合治療從而發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，降低腫瘤細胞對藥物的耐藥性同時盡可能減少藥物聯(lián)合所帶來的毒性作用；⑵ 選擇新的腫瘤治療靶點開發(fā)新藥物；⑶ 選擇高敏感度的生物標志物來預(yù)測療效并合理制定個性化治療方案。這些問題的解決都需要未來醫(yī)學(xué)工作者的不懈努力。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張梓桐主要負責(zé)資料收集和論文的撰寫；詹峰主要負責(zé)對論文內(nèi)容修改和審校。