袁克榮，鄧雪松

（深圳市第二人民醫(yī)院/深圳大學第一附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，廣東 深圳 518035）

隨著醫(yī)學影像技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，胰腺囊/實性病變檢出率明顯提高。CT、MRI等常規(guī)影像學檢查因造影劑具有腎毒性、價格昂貴以及耗時等因素，導致它們在胰腺病變良惡性鑒別方面存在一定的局限性[1-3]。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）檢查是近年來迅速發(fā)展起來的一門新型技術(shù)，具有操作簡單，經(jīng)濟且對患者無損傷等優(yōu)點，并且能通過對病灶微灌注的情況進行實時、動態(tài)的觀察，鑒別胰腺囊/實性病變的類型和性質(zhì)，為臨床上胰腺囊/實性病變的診斷提供了新的思路。為此，筆者對近年來CEUS在胰腺囊/實性病變的應用及研究進展作一綜述，以期更全面了解CEUS在胰腺囊/實性病變定性分析的診療優(yōu)勢及面臨的困難。

1 CEUS的原理及特點

CEUS的工作原理主要在超聲交變聲壓的作用下產(chǎn)生非線性震蕩，利用特殊的技術(shù)提取震蕩后產(chǎn)生的諧波信號，同時抑制組織基波信號，從而實現(xiàn)清晰地顯示組織及病變灌注信息及組織代謝狀態(tài)[4]。造影劑是CEUS的基礎和關(guān)鍵，其利用含有氣泡的液體對超聲波有強散射的特性來增強血流的超聲多普勒信號和提高超聲圖像的清晰度和分辨率。第一代造影劑是以空氣或氧氣為核心，如CO2或混合空氣的微泡，因其包膜厚、彈性差，在體內(nèi)存在時間短，不能通過肺循環(huán)，只能用于心臟疾病的診斷，導致其在臨床上應用較少。第二代造影劑是以蛋白或脂質(zhì)包裹于空氣微泡的表面，以利聲顯（Levovist）為代表，其在體內(nèi)循環(huán)中穩(wěn)定性較好，不易溶于水或血液，適用于低代謝性腫瘤的檢測，并且可以進行實時連續(xù)超聲檢查。第三代造影劑主要為氟碳類氣體等高分子量的氣體，如聲諾維（SonoVue）和示卓安（Sonazoid）等，其穩(wěn)定性與有效性更佳，并且在體內(nèi)持續(xù)時間較長，已成為腹部臟器CEUS檢查的首選造影劑[5]。研究[6]表明，CEUS可顯示內(nèi)徑細達40 μm的微血管，并可實時動態(tài)反映造影劑在腫瘤內(nèi)的增強和消退的全過程，為診斷提供更為豐富的信息。

CEUS作為一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，已經(jīng)在肝臟、乳腺等實質(zhì)性臟器病變診斷方面發(fā)揮了重要作用[7-8]。CEUS診斷不同實質(zhì)臟器性質(zhì)所觀察的參數(shù)有所不同。如CEUS診斷肝臟腫瘤時主要觀察造影劑的造影時相變化，CEUS診斷原發(fā)性肝癌顯示快速增強隨后快速消退，表現(xiàn)為“快進快出”時相[9]；CEUS診斷乳腺腫瘤良惡性時，主要觀察病灶的灌注區(qū)域和增強模式，乳腺惡性腫瘤有粗大的滋養(yǎng)血管，在CEUS下表現(xiàn)為早期高增強并有較大片的灌注缺損區(qū)域[10]；CEUS診斷甲狀腺良惡性主要觀察灌注模式，甲狀腺惡性腫瘤主要表現(xiàn)為向心性低強化模式[11]。早在1991年，CEUS已開始應用于胰腺囊/實性病變定性診斷，Koito等[12]使用第一代造影劑CO2微泡對胰腺囊/實性病變進行鑒別診斷，結(jié)果顯示CEUS診斷病變的敏感度和準確率分別為98%和95%，他們認為通過CEUS可以對胰腺病變內(nèi)的微血管進行較好的判定，以此來區(qū)分病變的良惡性。目前，第三代造影劑SonoVue在臨床應用最為廣泛，成為CEUS診斷胰腺囊/實性病變主要的造影劑。

2 CEUS在胰腺囊/實性病變診斷中的應用

2.1 CEUS在胰腺囊性病變（pancreatic cystic lesions，PCL）診斷中的應用

PCL是指由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的含囊腔的病變，根據(jù)2010年WHO的胰腺腫瘤組織學分類標準，將胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCN）分為上皮源性腫瘤和非上皮源性腫瘤，上皮源性腫瘤包括各種類型的導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、黏液性囊性腫瘤、漿液性囊腺瘤等；非上皮源性腫瘤包括良性非上皮性腫瘤（如淋巴管瘤）和惡性非上皮性腫瘤（如肉瘤）等[13]。臨床上為使PCL治療簡便，將其分為腫瘤性病變和非腫瘤性病變。胰腺腫瘤性病變包括胰腺漿液性囊性腫瘤（serous cystic neoplasms，SCN）、胰腺黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）、胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）和胰腺實性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary neoplasms，SPN）。胰腺囊性非腫瘤病變主要為胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）、先天性真性囊腫和潴留性囊腫[14]。目前國際上對PCL還沒有統(tǒng)一的影像學分類方法，大多數(shù)研究者把PCL按照腎囊腫的Bosniak進行分級[15]，分為4種類型：I型，單腔囊腫，內(nèi)含胰液，壁薄，無間隔或?qū)嵭猿煞?，常見類型為PPC；Ⅱ型，微囊性病變，囊腔壁薄，由多個小囊腔組成、呈分葉狀，最多見的是SCN；Ⅲ型，多數(shù)為單囊，囊腔大，常見病變類型為MCN；Ⅳ型，內(nèi)含實性成分或囊壁不規(guī)則增厚，常見類型為囊腫變性型腺癌和SPN[16]。

2.1.1 CEUS在SCN和MCN診斷中的應用 SCN和MCN是PCN的常見類型，分別約占PCN的16%、25%[17]。SCN絕大多數(shù)是良性腫瘤，惡變率極低，且患者無任何臨床癥狀，基本采取保守治療。MCN具有惡性傾向，目前臨床上仍以手術(shù)切除為主[18-19]。因此，術(shù)前對SCN與MCN的準確鑒別尤為重要。金赟杰等[20]回顧性分析了10例經(jīng)CEUS診斷的PCN，6例SCN和4例MCN的CEUS表現(xiàn)為囊壁及囊間隔區(qū)均可見增強；7例造影劑消退同步于胰腺實質(zhì)，3例消退遲于胰腺實質(zhì)。李愛麗等[21]用CEUS對90例胰腺囊/實性病變患者進行研究，結(jié)果顯示，MCN與胰腺實質(zhì)灌注時相同步，早期灌注增強較高，而晚期灌注增強較低；SCN灌注時相同步且增強幅度等同于胰腺實質(zhì)，且CEUS診斷PCL準確率為74.4%。Wang等[16]研究了45例病理證實PCL的患者，結(jié)果顯示SCN和MCN囊壁與囊內(nèi)之間的間隔區(qū)增強，其余部分未有增強，CEUS診斷PCL的準確率為75.56%。卓娜等[22]收集了80例經(jīng)病理為PCL患者臨床資料，CEUS顯示MCN囊壁及囊內(nèi)間隔區(qū)呈高度強化，囊內(nèi)無強化；SCN的增強模式與MCN相似。CEUS診斷PCL的準確率為75.00%，鑒別其良惡性的敏感度為70.00%、特異度為83.33%。劉陽等[23]使用CEUS對SCN與MCN進行鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)SCN與MCN在CEUS動脈期主要表現(xiàn)為高增強或等增強，靜脈期表現(xiàn)為低增強或等增強，CEUS的靜脈期增強模式對鑒別SCN和MCN具有意義。上述研究表明，SCN和MCN的CEUS表現(xiàn)為動脈期囊壁及囊間隔區(qū)均可見增強，靜脈期主要為低增強或等增強。SCN灌注時相和強度等同于胰腺實質(zhì)；MCN與胰腺實質(zhì)灌注時相同步，但早期灌注增強較胰腺實質(zhì)較高。SCN與MCN的鑒別主要依據(jù)CEUS靜脈期的增強模式，SCN在CEUS靜脈期較少表現(xiàn)為低增強，而MCN在靜脈期表現(xiàn)為低增強較多。

2.1.2 CEUS在IPMN診斷中的應用 1982年，Ohashi等[24]首次報道了IPMN，其起源于胰腺導管上皮，可以產(chǎn)生大量黏稠液阻塞主胰管或分支胰管，導致主胰管擴張或分支胰管囊狀擴張。目前，國內(nèi)外診斷IPMN主要的方式是CT、超聲內(nèi)鏡和MRI，而使用CEUS進行診斷的研究報道較少。2005年，Itoh等[25]研究了21例行CEUS檢查的IPMN，病變在CEUS下表現(xiàn)為胰管或側(cè)支胰管囊性擴張，擴張的胰管內(nèi)可見增強的乳頭狀結(jié)節(jié)。2012年，Kurihara等[26]對22例IPMN患者進行了CEUS檢查，CEUS顯示擴張的胰管內(nèi)有明顯的乳頭狀增強壁結(jié)節(jié)，并且壁結(jié)節(jié)中含有小血管，他們認為這種現(xiàn)象可能與IPMN的性質(zhì)相關(guān)。Chen等[27]研究了20例行CEUS檢查的IPMN患者，CEUS顯示病灶與主胰管之間相通、擴張以及導管內(nèi)壁結(jié)節(jié)增強。李愛麗等[21]對90例胰腺占位病變進行研究，CEUS顯示IPMN灌注時相早于胰腺實質(zhì)，早期灌注增強較高，而晚期灌注增強較低。綜上所述，IPMN在CEUS下主要的表現(xiàn)為胰管擴張或分支胰管囊狀擴張，囊壁內(nèi)可見增強的乳頭狀壁結(jié)節(jié)，灌注時相早于胰腺實質(zhì)，早期灌注高增強，晚期灌注低增強。CEUS診斷PCN顯示病變有擴張的囊管或分支囊管內(nèi)有增強的壁結(jié)節(jié)可作為IPMN的特征性表現(xiàn)。

2.1.3 CEUS在SPN診斷中的應用 1959年，F(xiàn)ratz[28]首次報道了SPN，其是一種罕見的、低度惡性或潛在惡性的PCN，直至1996年才被世界衛(wèi)生組織正式將其命名為SPN[29]。潘燕等[30]使用CEUS對13例病理結(jié)果為SPN患者進行研究，發(fā)現(xiàn)CEUS顯示病灶實性區(qū)增強早期為等增強，其囊性區(qū)無增強。祁曉英等[31]收集了52例SPN資料進行研究，CEUS顯示病灶周邊實質(zhì)部分環(huán)狀增強但內(nèi)部不增強，他們認為這一特征可作為SPN的特征性增強模式。翟淵鵬等[32]研究了12例SPN患者，結(jié)果顯示SPN在CEUS的增強期為高回聲，減退期為低回聲。Wang等[33]通過對210例胰腺病變患者進行研究，CEUS顯示SPN囊性內(nèi)部無增強，研究表明CEUS診斷SPN的準確率可達97.63%。由此可見，SPN的CEUS主要表現(xiàn)為病灶周邊實質(zhì)區(qū)高增強或環(huán)狀增強，囊內(nèi)部實性成分及分隔區(qū)呈稍高增強，而內(nèi)部的囊液區(qū)不增強。

2.1.4 CEUS在PPC診斷中的應用 PPC是最常見的胰腺非腫瘤性囊性病變，常伴有急性胰腺炎發(fā)作病史和腹部外傷病史。PPC表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)囊腫，形態(tài)類圓或橢圓形，囊腫壁較厚，其在常規(guī)US上呈現(xiàn)出典型的等回聲或低回聲像，在CEUS的任何時期均不出現(xiàn)增強[34]。據(jù)報道[35]，CEUS在診斷PPC方面的敏感度和特異度高達100%。因此，歐洲醫(yī)學和生物學超聲協(xié)會聯(lián)盟指南[36]指出，CEUS可準確區(qū)分PCN和PPC。以上研究表明，結(jié)合CEUS典型顯影模式和病變解剖特征，在很大程度上可以鑒別胰腺占位病變的類型和性質(zhì)，是良性還是惡性，為定性診斷提供重要參考價值。

然而，需要注意的是，PCL的非典型病變在CEUS表現(xiàn)下容易混淆，特別是Ⅳ型囊性病變，當病變囊內(nèi)壞死出血時，性質(zhì)難以區(qū)分，易被誤診為惡性病變，常需要結(jié)合其他的檢查手段來確定病變性質(zhì)。不同類型PCL的CEUS特征見表1。

表1 不同類型PCL的CEUS表現(xiàn)特征Table1 CEUS characteristics of different types of PCLs

2.2 CEUS在胰腺實性病變（solid pancreatic lesions，SPL）診斷中的應用

2.2.1 CEUS在胰腺癌（pancreatic cancer，PC）診斷中的應用 SPL包括PC、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNET）及腫塊型胰腺炎（mass pancreatitis，MP）[37]。PC在CEUS典型的表現(xiàn)為病灶增強較胰腺實質(zhì)晚，達峰時間長，造影劑由病變周邊緩慢向中央灌注，呈現(xiàn)低增強或向心性增強模式[38]。金赟杰等[20]研究表明，PC在CEUS增強期和減退期均為低回聲，CEUS診斷胰腺惡性腫瘤的敏感度、特異度和準確率分別為80.0%、88.2%和85.2%。Fan等[39]通過對90例SPL患者進行CEUS檢查發(fā)現(xiàn)，PC的CEUS表現(xiàn)為增強早期及晚期呈不均勻低增強，增強晚期病灶邊界顯示更加清楚，CEUS診斷PC的敏感度、特異度和準確率分別為91.7%、87.0%和88.9%。Serra等[40]研究了127例行CEUS檢查的SPL患者發(fā)現(xiàn)，PC在CEUS下表現(xiàn)為低增強模式，診斷準確率為91.3%，敏感度為96.8%，特異度為85.3%。Gupta等[41]使用CEUS診斷53例SPL患者，結(jié)果顯示PC表現(xiàn)為低增強或向心增強模式，并發(fā)現(xiàn)CEUS診斷PC的敏感度和特異度分別為80.6%、67.7%。Wang等[33]收集了行CEUS檢查的SPL患者資料，證實了PC在CEUS表現(xiàn)為低增強或向心增強，符合PC診斷模式，并發(fā)現(xiàn)CEUS診斷PC的準確率達87.62%?？梢?，PC的CEUS表現(xiàn)模式主要為增強早期和晚期均低增強或向心性增強，病灶開始增強較胰腺實質(zhì)晚，達峰時間較胰腺實質(zhì)長。并且通過上述研究數(shù)據(jù)表明，CEUS診斷PC的診斷效能高，在臨床上有重要的應用價值。

2.2.2 CEUS在PNET診斷中的應用 PNET是臨床上一種罕見的惰性惡性腫瘤，發(fā)病率為0.48/10萬[42]。PNET屬于富血供腫瘤，組織中腫瘤細胞豐富，壞死組織及纖維間質(zhì)成分少，微血管較周圍胰腺實質(zhì)豐富。因此，多數(shù)PNET的CEUS表現(xiàn)為高增強模式。Serra等[40]前瞻性研究了127例SPL患者，結(jié)果顯示95.8%的PNET有豐富的血管供應，CEUS表現(xiàn)為高增強。CEUS診斷PNET的敏感度、特異度和準確率分別為83.3%、60.0%和72.0%。王延杰等[43]回顧性分析了16例PNET的患者在CEUS下的表現(xiàn)，結(jié)果顯示12例病灶呈高增強，4例呈低增強，均表現(xiàn)為均勻性增強。他們認為以CEUS呈高增強模式可作為PNET診斷標準之一，并發(fā)現(xiàn)其診斷的敏感度、特異度、準確率分別為75.0%、83.3%、80.4%。楊道輝等[44]回顧性分析了18例PNET患者，研究結(jié)果顯示PNET病灶常表現(xiàn)為各時相高增強或等增強，并發(fā)現(xiàn)CEUS診斷PNET的敏感度、特異度、準確率分別為77.8%、100.0%、94.5%。最近，Wang等[33]通過研究發(fā)現(xiàn)，PNET在CEUS下表現(xiàn)為高增強模式，診斷準確率高達92.89%。上述研究可以表明，PNET是一種含豐富血管的病灶，在CEUS下主要表現(xiàn)為高增強模式，少數(shù)表現(xiàn)為等增強或低增強，以均勻性增強為主。CEUS對PNET的診斷有較高的診斷效能，可作為鑒別PNET的常規(guī)方式。

2.2.3 CEUS在MP診斷中的應用 MP是一種較為特殊的慢性胰腺炎，其發(fā)生的主要原因為胰腺小葉和胰管間出現(xiàn)炎癥，發(fā)生炎性細胞浸潤現(xiàn)象，附近的纖維組織出現(xiàn)增生等病理現(xiàn)象，繼而形成了腫塊[45]。由于MP與PC都有占位性表現(xiàn)，二者在臨床癥狀和病理學特征上存在一定的重疊性，導致臨床上鑒別診斷困難。Fan等[39]納入90例行CEUS的胰腺病變患者進行研究，其中28例為MP，結(jié)果顯示MP在CEUS下表現(xiàn)為等增強模式，并發(fā)現(xiàn)CEUS診斷MP的敏感度、特異度和準確率分別為82.1%、67.9%和91.9%。郝冬蘭等[46]對56例胰腺病變行CEUS檢查，15例經(jīng)病理證實為MP，發(fā)現(xiàn)MP的增強特征與正常胰腺組織無明顯差異，均為等增強；與周邊正常胰腺實質(zhì)同步均勻增強、同步廓清。Vitali等[47]使用CEUS區(qū)分MP與PC腫塊發(fā)現(xiàn)，MP增強較周圍實質(zhì)低，與正常胰腺組織相比呈低增強，表明炎癥性病變與正常胰腺實質(zhì)相比，并沒有更早或更強的血管強化。Wang等[48]研究了136例SPL，其中MP 25例。CEUS顯示早期和晚期等增強或局灶性低增強為MP的增強模式，其診斷的敏感度、特異度和準確率分別為72.0%、95.5%和91.2%。Wang等[33]通過使用CEUS對SPL患者進行研究，發(fā)現(xiàn)MP表現(xiàn)為等增強或合并局灶性低增強，并且其診斷MP的準確率為89.1%。因此，CEUS診斷MP的增強模式，絕大部分表現(xiàn)為等增強，較少表現(xiàn)為低增強。MP的灌注時相與周圍胰腺實質(zhì)同步、均勻性增強。使用CEUS鑒別MP、PNET和PC，在臨床上發(fā)揮重要的應用價值。

綜上所述，CEUS可實時、動態(tài)觀察胰腺病灶的整個增強過程，并顯示其血管微灌注的特征，對PC的診斷及鑒別診斷具有重要意義。CEUS對絕大部分的PNET和MP病變有較高的診斷效能，但對于一些不典型的病變，二者造影表現(xiàn)有交叉，不易鑒別，需結(jié)合其他影像檢查手段進行鑒別診斷。不同類型SPL的CEUS特征見表2。

表2 不同類型SPL的CEUS表現(xiàn)特征Table2 CEUS characteristics of different types of PCLs

3 展 望

近些年來隨著診斷技術(shù)和方法的不斷改進和提高，CEUS在胰腺囊/實性占位病變的診斷效能也有了很大的提高，但還存在一定的局限性。由于受胃腸內(nèi)氣體與腹部脂肪限制的影響，超聲醫(yī)生對腹腔深部器官CEUS圖像中病灶增強模式以及灌注范圍的判斷很大程度上依賴于自身臨床經(jīng)驗，診斷具有主觀性，導致檢查結(jié)果的準確性受到影響。Ishigami等[49]為了改善胰腺病變CEUS顯影效果，通過使用口服聚乙二醇-水旋轉(zhuǎn)涂層（simethicone-water rotation，SWR）超聲造影劑進行CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)口服SWR超聲造影劑顯著改善了胰腺病變的顯影效果，在很大程度上消除了因胃腸內(nèi)氣體與腹部脂肪限制對胰腺病變診斷的影響。未來可以開展更多相關(guān)研究。

術(shù)中超聲造影技術(shù)主要用于輔助診斷術(shù)前未確定的實質(zhì)臟器腫塊和確定腫瘤病理，對手術(shù)方式選擇和切除范圍具有重要應用價值。但是術(shù)中超聲造影在胰腺腫瘤手術(shù)的應用較少，較多地應用于肝臟腫瘤手術(shù)。Spinelli等[50]研究了34例傳統(tǒng)開腹胰腺腫瘤患者，他們都使用術(shù)中超聲造影技術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)中超聲造影相較于傳統(tǒng)術(shù)中超聲作用區(qū)別不明顯。近年來，微創(chuàng)胰腺腫瘤手術(shù)使傳統(tǒng)的開放手術(shù)變得更安全和更可行，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥以及病死率，其有可能徹底成為胰腺疾病的外科治療方式。目前，尚未有關(guān)于微創(chuàng)胰腺腫瘤手術(shù)與術(shù)中超聲造影的研究，筆者認為將二者結(jié)合，可能對微創(chuàng)胰腺腫瘤手術(shù)的方式以及患者預后具有重要應用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：袁克榮負責本綜述的相關(guān)文獻調(diào)研、整理，綜述整體結(jié)構(gòu)的構(gòu)思以及寫作；鄧雪松對本綜述進行審核及修改。