牛小行，孫愛學(xué)，魏曉明

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院 普外科，安徽 合肥 230031

膽總管結(jié)石是普外科常見的疾病，發(fā)病率為1%～15%[1]。膽總管探查后放置T管一直是首選的治療方法[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步以及新型縫合材料的出現(xiàn)，腹腔鏡膽總管探查后T管的使用呈現(xiàn)下降趨勢，而一期縫合的應(yīng)用逐漸增多[3]。但一期縫合術(shù)后并發(fā)癥是一直困擾臨床醫(yī)師的問題，膽漏、膽管狹窄及出血等并發(fā)癥較為常見。有研究指出，有效的縫合技術(shù)可以預(yù)防并發(fā)癥[4]。我國的專家共識推薦膽道鏡探查或取石結(jié)束后膽總管一期縫合的方式為連續(xù)或間斷外翻縫合[5]。本單位針對雙針單向雙側(cè)連續(xù)外翻縫合方法進行了臨床探索，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院普外科2019年5月至2022年5月期間實施腹腔鏡膽總管探查一期縫合治療的63例患者臨床資料，患者術(shù)前超聲檢查、磁共振胰膽管造影（MRCP）和（或）CT確診膽總管結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽總管最大徑≥8 mm；（2）無遠(yuǎn)端膽管梗阻；（3）結(jié)石可經(jīng)膽道鏡取凈；（4）起病1個月內(nèi)無合并重癥膽源性胰腺炎或急性重度膽管炎；（5）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉風(fēng)險（ASA）分級≤3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽管畸形；（2）合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）膽總管囊狀擴張，懷疑為膽管囊腫；（4）凝血功能異常或心肺等重要臟器功能重度不全。

63例患者中，男30例，女33例，中位年齡62歲（21～81 歲）；其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石52 例，膽總管結(jié)石合并殘余膽囊結(jié)石6 例，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石5例；其中膽總管單發(fā)結(jié)石34例（54.0%），多發(fā)結(jié)石29例（46.0%）；膽總管直徑12（9，15）mm，結(jié)石最大徑8（5，12）mm；ASA分級1級27例，2級30例，3級6例。合并癥：高血壓19例，糖尿病11例，慢性阻塞性肺病1例，缺血性心臟病6例，陳舊性腦梗死5 例，膽管炎7 例，胰腺炎3 例；19 例既往有腹部手術(shù)史。BMI≥28 kg/m22例，<28 kg/m261例。術(shù)前總膽紅素≤20 μmol/L 31例，>20 μmol/L 32例；術(shù)前堿性磷酸酶≤240 U/L 51例，>240 U/L 12例。術(shù)前行CT和MRCP檢查4例，MRCP檢查45例，CT檢查2例，MRCP和十二指腸鏡檢查12例。

1.2 手術(shù)器械

5 mm彈性膽道鏡（日本奧林巴斯），超聲刀（美國強生），一次性使用套管穿刺器（中國浙江微度），腹腔鏡系統(tǒng)（德國Storz），常規(guī)腹腔鏡器械，雙針倒刺縫線（線長7 cm×7 cm，中國海南建科）。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉，患者取仰臥位，頭高足低左斜位，經(jīng)臍下10 mm皮膚切口穿刺后，CO2氣體注入氣腹。有腹部手術(shù)史的患者，臍下皮膚切口距離手術(shù)傷口疤痕>3 cm。使用三個腹腔鏡端口：用于觀察的10 mm臍下孔、劍突下12 mm主要手術(shù)操作孔、右上腹5 mm輔助操作孔。有右上腹手術(shù)史，腹部粘連致密，影響操作孔建立的患者，左下腹再加一5 mm孔，以助于分離腹腔內(nèi)粘連，后關(guān)閉。膽囊結(jié)石患者先切除膽囊，殘余膽囊結(jié)石患者首先切除殘余膽囊，暴露膽總管前壁，尖刀片縱向切開1.0～1.5 cm。通過膽道鏡探查后，選擇性使用沖洗和（或）激光碎石術(shù)，必要時網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石。術(shù)中未進行膽道造影，經(jīng)膽道鏡反復(fù)確認(rèn)無結(jié)石殘留，下端乳頭功能開閉良好。采用4-0 倒刺線，自膽管切口頭側(cè)頂端處開始縫合，連續(xù)外翻縫合（圖1），首針不需打結(jié)，縫合針距約3 mm，邊距1 mm，縫合至足側(cè)切口的最下端后再縫一針；采用另一根針從膽管壁另一側(cè)同法連續(xù)縫合至足側(cè)，針距同前，進針點為兩針縫合點的中點，邊距較首針縫合邊距稍窄；縫合完成后用0.9% NaCl溶液沖洗腹腔，吸除積液后，用小紗布輕壓膽總管。如有膽汁溢出，可間斷加強縫合，無明顯膽汁溢出及出血后，標(biāo)本放入標(biāo)本袋經(jīng)劍突下穿刺點取出，溫氏孔放置腹腔引流管自右上腹壁輔助操作孔引出并固定，完成手術(shù)。

圖1 雙針單向雙側(cè)連續(xù)外翻縫合法

1.4 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

觀察患者術(shù)中及術(shù)后情況。統(tǒng)計術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如膽漏、結(jié)石殘留、膽管狹窄、腸梗阻、結(jié)石復(fù)發(fā)。所有患者出院后門診復(fù)查MRCP，結(jié)合電話隨訪，隨訪截止時間2022年11月。計數(shù)資料采用[例（%）]描述，計量資料屬于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用中位數(shù)M（P25，P75）描述。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)。手術(shù)時間120（90，155）min，術(shù)中出血量10（5，20）mL?；颊咝g(shù)后住院時間7（6，8）d，術(shù)后引流管拔除時間3（3，3）d。無結(jié)石殘留、腹腔及膽道出血、膽管狹窄、中轉(zhuǎn)開腹病例。住院期間有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（3.2%），其中膽漏1例，膽漏合并腸梗阻1例；膽漏癥狀均較輕，通過禁食、靜脈輸液、補充水分和電解質(zhì)、引流膽汁等措施有效改善；膽漏合并腸梗阻者通過膽管引流及時液體補充和糾正電解質(zhì)紊亂等，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

出院后，61例患者獲得隨訪，隨訪率96.8%，術(shù)后中位隨訪11（6，36）個月，均無結(jié)石復(fù)發(fā)、再入院和死亡病例。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的現(xiàn)狀

腹腔鏡膽總管探查一期縫合是一種用于治療膽總管結(jié)石或狹窄的手術(shù)方法，相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛少等優(yōu)點。越來越多的研究表明，膽總管探查一期縫合較留置T管在治療肝外膽管結(jié)石方面顯示更好的安全性、有效性和微創(chuàng)性[6]。近年來一期縫合得到越來越多的應(yīng)用并逐漸拓寬指征，部分學(xué)者認(rèn)為非重癥的急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎以及既往有上腹部手術(shù)史不應(yīng)成為一期縫合的禁忌。縫線的合理選擇和有效的縫合方法可減少膽漏及膽管狹窄等并發(fā)癥?？晌章菪勾叹€具有抗菌、可吸收性及抗張力強度大、無需打結(jié)的特點，已普遍用于膽總管探查后一期縫合，尤其是腹腔鏡下的連續(xù)縫合[7]。國內(nèi)學(xué)者龍嘉輝等[8]認(rèn)為，采用雙向倒刺線施行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，明顯縮短縫合時間和熱缺血時間。

3.2 縫合方式

可吸收螺旋倒刺線特別適用于三孔法腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)：（1）術(shù)者不必持續(xù)牽拉縫線保持張力，便于雙手縫合操作；（2）由于張力均勻分布于縫線的多個倒刺上，使得縫線對創(chuàng)緣的拉力更大、更牢固，創(chuàng)緣對合滿意；（3）雙向倒刺線縫線帶雙針，倒刺在縫線中央變換方向，縫線可單向收緊，第一針出針拉至縫線中央，從一側(cè)縫完后換另一針縫另一側(cè)，線尾用可吸收夾拉緊固定，充分發(fā)揮倒刺線免打結(jié)的特點，節(jié)約手術(shù)時間，同時避免縫線回縮反復(fù)牽拉造成膽管壁切割，使針眼變大（這在膽管炎、管壁較薄時更為明顯），從而減少膽漏。

目前也有學(xué)者推薦連續(xù)鎖邊縫合[9]。雙針單向雙側(cè)連續(xù)外翻縫合法以連續(xù)縫合為基礎(chǔ)，從膽管左右兩側(cè)分別進針，與返回式全層連續(xù)外翻縫合法有異曲同工之處，其優(yōu)勢在于：（1）不需要助手牽拉縫線，比較適合在三孔法膽總管探查一期縫合術(shù)中使用；（2）可吸收線對鉗夾比較敏感容易斷裂，雙針又多一針保險，如果一側(cè)縫合過程中出現(xiàn)斷線，另一側(cè)可作為補救措施縫到足側(cè)后再返回到斷線處；（3）無需打結(jié)，兩側(cè)縫合后利用倒刺對創(chuàng)緣的拉力自然收緊。在縫合過程中需要注意：（1）從膽管右側(cè)縫合需反手縫合，未熟練掌握鏡下縫合技術(shù)者不建議使用；（2）鏡下縫合學(xué)習(xí)曲線較長；（3）避免縫合后暴力退線，帶有倒刺的線會損傷膽管壁；（4）縫合的目的是對合，拉線力度適中，避免對膽管壁造成切割。

3.3 雙針單向雙側(cè)連續(xù)外翻縫合法的應(yīng)用效果

研究顯示，本組患者發(fā)生膽漏2 例（3.2%），其中1 例術(shù)中見膽總管結(jié)石位于乳頭嵌頓，液電碎石乳頭水腫，術(shù)后第1 天即出現(xiàn)膽漏，引流量20 mL，后逐漸較少，持續(xù)3 d，復(fù)查彩超確認(rèn)無積液后拔除引流管，考慮乳頭水腫膽道內(nèi)壓力增高，縫合處膽漏；另1 例術(shù)后第1、2、3 天引流量分別為420 mL、400 mL、450 mL，并出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為膽汁樣液體，腹部CT提示高位小腸梗阻，第4 天ERCP證實膽總管漏，考慮腹部多次手術(shù)后粘連引起膽道內(nèi)壓力增高，膽管縫合處不能閉合所致。筆者經(jīng)驗，如雙側(cè)連續(xù)縫合后依然有膽汁溢出，不建議在膽管壁上過寬邊距縫合，確保結(jié)石取凈后妥善留置引流管，多能通過通暢引流治愈，過多的縫合可能導(dǎo)致膽管相對狹窄。盡管本組納入的病例中也有合并輕型膽管炎、胰腺炎、糖尿病及上腹部手術(shù)史者，術(shù)中無膽管狹窄病例出現(xiàn)，但臨床操作中還需謹(jǐn)慎對待。另外，本研究只針對腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中的雙針單向雙側(cè)連續(xù)外翻縫合法進行了單中心回顧性分析，未比較與其他縫合方法的效果差異，且本研究病例數(shù)少、隨訪時間短，后續(xù)還需大樣本、多中心隨機對照研究進一步論證。