柳弼仁，許耀鵬，章聰，李松，陸軼杰，翟敏，蔣新衛(wèi)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 蘇州 215000

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是仍是根治壺腹周圍惡性腫瘤和一些交界性、良性腫瘤的唯一辦法，PD是普外科醫(yī)師最大的挑戰(zhàn)之一，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。其中術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）是PD最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]，而胰腸吻合是預(yù)防POPF最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。本中心采取改良胰腸吻合聯(lián)合大網(wǎng)膜鋪墊技術(shù)的辦法，目的在于降低胰瘺發(fā)生率、減少縫合難度，為研究此吻合法的臨床療效，回顧性分析了2017年1月至2023年1月筆者團(tuán)隊(duì)PD患者臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2023年1月65例PD患者臨床資料，其中男39例，女26例，年齡39～92歲，平均（66.4±10.3）歲，黃疸32例，其中經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流2例、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)1例。根據(jù)手術(shù)方式分為2組，其中2019年2月筆者團(tuán)隊(duì)開始行改良胰腸吻合法聯(lián)合大網(wǎng)膜鋪墊技術(shù)，為改良組（n=33），其中21例腹腔鏡輔助；2019年2月之前開腹PD行傳統(tǒng)胰腸端側(cè)吻合法，為傳統(tǒng)組（n=32）。病理類型：壺腹部癌12例，十二指腸癌13例，膽總管下端癌9例，胰腺腺癌26 例，胰腺黏液性囊腺瘤2 例，胰腺漿液性囊腺瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1例。65例手術(shù)均由同一主刀完成，兩組患者性別、年齡等臨床資料具有可比性（P>0.05，表1），所有研究對象一般情況可，無手術(shù)禁忌，且均獲得患者同意并經(jīng)倫理委員會審批通過（批號：KL901370）。

表1 PD患者的基線資料

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)，按Child法依次消化道重建。

1.2.1 胰腸端側(cè)吻合 改良組：選取直徑匹配帶側(cè)孔的胰液引流管，將胰液引流管置入胰腺導(dǎo)管內(nèi)，并用“8”字縫合將胰液引流管固定妥當(dāng)，確保不能拉出，以3-0 Prolene線自胰腺斷面上緣開始從上往下做胰腺全層與空腸漿肌層連續(xù)縫合（圖1），縫至胰管與空腸對應(yīng)部位，于對應(yīng)空腸側(cè)壁全層切開小孔，可容納胰液引流管即可，將胰液引流管置入空腸小孔內(nèi)，繼續(xù)用3-0 Prolene線連續(xù)縫合。胰腺與空腸吻合好后，用3-0 Prolene線連續(xù)縫合將空腸漿肌層與胰腺前緣再次加強(qiáng)縫合（圖2）。傳統(tǒng)組：將胰腺后緣與空腸襻的對腸系膜緣以3-0 Prolene線連續(xù)縫合對攏，于胰管相對應(yīng)處切開一空腸小孔，供作胰管黏膜與空腸黏膜吻合；以5-0 Prolene線間斷縫合胰管后壁與空腸，將胰液引流管置入空腸內(nèi)，以5-0 Prolene線間斷縫合胰管前壁與空腸，最后，以3-0 Prolene線間斷縫合胰腺斷端前緣與空腸漿肌層。

圖1 胰腺全層-空腸漿肌層縫合

圖2 胰腺斷面前緣-空腸漿肌層縫合

1.2.2 膽管空腸、胃空腸吻合 改良組大網(wǎng)膜鋪墊：裁剪一片大小適中的含血管的大網(wǎng)膜，經(jīng)胰腸吻合口后方穿過，用Hem-o-lok夾或絲線將其固定在殘留的肝十二指腸韌帶上（圖3）。傳統(tǒng)組不做大網(wǎng)膜鋪墊，放置引流管，關(guān)腹。

圖3 大網(wǎng)膜墊于胰腸吻合口后方

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胰腸吻合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、引流時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：生化漏、B、C級胰瘺、腹腔感染、胃排空延遲。注：按照2016版國際胰瘺研究組（ISGPF）發(fā)布的POPF分級系統(tǒng)[3]，將原來的A級胰瘺定義為生化漏，因此A級胰瘺不屬于胰瘺范疇，將生化漏單獨(dú)列出比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，圍手術(shù)期指標(biāo)等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料選擇χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良組胰腸吻合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、引流時(shí)間小于傳統(tǒng)組（P<0.05）；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。B、C級胰瘺發(fā)生率的比較：改良組發(fā)生B級胰瘺共2 例（6.10%），低于傳統(tǒng)組9例（28.13%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；改良組生化漏、胃排空延遲、膽漏、腹腔感染、腹腔出血等并發(fā)癥的發(fā)生較傳統(tǒng)組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表2 圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

胰瘺常表現(xiàn)為單純胰瘺和胰腸吻合口漏，前者是指胰液經(jīng)損傷的毛細(xì)胰管流出至腹腔；后者是指腸腔內(nèi)消化液經(jīng)胰腸吻合口薄弱處流出至腹腔，往往由于腸腔壓力升高或術(shù)中胰腸吻合不當(dāng)引起。兩者相比，前者胰液中胰蛋白酶原沒有被激活，不會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，常?？勺杂?。由于后者胰液中的胰蛋白酶原可被腸致活酶激活而引發(fā)嚴(yán)重后果，如腹腔感染、遲發(fā)性出血甚至危及生命[4]。胰腸吻合是決定胰瘺發(fā)生與否的關(guān)鍵步驟，目前國內(nèi)外報(bào)道的胰腸吻合方式較多，胰管-空腸黏膜吻合（duct to mucosa，DTM）是目前主流吻合方式之一[5]，由于胰管與空腸黏膜直接吻合使胰液流出通暢，符合人體生理，臨床療效較好，但DTM不適合胰管直徑<3 mm者，且DTM對縫合要求非常高[6]。

為了簡化吻合操作且降低B、C級胰瘺，洪德飛等[7]首次提出了“瘺管愈合”學(xué)說，即不做DTM，而是在胰腺殘端置入胰液引流管并固定30 d以上，從而建立人工瘺管?！昂槭弦会樂ā痹凇隘浌苡稀睂W(xué)說理論基礎(chǔ)上創(chuàng)建，一項(xiàng)多中心回顧性研究[8]發(fā)現(xiàn)采取“洪氏一針法”的51 例患者B級胰瘺發(fā)生率僅為5.9%（無C級胰瘺），而且操作簡單、安全。劉榮等[9-10]提出單針全層胰腸吻合法（“301式”），并分析10例“301式”的病例資料未發(fā)生B、C級胰瘺?！?01式”與“洪氏一針法”最主要區(qū)別在于胰液引流管固定上，前者不做空腸與胰液引流管的荷包縫合。相比“301 式”，本組改良法在胰腸吻合完成后繼續(xù)以3-0 Prolene線連續(xù)縫合加強(qiáng)胰腺斷面前緣。筆者認(rèn)為，改良法主要有以下四個(gè)特點(diǎn)：（1）胰腸瘺管的搭建以及胰液引流管的置入為胰腸吻合口愈合爭取足夠的時(shí)間；（2）空腸開口足夠小，腸液返流少，可有效減少胰液激活，無需荷包縫合固定；（3）胰腺斷面前壁用3-0 Prolene線加強(qiáng)鞏固縫合，可有效預(yù)防胰腺前壁的胰瘺；（4）改良法縫合胰腺全層、縫合針距適宜、結(jié)扎力度適當(dāng)，防止組織切割引起的遲發(fā)性胰瘺。

大網(wǎng)膜是腹腔重要屏障，研究表明大網(wǎng)膜具有促進(jìn)抗感染、免疫應(yīng)答、分泌、吸收腹水等多種作用[11]。大網(wǎng)膜還可以調(diào)節(jié)胃腸道的血液循環(huán)，傳遞血管內(nèi)皮生長因子，從而加速胰腸吻合口處新血管的形成[12]。有研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜墊技術(shù)可以減少胰瘺以及胰瘺誘發(fā)的腹腔內(nèi)感染和遲發(fā)性出血事件的發(fā)生[13-14]。筆者團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用網(wǎng)膜鋪墊于胰腸吻合口后方，主要目的不在于包裹胰腸吻合口，而是在于以下兩點(diǎn)，一是填塞作用，既可以使胰液漂浮在大網(wǎng)膜上有利于引流至體外又能消除手術(shù)分離后留下的腔隙，從而避免胰液積聚；二是隔絕作用，可阻止裸化的血管直接與胰液接觸，從而保護(hù)血管，降低術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生。

改良組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)組，說明改良法聯(lián)合大網(wǎng)膜鋪墊術(shù)后恢復(fù)更快、加速患者康復(fù)。改良組胰腸吻合時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），改良法免去了胰管-空腸黏膜吻合，降低了吻合難度，且在腹腔鏡下可操作性強(qiáng)。雖然改良吻合法步驟更為簡單，但此法安全可靠。改良組胰瘺發(fā)生率為6.10%，低于其他文獻(xiàn)報(bào)道[15]。兩組術(shù)后并發(fā)癥的對比可見，兩組生化漏發(fā)生率無明顯差異，生化漏通常不影響患者的臨床進(jìn)程和預(yù)后。本研究對胰瘺進(jìn)行分級比較，改良組B、C級胰瘺發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，其中改良組無C級胰瘺發(fā)生。采用大網(wǎng)膜鋪墊技術(shù)可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，尤其是術(shù)后遲發(fā)性出血，大網(wǎng)膜鋪墊于吻合口后方可有效防止胰液侵蝕血管，但本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后腹腔出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較少以及發(fā)生率低有關(guān)。本研究不足之處在于為單中心回顧性分析，且樣本量偏少，存在選擇偏倚和分析偏倚，有待多中心大樣本前瞻性研究。

綜上所述，改良胰腸吻合法聯(lián)合大網(wǎng)膜鋪墊技術(shù)在降低吻合難度的同時(shí)又保障了吻合的可靠性，此法安全有效，無論開腹還是腹腔鏡下操作都值得推廣。