馬國棟，曹善洪，肖 堯

（粵北人民醫(yī)院急診科，廣東 韶關(guān) 512000）

顱腦遭受外傷之后，急性彌漫性腦腫脹是一種常見并發(fā)癥，因腦血管在顱腦重創(chuàng)后無法自主調(diào)節(jié)，或是腦血管舒縮障礙所致［1］。該病會引起繼發(fā)性腦損害，增大患者死亡風(fēng)險［2］。因此，顱腦外傷之后，有必要早日明確急性彌漫性腦腫脹危險因素，指導(dǎo)臨床針對性地救治。本研究納入297例顱腦外傷患者作為觀察病例，回顧性分析了急性彌漫性腦腫脹相關(guān)因素及其臨床結(jié)局，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究納入297例顱腦外傷患者，時間為2020年1月至2022年3月，其中男156例，女141 例；年齡3~88 歲，平均（49.6±15.8）歲；車禍外傷122 例，高處墜落傷75 例，跌倒傷52 例，其他48例。入組標(biāo)準(zhǔn)：通過頭顱CT診斷，確定為顱腦損傷；頭顱外傷史明確；病歷資料齊全完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重感染、傳染病、心肝腎功能不全；合并腫瘤性疾病、造血系統(tǒng)疾?。痪癫∈?；妊娠期女性；哺乳期女性。

1.2 方法收集所有入組對象的臨床資料，包括患者年齡、性別、受傷至入院時間、合并癥（高血壓、糖尿病、低血壓）、是否存在原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折以及有無誤吸事件等，尋找患者基礎(chǔ)信息的差異性，進(jìn)一步明確急性彌漫性腦腫脹相關(guān)因素。密切觀察患者生命體征，記錄28 d內(nèi)死亡病例數(shù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)入組對象均采用美國GE 公司提供的128 排螺旋CT 檢查顱腦，根據(jù)檢查結(jié)果，篩查急性彌漫性腦腫脹，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：顱腦受傷后3~15 h 發(fā)病，部分患者顱腦受損后30 min 發(fā)??；頭顱外傷史明確；CT 表現(xiàn)：①一側(cè)腦半球組織彌漫性腫脹，同側(cè)腦池與腦室范圍明顯縮減，中線結(jié)構(gòu)位移；②兩側(cè)腦半球組織彌漫性腫脹，兩側(cè)腦池與腦室與第三腦室消失或縮小，中線結(jié)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)移位；③兩側(cè)硬膜下出血、腦挫傷、硬膜外血腫，可見中線結(jié)構(gòu)位移；④與正常腦白質(zhì)比較，腦組織腫脹一側(cè)的腦白質(zhì)CT值更高，頭顱中存在出血帶且密度較高，但CT值隨著腦組織水腫加重而不斷降低。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料以n（%）表示，行χ2檢驗，采用Logistic多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性彌漫性腦腫脹篩查結(jié)果根據(jù)頭顱CT診斷，與急性彌漫性腦腫脹診斷標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，297 例顱腦外傷患者中篩查出57例急性彌漫性腦腫脹患者，占比19.19%。

2.2 顱腦外傷后急性彌漫性腦腫脹單因素分析根據(jù)顱腦外傷臨床診斷結(jié)果與急性彌漫性腦腫脹診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其中57例顱腦外傷后急性彌漫性腦腫脹患者作為研究組，240 例顱腦外傷后無急性彌漫性腦腫脹患者作為常規(guī)組，兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/n（%）

2.3 顱腦外傷后急性彌漫性腦腫脹Logistic 多因素分析Logistic 分析結(jié)果提示，顱腦外傷后急性彌漫性腦腫脹的高危因素主要包括年齡、受傷至入院時間≥3 h、低血壓、原發(fā)性腦干損傷（P＜0.05）。見表2。

表2 顱腦外傷后急性彌漫性腦腫脹Logistic多因素分析

2.4 研究組與常規(guī)組臨床結(jié)局研究組28 d 內(nèi)死亡16 人，占比28.07%（16/57）；常規(guī)組28 d 內(nèi)死亡21人，占比8.75%（21/240）。兩組28 d死亡率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.105，P=0.000）。

3 討論

現(xiàn)代臨床急診科比較多見顱腦外傷患者，大部分是因外力沖擊作用所致，如車禍、高處墜落、擊打等［3］。顱腦遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷之后最常見的并發(fā)癥就是急性彌漫性腦腫脹，不僅會惡化病情，加劇腦功能障礙，且有可能會致死［4］。因此，明確急性彌漫性腦腫脹相關(guān)因素很有必要。

本研究Logistic 多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、低血壓、原發(fā)性腦干損傷、顱腦受傷后至入院時間≥3 h等相關(guān)因素屬于急性彌漫性腦腫脹的高危因素（P＜0.05）。

老年人不易發(fā)生創(chuàng)傷性彌漫性腦腫脹可能與老年人血管硬化、彈性差、不易擴(kuò)張等因素有關(guān)，因而臨床認(rèn)為高齡是創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生彌漫性腦腫脹的保護(hù)因素［5］。相對于老年人而言，青少年及兒童重型顱腦損傷是發(fā)生彌漫性腦腫脹的高危因素。

低血壓患者的頭顱遭受損傷后，容易降低腦灌注，導(dǎo)致腦組織血氧缺失，加重腦功能損害；同時低血壓的發(fā)生，也難以有效清除腦內(nèi)炎性物質(zhì)，故而容易并發(fā)急性彌漫性腦腫脹［6］。因此，對于伴發(fā)低血壓的顱腦外傷患者，建議臨床及時用藥調(diào)節(jié)患者血壓，幫助患者維持正常的血壓水平，避免引起急性彌漫性腦腫脹［7］。

腦干屬于人體循環(huán)呼吸中樞，影響著血管運動功能，一旦腦干遭受重創(chuàng)，必然會降低腦血管舒縮功能，導(dǎo)致腦組織血流動力學(xué)穩(wěn)定性降低，無法自動調(diào)節(jié)，腦血管通透性升高，使腦血流量增加，最終誘發(fā)急性彌漫性腦腫脹。因此，針對原發(fā)性腦干損傷的顱腦外傷患者，臨床應(yīng)當(dāng)及時平衡患者體內(nèi)外環(huán)境，予以高級生命支持，保持循環(huán)呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，避免腦干受損程度加重，降低急性彌漫性腦腫脹發(fā)生率［8］。

患者顱腦受傷后，未能及時入院治療，容易導(dǎo)致患者錯過最佳治療時機(jī)，尤其是顱腦受傷后≥3 h未治療的患者，顱內(nèi)壓失去控制，容易并發(fā)低血壓休克癥狀，增大急性彌漫性腦腫脹發(fā)生風(fēng)險。因此，一旦顱腦外傷，患者須立即入院救治，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，合理應(yīng)用甘露醇降顱壓；顱腦外傷后24 h亞低溫治療，可抑制損傷因子釋放，阻斷惡性循環(huán)，發(fā)揮腦功能保護(hù)作用；應(yīng)用納洛酮控制內(nèi)啡肽表達(dá)，可阻斷繼發(fā)性損傷，避免腦組織水腫壞死；同時開啟綠色通道，根據(jù)患者病情結(jié)果，考慮雙額顳大骨瓣減壓手術(shù)治療時機(jī)，嚴(yán)格把握手術(shù)治療適應(yīng)證與禁忌證，以降低急性彌漫性腦腫脹的誘發(fā)風(fēng)險。

觀察分析顱腦外傷后急性彌漫性腦腫脹患者臨床結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組28 d 死亡率19.30%顯著高于常規(guī)組2.08%（P＜0.05）。說明急性彌漫性腦腫脹的發(fā)生對顱腦外傷患者的生命安全具有巨大威脅。針對青少年及兒童重型顱腦損傷、合并低血壓、存在原發(fā)性腦干損傷、顱腦受傷后至入院時間≥3 h等具有急性彌漫性腦腫脹高危因素的顱腦損傷患者，臨床醫(yī)師應(yīng)立即采取相應(yīng)的防治策略，采用包括但不限于以下治療手段：積極保持呼吸道通暢、早期足量應(yīng)用脫水劑、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜治療、冬眠、亞低溫治療、應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素等血管活性藥物，合并較大顱內(nèi)血腫或中線移位明顯患者盡快開顱手術(shù)治療，以改善患者臨床結(jié)局，達(dá)到挽救患者生命的目的。