陳曉玲 羅小娟 曹科 黃濤 羅遠(yuǎn)桂 楊春蘭 陳運(yùn)生

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院深圳兒科臨床學(xué)院，廣東深圳 518038；2.深圳市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518038；3.深圳市兒童醫(yī)院血液腫瘤科，廣東深圳 518038）

異基因造血干細(xì)胞移植 （allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT）是指通過大劑量放化療預(yù)處理，清除受者體內(nèi)的腫瘤或異常細(xì)胞，再將異體造血干細(xì)胞移植給受者，使受者重建正常造血及免疫系統(tǒng)［1］。而出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis, HC）是allo-HSCT 后常見并發(fā)癥之一，會(huì)直接影響移植患者的生活質(zhì)量和成功率［2］。HC 的診斷和治療在整個(gè)造血干細(xì)胞移植過程中占有非常重要的地位，相關(guān)致病因素也已經(jīng)成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。我國兒童造血干細(xì)胞移植起步較晚，目前對于重型β地中海貧血（β-thalassemia major, TM）患兒allo-HSCT 后并發(fā)HC的病因尚不明確，缺乏早期識別和診斷指標(biāo)。本研究回顧性分析在深圳市兒童醫(yī)院進(jìn)行allo-HSCT的247 例TM 患兒的臨床資料，探討TM 患兒allo-HSCT 后并發(fā)HC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并采用受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve, ROC 曲線）驗(yàn)證其診斷意義，為HC 的早期識別和診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021 年1 月—2022 年11 月在深圳市兒童醫(yī)院進(jìn)行allo-HSCT的247例TM患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18 歲以下兒童；（2）確診為TM；（3） 在深圳市兒童醫(yī)院行allo-HSCT；（4）定期監(jiān)測血EB 病毒核酸（Epstein-Barr virus deoxyribonucleic acid, EBV-DNA）、人巨細(xì)胞病毒核酸（human cytomegalovirus deoxyribonucleic acid，HCMV-DNA） 和尿BK 病毒核酸（BK virus deoxyribonucleic acid, BKV-DNA）、JC 病毒核酸（JC virus deoxyribonucleic acid, JCV-DNA） 載量；（5）臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同基因或自體造血干細(xì)胞移植的患兒；（2）α地中海貧血、其他復(fù)合型地中海貧血患兒；（3）明確存在泌尿系統(tǒng)細(xì)菌、真菌感染和占位性病變等患兒。

根據(jù)《造血干細(xì)胞移植治療重型β地中海貧血兒科專家共識》［3］，采用NF-08-TM 移植預(yù)處理方案，即白消安+環(huán)磷酰胺+氟達(dá)拉濱+塞替派。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

HC的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］包括：（1）既往有放療、化療或病毒感染史及其他藥物史；（2）臨床表現(xiàn)輕重不一，典型表現(xiàn)為鏡下或肉眼血尿，可伴尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，嚴(yán)重者可引起尿路梗阻、腎衰竭；（3）尿培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)均為陰性；（4）需排除其他引起膀胱出血的疾病如尿路感染、血管內(nèi)溶血、血小板減少所致的出血、泌尿系結(jié)石及腫瘤等。以術(shù)后是否并發(fā)HC，分為HC 組（91例）和非HC組（156例）。

1.3 BKV-DNA、JCV-DNA、EBV-DNA和HCMVDNA檢測方法及陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 技術(shù)檢測尿液標(biāo)本中BKV-DNA、JCV-DNA 和血液標(biāo)本中EBV-DNA、HCMV-DNA 含量。包括標(biāo)本前處理、病毒核酸提取和核酸擴(kuò)增3步。標(biāo)本前處理：用無菌尿管留取2～5 mL 尿液，取1 mL 于EP 管中。病毒核酸提?。翰捎么胖榉▽y定樣本中的核酸進(jìn)行提取。提取過程由Thermo公司KingFisher Flex全自動(dòng)核酸提取儀完成。核酸擴(kuò)增，采用上海宏石全自動(dòng)熒光定量PCR儀進(jìn)行檢測。尿BKV-DNA和JCV-DNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR 擴(kuò)增反應(yīng)體系分別應(yīng)用北京鑫諾美迪基因檢測技術(shù)有限公司的BKV-DNA和JCV-DNA檢測試劑盒，血EBV-DNA和HCMV-DNA核酸擴(kuò)增使用圣湘生物科技股份有限公司產(chǎn)品，采用LightCycier 480 實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀進(jìn)行檢測。按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

以患兒尿液中BKV-DNA 或JCV-DNA＞2.00×

103拷貝/mL 為檢測陽性；血液中EBV-DNA 和HCMV-DNA＞4.00×102拷貝/mL為檢測陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理與分析采用SPSS 26.0軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素logistic 回歸分析。診斷價(jià)值用ROC 曲線分析，在P＜0.05前提下，曲線下面積（area under the curve, AUC）越大，診斷效能越大。0.5＜AUC≤0.7時(shí)準(zhǔn)確性較低，0.7＜AUC≤0.9時(shí)有一定準(zhǔn)確性，AUC＞0.9時(shí)準(zhǔn)確性較高。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 allo-HSCT后并發(fā)HC的單因素分析

247 例allo-HSCT TM 患兒中， 男157 例（63.6%），女90例（36.4%），中位年齡7.9（范圍：2.6～17.7）歲，HC的發(fā)病率為36.8%（91/247）。單因素分析顯示，年齡≥7 歲、供受者血型不一致、發(fā)生急性移植物抗宿主?。╝cute graft-versus-host disease, aGVHD）、尿BKV-DNA陽性和≥2種病毒感染的患兒在allo-HSCT 后容易并發(fā)HC（P＜0.05），見表1。

表1 allo-HSCT后并發(fā)HC的單因素分析

2.2 allo-HSCT 后并發(fā)HC 的多因素logistic 回歸分析

多因素logistic 回歸分析顯示，供受者血型不一致、發(fā)生aGVHD 和尿BKV-DNA 陽性均為allo-HSCT 后并發(fā)HC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），其中尿BKV-DNA 陽性時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)因子較大（OR=21.878），見表2。

表2 allo-HSCT后并發(fā)HC的多因素logistic回歸分析

2.3 不同指標(biāo)預(yù)測allo-HSCT 后并發(fā)HC 的ROC曲線分析

供受者血型不一致預(yù)測allo-HSCT 后并發(fā)HC的AUC 為0.611，發(fā)生aGVHD AUC 為0.591，尿BKV-DNA陽性AUC為0.804，以上3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測allo-HSCT 后并發(fā)HC 的AUC 為0.854 （均P＜0.05）。其中，尿BKV-DNA陽性單一因素或聯(lián)合其他2 種危險(xiǎn)因素（發(fā)生aGVHD、供受者血型不一致）預(yù)測allo-HSCT 后并發(fā)HC 具有一定的準(zhǔn)確性。見圖1和表3。

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測allo-HSCT后并發(fā)HC的ROC曲線分析

表3 allo-HSCT后并發(fā)HC的ROC曲線分析

3 討論

對于輸血依賴性地中海貧血患兒的管理策略包括輸血、脾切除、鐵螯合劑去鐵治療及allo-HSCT等，allo-HSCT是目前唯一根治TM的方法［5］，而HC 是allo-HSCT 的常見并發(fā)癥之一，是移植后防治的重點(diǎn)［6］。本研究僅以接受allo-HSCT 的TM患兒為研究對象，一方面是因?yàn)閍llo-HSCT 患兒以TM為主，其他類型較少；另一方面，HC的發(fā)生發(fā)展可能與原發(fā)病類型、預(yù)處理放化療藥物毒性、病毒感染、移植物抗宿主病、患兒年齡性別、供者類型和移植方式等有關(guān)，相關(guān)因素復(fù)雜多樣且相互作用。不同的原發(fā)病類型和不同類型的地中海貧血在預(yù)處理方案及預(yù)防移植物抗宿主病的用藥上有較大差異，也可能是并發(fā)HC 的影響因素。因此，盡量控制變量的復(fù)雜多樣性，更有利于HC危險(xiǎn)因素的識別。本研究顯示，原發(fā)病為TM患兒進(jìn)行allo-HSCT后并發(fā)HC的發(fā)生率為36.8%，這與Jiang等［7］和李瑩等［8］的研究結(jié)果相近。

本研究以7 歲為界限分析不同年齡段allo-HSCT 后并發(fā)HC 的概率，年齡截?cái)嘀蹬c《造血干細(xì)胞移植治療重型β 地中海貧血兒科專家共識》［3］年齡界限分析一致。結(jié)果顯示，較大年齡（≥7歲）allo-HSCT患兒并發(fā)HC概率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與康棟梁等［5］和徐宏貴等［9］的研究一致，這可能是因?yàn)橛變褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)發(fā)育不成熟，缺乏意識性排尿，排尿次數(shù)的增加使得藥物在膀胱內(nèi)的停留時(shí)間減少，減少了對膀胱黏膜的刺激有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生aGVHD 的患兒并發(fā)HC 的概率升高，這與李祎［10］和葉璐等［11］的研究一致。這可能是由于aGVHD 本身會(huì)造成多器官損傷，而膀胱作為一個(gè)靶向器官遭到直接攻擊，導(dǎo)致膀胱黏膜上皮細(xì)胞損傷和出血。同時(shí)針對aGVHD 的大量免疫抑制劑使用，極易造成病毒感染和大量復(fù)制，而病毒介導(dǎo)的固有免疫信號導(dǎo)致免疫攻擊引起細(xì)胞病變、剝脫，或T淋巴細(xì)胞對病毒抗原的攻擊使黏膜損傷持續(xù)存在，增加HC的概率［4，12］。

研究報(bào)道，BKV、JCV、EBV 和HCMV 感染均與兒童allo-HSCT 后引起HC 密切相關(guān)［13-15］。本研究發(fā)現(xiàn)，尿BKV-DNA 陽性和≥2 種病毒感染時(shí)，allo-HSCT 后并發(fā)HC 的概率顯著升高，并且，尿BKV-DNA 陽性是allo-HSCT 后并發(fā)HC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BK 病毒是多瘤病毒科人多瘤病毒屬，為DNA 病毒。感染通常發(fā)生在童年時(shí)期。在最初感染后，BK 病毒保持休眠狀態(tài)，對于健康人群不造成嚴(yán)重癥狀［16］。有報(bào)道稱，免疫抑制劑會(huì)導(dǎo)致病毒特異的記憶T細(xì)胞減少，容易引起原發(fā)性病毒感染或再激活，病毒通過血行感染、尿路逆行感染或胃腸道局部淋巴結(jié)播散等途徑入侵膀胱黏膜，進(jìn)而導(dǎo)致HC發(fā)生［4，17］。

國內(nèi)孫春紅等［1］和熊藝穎等［6］研究顯示，血HCMV-DNA 陽性和aGVHD 是并發(fā)HC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但由于移植后未定期監(jiān)測尿BKV-DNA 含量，故無法將其納入因素分析。目前國外研究針對病毒相關(guān)HC研究多聚焦于BKV，近50%的allo-HSCT 患者尿液可檢出BKV［18］。Bielorai 等［19］研究表明，HCMV 感染并不直接引起HC，而是通過促進(jìn)BKV的擴(kuò)增進(jìn)而實(shí)現(xiàn)HC的發(fā)生發(fā)展，HCMV血癥或移植物抗宿主病的存在可能有助于低拷貝數(shù)的BKV進(jìn)展為HC。本研究通過ROC曲線驗(yàn)證了尿BKV-DNA 陽性對HC 的診斷具有一定的準(zhǔn)確性（AUC=0.804），提示相對于血HCMV-DNA 而言，定期監(jiān)測尿BKV-DNA 對HC 的早期診斷及治療具有更加重要的臨床意義，尿BKV-DNA 陽性可預(yù)測HC的發(fā)生并可作為搶先治療的依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)供受者血型不一致也是allo-HSCT后并發(fā)HC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與任瑞瑞等［20］研究一致。王顯丁等［21］研究表明，血型抗原不僅在紅細(xì)胞表達(dá)，也在血小板、白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、黏膜上皮細(xì)胞等表達(dá)。所以，當(dāng)供受者血型不一致時(shí)，受者的膀胱黏膜上皮細(xì)胞可能也因血型不合而受到一定的損傷，從而導(dǎo)致HC的發(fā)生。

綜上所述，供受者血型不一致、發(fā)生aGVHD和尿BKV-DNA 陽性為allo-HSCT 后患兒并發(fā)HC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿BKV-DNA 陽性單一因素或聯(lián)合其他2種危險(xiǎn)因素，對診斷allo-HSCT后并發(fā)HC具有一定的準(zhǔn)確性，定期監(jiān)測尿BKV-DNA 對早期診斷及治療具有積極意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明無利益沖突。