黃小慶,石霞,林晨,林玉祥

作者單位： 361003 福建省廈門市,廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病二科(黃小慶、林晨、林玉祥),牙周病二科(石霞)

牙髓牙周聯(lián)合病變是一種臨床上較為常見的口腔疾病,具有牙髓病以及牙周病的雙重特征。由于患者牙周組織和牙髓之間含有牙本質(zhì)小管以及根尖孔,而牙周袋和受感染的牙髓存在混合感染,以厭氧菌感染為主,故產(chǎn)生的炎癥類似于機(jī)體的免疫反應(yīng)[1-2]。目前臨床常用的根管治療是一種以機(jī)械與化學(xué)方法結(jié)合去除患者牙齒內(nèi)大部分感染物質(zhì)的方法,從而預(yù)防根尖周病變的發(fā)生,但治療效果不理想[3]。替硝唑溶液是一種抗厭氧菌藥物,其可以通過還原硝基,殺滅細(xì)菌,即通過促進(jìn)細(xì)菌DNA代謝的方式抑制牙周袋感染和牙髓感染,但對其他致病菌治療效果較差,故需要聯(lián)用其他藥物。米諾環(huán)素是一種半合成四環(huán)素,能通過與30S亞基A的位置結(jié)合阻斷肽鏈的延伸,并能有效地抑制牙周炎癥致病菌的合成,達(dá)到良好的抗菌作用。臨床對二者聯(lián)合治療的研究較少,基于此,現(xiàn)觀察米諾環(huán)素牙周袋內(nèi)給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療牙髓牙周聯(lián)合病變的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月—2021年3月于廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院收治的牙髓牙周聯(lián)合病變患者100例作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗組,各50例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn),患者及其家屬對本研究知情同意。

表1 對照組與試驗組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《牙體牙髓病診療中口腔放射學(xué)的應(yīng)用指南》[4]中的牙髓牙周聯(lián)合病變診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)X線檢查示牙根尖和根側(cè)牙槽骨均有損傷;(3)牙髓或根尖有膿腫。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有口腔美容史;(2)存在嚴(yán)重凝血障礙;(3)并發(fā)根尖周囊腫或根管側(cè)穿。

1.3 治療方法 2組患者均給予局部麻醉。在根管治療前進(jìn)行牙X線檢查,明確牙分叉、牙根等的結(jié)構(gòu)和處理方法。

1.3.1 對照組:患者采用替硝唑溶液(浙江巨能樂斯藥業(yè)有限公司生產(chǎn))超聲蕩洗治療:取替硝唑溶液0.1 g加0.9%氯化鈉溶液配置成溶液250 ml、過氧化氫溶液100 ml交替進(jìn)行超聲蕩洗。采用法國SUPRASSON超聲波發(fā)生器(P5),將10號超聲波銼插入根管內(nèi),用0.9%氯化鈉溶液沖洗根管,2/3的深度,時間1 min。術(shù)后常規(guī)引流,開髓,擴(kuò)根,根管預(yù)備,臨時封閉根管。

1.3.2 試驗組:患者在對照組基礎(chǔ)上使用鹽酸米諾環(huán)素軟膏(日本新時代株式會社生產(chǎn))牙周袋給藥治療:完成對照組步驟后,使用口腔注射器將0.2 g鹽酸米諾環(huán)素軟膏注入根尖周區(qū),暫時封閉根管,并囑患者1周后復(fù)查,如無任何不適,可以使用膏狀物填充根管;然后用針筒將0.2 g的鹽酸米諾環(huán)素注射進(jìn)牙周袋內(nèi),直至牙周袋的邊緣有液體流出,1次/周,連續(xù)注射2周。

2組患者在清洗完畢后,先進(jìn)行常規(guī)根管干燥,然后用0.5%碘伏進(jìn)行臨時封閉消毒,然后用冷牙膠側(cè)壓法進(jìn)行填充。所有患者在4周后進(jìn)行復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)牙周指標(biāo):于治療前及治療4周后評估,將牙周探頭輕輕插入齦溝處或牙周袋底30 s,測定牙齦出血指數(shù)(BI),其范圍在0～5之間,數(shù)值越高表明出血程度越重;采用鈍頭帶刻度的牙周管探頭測定牙周探診深度(PD),計算探診出血指數(shù)(BOP):BOP=出血陽性位點數(shù)/受測位點數(shù)×100%。(2)菌斑指數(shù)(PLI)與牙齦指數(shù)(GI):于治療前及治療4周后評估,PLI評估標(biāo)準(zhǔn):0分為近齦緣區(qū)無菌斑;1分為近齦緣區(qū)有薄的菌斑,但視診不可見,若用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑;2分為在齦緣或鄰面有中等量的菌斑;3分為齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量的菌斑。GI評估標(biāo)準(zhǔn):0分為牙齦健康;1分為牙齦輕度炎癥,牙齦的顏色有輕度改變并輕度水腫,探診不出血;2分為牙齦中等炎癥,牙齦色紅,水腫光亮,探診出血;3分為牙齦嚴(yán)重炎癥,牙齦明顯紅腫或有潰瘍,并有自動出血傾向。(3)齦溝液炎性因子:于治療前及治療4周后取患者齦溝液,采用ELISA檢測白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α),操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。(4)不良反應(yīng):包括口腔金屬味、上腹痛以及局部刺激等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《牙體牙髓病診療中口腔放射學(xué)的應(yīng)用指南》[4]將臨床療效分為優(yōu)、良、差。其中PD降低3 mm以上,牙周探診后未見叩痛以及出血等癥狀為優(yōu);PD降低2～3 mm,牙周探查后未見出血等癥狀為良;PD較治療前降低了2 mm以下,牙周探診后有出血叩痛等癥狀,且牙齒松動不能咀嚼為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 試驗組治療優(yōu)良率高于對照組(96.00% vs. 82.00%,χ2=5.005,P=0.025),見表2。

表2 對照組與試驗組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 牙周指標(biāo)、PLI、GI比較 治療前,2組BI、PD、BOP、PLI、GI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組BI、PD、BOP、PLI、GI下降,且試驗組較對照組低(P<0.01),見表3。

表3 對照組與試驗組治療前后牙周指標(biāo)、PLI、GI比較

2.3 齦溝液炎性因子比較 治療前,2組齦溝液IL-6、TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組齦溝液IL-6、TNF-α水平下降,且試驗組較對照組低(P<0.01),見表4。

表4 對照組與試驗組治療前后齦溝液炎性因子比較

2.4 不良反應(yīng)比較 試驗組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(4.00% vs. 16.00%,χ2=4.000,P=0.046),見表5。

表5 對照組與試驗組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

雖然牙周炎與牙髓炎的病因及病理變化并不完全一致,但二者均屬于混合感染,并可經(jīng)由牙周與牙髓間的運(yùn)輸通道(即根管側(cè)支、根尖孔、牙本質(zhì)小管)互相作用、傳播,從而導(dǎo)致牙髓牙周聯(lián)合病變[5]。雖然根管治療能夠清除大多數(shù)細(xì)菌,但如果無法徹底清除牙周袋的毒素,會造成牙齒問題,并且殘留物質(zhì)會對根尖周神經(jīng)造成一定的刺激,造成牙齒局部腫脹[6-7]。牙髓牙周聯(lián)合病變的病原體以需氧菌以及厭氧菌為主,替硝唑溶液是一種硝基咪唑,其能與厭氧菌的DNA以及蛋白質(zhì)結(jié)合,破壞厭氧細(xì)菌的DNA,但也會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。鹽酸米諾環(huán)素對骨組織具有較高的親和力,能影響口腔內(nèi)的細(xì)菌,抑制膠原酶以及金屬蛋白酶的活性,并能防止牙槽骨的吸收,從而對牙周炎引起的牙根表面牙骨質(zhì)層進(jìn)行修復(fù),促進(jìn)牙周韌帶細(xì)胞向骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變,誘導(dǎo)牙周組織再生。與替硝唑配合使用,能對牙周的支持組織進(jìn)行修復(fù),并能抑制或殺滅口腔中的厭氧菌,從而抑制牙周袋感染進(jìn)一步發(fā)展,使患牙部位以及患者口腔健康快速恢復(fù)[8-9]。

本研究結(jié)果顯示,治療4周后,試驗組患者治療優(yōu)良率高于對照組,BI、PD、BOP、PLI、GI低于對照組,提示米諾環(huán)素牙周袋內(nèi)給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療牙髓牙周聯(lián)合病變能明顯改善牙周和牙髓炎并發(fā)的牙齦出血,減少牙槽骨吸收,促進(jìn)口腔健康修復(fù),提高臨床療效。分析其原因為:牙髓牙周聯(lián)合病變是一種較常見的疾病,其包括牙髓病變、繼發(fā)牙周病變及牙周聯(lián)合病變等,多見于牙周病后期。牙周炎可導(dǎo)致牙周袋壁產(chǎn)生慢性炎癥、牙周袋加深以及牙槽骨吸收等并發(fā)癥。牙髓牙周聯(lián)合病變的處理應(yīng)考慮到病灶的清除范圍,同時應(yīng)采取牙周與牙髓結(jié)合的治療方法[10]。牙周檢查是用牙周探頭進(jìn)行探診,牙周病變時,會造成牙槽骨吸收以及牙周袋加深等現(xiàn)象發(fā)生,臨床上常以BI來判定牙齦炎癥情況;PD能反映牙槽骨炎癥及牙槽骨破壞程度;當(dāng)牙周探頭接觸到齦溝底部時,健康的齒齦是不出血的,故BOP可以用來評價患者的牙齦狀況[11]。本研究采用鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合替硝唑治療,其中米諾環(huán)素具有廣泛的抗菌譜,抗菌作用強(qiáng),并可抑制牙槽骨的吸收,增強(qiáng)牙周組織的黏附力;替硝唑具有良好的抑菌作用。因此,米諾環(huán)素牙周袋內(nèi)給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療牙髓牙周聯(lián)合病變具有確切療效,并能有效改善牙周指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示,治療4周后試驗組齦溝液IL-6、TNF-α水平低于對照組,提示米諾環(huán)素牙周袋內(nèi)給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療有助于促進(jìn)病情恢復(fù)并減輕牙髓牙周聯(lián)合病變患者炎性反應(yīng)。分析其原因為:患者牙周袋內(nèi)的細(xì)菌以及分泌物會通過受損的上皮進(jìn)入血液,激活體液和細(xì)胞免疫系統(tǒng),并釋放出炎性物質(zhì)如TNF-α,誘發(fā)炎癥。而IL-6與造血功能、免疫功能、防御反應(yīng)有關(guān),可能影響牙周病的修復(fù),并參與牙槽骨的損傷[12]。鹽酸米諾環(huán)素的主要成分為7-Methyl四環(huán)素,其抗菌活性為一般四環(huán)素的2～10倍,并具有廣譜的抗菌效果,可有效抑制細(xì)菌的生長,降低炎性因子水平,抑制疾病惡化;同時,鹽酸米諾環(huán)素注入牙周袋后,可直接進(jìn)入根分叉區(qū)以及根管峽部等部位,清除殘留的細(xì)菌[13-14]。本研究結(jié)果顯示,研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組,提示米諾環(huán)素牙周袋內(nèi)給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療的安全性較高。其原因可能是:米諾環(huán)素的不良反應(yīng)較輕微,患者均耐受。而替硝唑溶液與米諾環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用無藥理沖突,并可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。但本研究隨訪時間短,納入樣本量較小,所以還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對特定藥物的作用進(jìn)行持續(xù)分析。

綜上所述,米諾環(huán)素牙周袋內(nèi)給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療牙髓牙周聯(lián)合病變的療效確切,可有效改善牙齦出血,使牙周環(huán)境快速修復(fù),減輕齦溝液的炎性反應(yīng),且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。