王毅,代濤,陳練強,李微,吳強

作者單位： 635000 四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)麻醉科

目前隨著社會的快速發(fā)展與進(jìn)步,女性健康逐漸成為社會各界共同關(guān)注的重要課題。人工流產(chǎn)術(shù)作為終止妊娠的典型手術(shù)方式,也是公認(rèn)補救避孕失敗的最有效措施。隨著我國計劃生育政策的開放以及社會人群思想的轉(zhuǎn)變,醫(yī)院婦產(chǎn)科選擇人工流產(chǎn)術(shù)的早孕婦女人數(shù)呈急劇上漲趨勢[1]。人工流產(chǎn)術(shù)因具有侵入性質(zhì),對于女性生殖系統(tǒng)及機體均會帶來一定程度的損傷,且術(shù)后會伴有較大程度的疼痛及不良反應(yīng)[2]。因此,臨床多通過靜脈麻醉方式降低疼痛及不適。丙泊酚屬于臨床無痛人工流產(chǎn)術(shù)中使用率較高的一線麻醉藥物,但有研究指出,術(shù)中單一采用丙泊酚麻醉具有呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險,且術(shù)后多存在較多不良反應(yīng)[3]。因此,尋求更為安全、可靠的復(fù)合麻醉用藥方案成為提高無痛人流術(shù)質(zhì)量的重要課題?，F(xiàn)觀察小劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1—8月達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的早孕婦女160例,根據(jù)隨機分組序列分為舒芬太尼組與氯胺酮組,每組80例。舒芬太尼組患者年齡19～38(27.11±3.25)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級61例,Ⅱ級19例。氯胺酮組患者年齡20～38(28.02±3.52)歲;ASA分級:Ⅰ級58例,Ⅱ級22例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),且患者及其家屬基于自愿原則簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)合影像學(xué)檢查與人促絨毛膜性腺激素檢測結(jié)果確診為宮內(nèi)妊娠;(2)自愿終止妊娠,孕周<12周;(3)年齡<40歲;(4)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;(5)術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、心肺功能均無異常;(6)患者治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝、腎功能不全者;(2)精神疾病、智力及溝通障礙者;(3)控制不佳或未經(jīng)治療的高血壓者;(4)對本研究藥物活性成分或輔料過敏者。

1.3 麻醉方法 患者均于術(shù)前6～8 h禁食、禁飲,進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈通道,常規(guī)連續(xù)性監(jiān)測心率、血氧飽和度、平均動脈壓、收縮壓以及舒張壓,常規(guī)予以吸氧(氧流量為2 L/min),待術(shù)前準(zhǔn)備及消毒鋪巾完畢后,舒芬太尼組患者接受枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))0.1 μg/kg靜脈注射,1 min后予丙泊酚注射液(AstraZeneca UK Limited生產(chǎn))1.5 mg/kg靜脈注射;氯胺酮組患者則予鹽酸艾司氯胺酮注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))0.2 mg/kg靜脈注射,1 min后予以丙泊酚注射液1.5 mg/kg靜脈注射。

待患者睫毛反射和指令反射消失后結(jié)束注藥,開始手術(shù)。術(shù)中依據(jù)患者有無體動及面部表情追加丙泊酚0.2～0.4 mg/kg維持麻醉,直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中若患者出現(xiàn)血氧飽和度<90%,則實施面罩加壓通氣處理;若收縮壓<80 mmHg,予以鹽酸麻黃堿5 mg靜脈注射;若心率<50次/min,則選取阿托品0.3 mg靜脈注射。術(shù)后,等待患者完全清醒、生命體征恢復(fù)正常后送入留觀病房;待患者能夠正常行走,且未發(fā)生嘔吐、惡心以及頭暈情況,未出現(xiàn)不正常出血,方可準(zhǔn)許家屬陪同出院。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 記錄并比較2組患者靜注藥物時(T1)、意識消失時(T2)、清宮時(T3)、蘇醒時(T4)的心率、血氧飽和度、平均動脈壓、收縮壓及舒張壓,同時比較2組患者丙泊酚用量、麻醉蘇醒時間及術(shù)后10、30、60 min視覺模擬評分法(VAS)評分。VAS分值范圍為0～10分,1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛,得分越高表明患者疼痛越劇烈。此外,記錄并比較2組患者安全性,即記錄患者注射痛、呼吸抑制(血氧飽和度<90%)、惡心嘔吐、頭暈嗜睡、譫妄夢魘發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征監(jiān)測指標(biāo)比較 T1、T4,2組心率、血氧飽和度、平均動脈壓、收縮壓及舒張壓比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T2、T3,氯胺酮組心率、血氧飽和度、平均動脈壓、收縮壓及舒張壓高于舒芬太尼組(P<0.01),見表1。

表1 舒芬太尼組與氯胺酮組不同時段生命體征監(jiān)測指標(biāo)比較

2.2 麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 氯胺酮組丙泊酚用量少于舒芬太尼組,麻醉蘇醒時間短于舒芬太尼組(P<0.01),見表2。

表2 舒芬太尼組與氯胺酮組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 VAS評分比較 術(shù)后10、30、60 min氯胺酮組VAS評分低于舒芬太尼組(P<0.01),見表3。

表3 舒芬太尼組與氯胺酮組術(shù)后各時段VAS評分比較分)

2.4 不良反應(yīng)比較 氯胺酮組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于舒芬太尼組(3.75% vs. 13.75%,χ2=5.010,P=0.025),見表4。

表4 舒芬太尼組與氯胺酮組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

人工流產(chǎn)手術(shù)作為目前最為有效的避孕失敗后補救措施,常用于早孕女性終止妊娠[4]。在世界范圍內(nèi),每年約有5 600萬女性進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。該術(shù)式臨床首選雙腔負(fù)壓吸引的操作方式,術(shù)中需對宮頸進(jìn)行一定程度的牽拉和擴張,侵入性較強,導(dǎo)致患者術(shù)中會出現(xiàn)不適與疼痛感,極易引發(fā)人流綜合征[5]。為緩解患者手術(shù)疼痛,臨床多以靜脈麻醉的方式予以全身麻醉。無痛人工流產(chǎn)術(shù)指患者在全身靜脈麻醉狀態(tài)下實施的人工流產(chǎn)術(shù),手術(shù)時間較短,且手術(shù)成功率較高,更體現(xiàn)了安全、高效、無痛苦等優(yōu)點。

丙泊酚作為目前臨床中使用較廣泛的麻醉藥物,具有起效快、作用時間短、蘇醒快等特點,是無痛人工流產(chǎn)術(shù)較常用的麻醉藥物[6]。但丙泊酚不具有鎮(zhèn)痛作用,在術(shù)中牽拉和擴張宮頸時大部分患者由于疼痛會出現(xiàn)體動而影響操作,易導(dǎo)致子宮損傷。此外,單一使用丙泊酚麻醉需增加用藥劑量,而劑量較大會增加呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險,而聯(lián)合其他藥物可產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果,減少丙泊酚用量[7]。臨床上用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)靜脈麻醉藥物品種較多,其中阿片受體激動劑應(yīng)用較廣泛,包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等。阿片類受體激動劑的鎮(zhèn)痛效果確切,但也存在呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險,故與丙泊酚復(fù)合麻醉會促使血壓、心率、血氧飽和度下降,增加麻醉風(fēng)險[8]。艾司氯胺酮是臨床中一種新型麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,是氯胺酮的右旋拆分體,即右旋氯胺酮。右旋氯胺酮的作用位點有N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體,α-氨基-3-羥基-5-甲基—異惡唑丙酸受體、阿片類受體、γ-氨基丁酸受體等,該藥物與NMDA受體的親和力及阿片μ受體的親和力均較氯胺酮更強,麻醉鎮(zhèn)痛、催眠強度更是氯胺酮的2倍,在達(dá)到相同麻醉效果的條件下,艾司氯胺酮使用劑量僅是后者的50%[9];且麻醉中用藥劑量減少,艾司氯胺酮的精神神經(jīng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)等不良反應(yīng)也更為輕微。有研究表明,艾司氯胺酮的生物利用度較高,達(dá)到指定血藥濃度所需的總藥量為氯胺酮的約65%。此外,人體對于艾司氯胺酮的清除率較氯胺酮更高,代謝更快。因此,艾司氯胺酮的可控性更強,患者蘇醒更快、更舒適[10]。本研究結(jié)果顯示,T2、T3氯胺酮組心率、血氧飽和度、平均動脈壓、收縮壓及舒張壓高于舒芬太尼組,表明與舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉相比,行小劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉患者手術(shù)重要時段的生命體征更為平穩(wěn)、可控,麻醉效果更為穩(wěn)定。此外,氯胺酮組丙泊酚用量少于舒芬太尼組,麻醉蘇醒時間短于舒芬太尼組,表明小劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚可在降低丙泊酚用量的基礎(chǔ)上,保證患者復(fù)蘇更為迅速,對其影響更小。本研究結(jié)果還顯示,氯胺酮組術(shù)后10、30、60 min VAS評分及不良反應(yīng)總發(fā)生率低于舒芬太尼組,充分驗證了小劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉運用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)可提高患者的鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng)發(fā)生,安全性較高。

綜上所述,無痛人工流產(chǎn)術(shù)中采用小劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚更有利于穩(wěn)定患者手術(shù)重要時段生命體征穩(wěn)定,可提高鎮(zhèn)痛效果,促進(jìn)患者術(shù)后快速蘇醒,且可減少不良反應(yīng)發(fā)生,安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。