陳冬裕,張益欽

作者單位： 361100 福建省廈門市第三醫(yī)院藥劑科(陳冬裕) 361026 福建省廈門市海滄醫(yī)院藥學部(張益欽)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)指因糖尿病導致顱神經(jīng)、自主神經(jīng)等發(fā)生病變,為糖尿病常見并發(fā)癥,在所有糖尿病患者中其發(fā)病率為10%～50%[1],多數(shù)患者無明顯癥狀,隨著疾病進展會出現(xiàn)下肢近端麻木、疼痛等,累及患者全身周圍神經(jīng)系統(tǒng)、四肢末梢,嚴重者會誘發(fā)糖尿病足,導致殘疾,可嚴重降低患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療DPN主要強調(diào)控制血糖、促進微循環(huán)改善,其中硫辛酸應用較為普遍,其作為一種抗氧化劑,可通過抑制脂質(zhì)過氧化,增加神經(jīng)營養(yǎng)血管血流量,改善神經(jīng)傳導速度,從而改善DPN癥狀[2],但單一藥物治療效果有限,且易產(chǎn)生不良反應,引起機體重要營養(yǎng)物質(zhì)流失,效果達不到預期。中醫(yī)認為,DPN與經(jīng)絡受阻、氣血運行不暢有關,治療強調(diào)濡養(yǎng)筋脈、益氣養(yǎng)陰[3]?，F(xiàn)觀察糖末寧湯聯(lián)合硫辛酸治療DPN的臨床療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為前瞻性研究,選取2021年1月—2022年6月廈門市第三醫(yī)院收治的DPN患者60例,按照隨機編號的單雙號分為硫辛酸組與聯(lián)合治療組,各30例。硫辛酸組:男18例,女12例;年齡48～79(63.00±6.28)歲;糖尿病病程7～20(12.29±3.62)年;DPN病程8～18(13.39±2.31)個月。聯(lián)合治療組:男16例,女14例;年齡46～77(63.25±6.52)歲;糖尿病病程6～22(12.25±3.59)年;DPN病程9～18(13.46±2.25)個月。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會許可,患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)西醫(yī)診斷標準[4]:①合并雙下肢或四肢麻木、疼痛,存在感覺障礙;②單足、雙足試驗均顯示陽性;③經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度檢查顯示異常;④確診為糖尿病。(2)中醫(yī)診斷標準[5]:①患者存在肢體麻木、四肢乏力癥狀,遇寒疼痛加重,得暖疼痛減輕,夜間疼痛加重,畏寒;②尿少水腫,脈沉細澀,舌質(zhì)暗淡。(3)納入標準:①患者經(jīng)診斷及電生理檢查確診為DPN;②治療依從性良好。(4)排除標準:①經(jīng)診斷伴其他部位骨折;②合并糖尿病酮癥酸中毒或嚴重糖尿病足;③合并腦出血、腦梗死等腦血管疾病;④其他因素所致的周圍神經(jīng)病變。

1.3 治療方法 2組患者入院后均給予常規(guī)降糖治療,結(jié)合患者血糖及病情選擇合理的降糖方案,同時指導患者合理膳食,配合運動鍛煉,控制血糖。硫辛酸組給予硫辛酸注射液(亞寶藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn))0.6 g/次,靜脈滴注,1次/d,連續(xù)治療1個月。聯(lián)合治療組在硫辛酸組基礎上聯(lián)合糖末寧湯治療,糖末寧湯組方包括黃芪25 g,生地15 g,當歸、川芎、桂枝、山茱萸、桃仁、地龍、山茱萸、赤芍、牛膝、雞血藤、丹參、甘草各12 g,枸杞、人參、延胡索、威靈仙各8 g,上述中藥混合,置于鍋中煎煮、熬制,取湯汁400 ml分早、晚2次服用,1劑/d,以治療7 d為1個療程,連續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標與方法 比較2組治療前、治療1個月后神經(jīng)傳導速度、中醫(yī)證候積分、多倫多臨床神經(jīng)病變量表(TCSS)評分、氧化應激指標[超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]及不良反應。(1)神經(jīng)傳導速度:采用Schwarzer肌電誘發(fā)電位儀檢測正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動、感覺神經(jīng)傳導速度。(2)中醫(yī)證候積分:包括腰膝酸軟、下肢沉重、全身乏力、舌苔變少,依據(jù)嚴重程度的不同賦分0～3分,總分12分,分值由低到高反映患者癥狀由輕到重的變化。(3)TCSS評分:TCSS評分可評估患者神經(jīng)病變嚴重程度,包括下肢疼痛、麻木、針刺感等6個方面,分值范圍0～19分。<5分表示無DPN,6～7分、8～11分、12～19分分別對應輕度、中度、重度DPN[6],評分越高表明患者神經(jīng)功能越差。(4)氧化應激指標:采集患者空腹肘部靜脈血,分離血清,采用全自動生化分析儀測定SOD、MDA水平。(5)不良反應。

1.5 療效判定標準 經(jīng)治療,患者各項癥狀未再出現(xiàn),運動及神經(jīng)功能恢復正常,中醫(yī)證候積分改善≥70%即顯效;經(jīng)治療,患者各項癥狀較入院時有改善,運動及神經(jīng)功能有所改善,但尚未完全恢復,中醫(yī)證候積分改善30%～69%即有效;治療后,患者各項臨床指標及癥狀變化不大或加重,中醫(yī)證候積分改善低于≤29%即無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合治療組總有效率高于硫辛酸組(93.33% vs. 70.00%,χ2=5.455,P=0.020),見表1。

表1 硫辛酸組與聯(lián)合治療組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 神經(jīng)傳導速度比較 治療前,2組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動、感覺神經(jīng)傳導速度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療1個月后,2組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動、感覺神經(jīng)傳導速度快于治療前,且聯(lián)合治療組快于硫辛酸組(P<0.01),見表2。

表2 硫辛酸組與聯(lián)合治療組治療前后神經(jīng)傳導速度比較

2.3 中醫(yī)證候積分、TCSS評分比較 治療前,2組中醫(yī)證候積分、TCSS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療1個月后,2組中醫(yī)證候積分、TCSS評分低于治療前,且聯(lián)合治療組低于硫辛酸組(P<0.01),見表3。

表3 硫辛酸組與聯(lián)合治療組治療前后中醫(yī)證候積分、TCSS評分比較分)

2.4 氧化應激指標比較 治療前,2組SOD、MDA水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療1個月后,2組SOD水平高于治療前,MDA水平低于治療前,且聯(lián)合治療組升高/降低幅度大于硫辛酸組(P<0.01),見表4。

表4 硫辛酸組與聯(lián)合治療組治療前后氧化應激指標比較

2.5 不良反應比較 2組均有不良反應病例,但較輕微。聯(lián)合治療組與硫辛酸組不良反應總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(10.00% vs. 16.67%,χ2=0.144,P=0.704),見表5。

表5 硫辛酸組與聯(lián)合治療組不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

DPN發(fā)病機制復雜,考慮與血糖控制不佳、吸煙、代謝紊亂等有關,該疾病病程長,致殘率和病死率均較高,是影響糖尿病患者生活質(zhì)量的主要因素,同時也是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一[7]。DPN的形成與高血糖參與的神經(jīng)損傷有關,伴隨疾病進展會累及消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng),臨床表現(xiàn)為下肢麻木、肌無力等,嚴重者合并關節(jié)活動障礙,產(chǎn)生局部潰爛,當深入骨髓,會加劇疼痛,甚至需要截肢,因此采取積極、有效的治療方案遏制疾病進展尤為重要。西醫(yī)治療DPN主要以多靶點綜合治療為主,除應用血糖、氧化應激反應控制藥物外,還需配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物,從而緩解患者癥狀。

硫辛酸作為一種強氧化劑,能夠激活丙酮酸脫氫酶,維持ATP/ADP比值穩(wěn)定,使其處于參考范圍,有效清除自由基[8];同時,該藥物還能夠降低因DPN所致的一系列氧化應激反應,具有營養(yǎng)神經(jīng)元的功效,經(jīng)口服或靜脈滴注給藥,硫辛酸一部分被還原為雙氫硫辛酸,具有水溶性,被機體吸收后能夠廣泛分布于神經(jīng)組織各處,全面修復周圍神經(jīng)。但該藥物也存在一定的不良反應,如惡心、嘔吐等胃腸道反應、皮疹與紅腫過敏反應,且單一用藥效果有限。中醫(yī)學將糖尿病歸屬為“消渴病”范疇,而DPN則是消渴病日久形成的“痹癥”,氣陰兩虛是DPN的主要病機,長此以往會引起氣虛血瘀,生燥熱,伴隨陰液不足,脈管失利,血氣受阻,形成DPN,治療強調(diào)補氣活血、益氣通絡[9]。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組治療總有效率高于硫辛酸組,中醫(yī)證候積分、TCSS評分低于硫辛酸組,表明糖末寧湯聯(lián)合硫辛酸治療DPN可提高臨床療效,改善患者中醫(yī)證候。中藥糖末寧湯組方中黃芪能夠起到補中益氣、活血固本的功效?，F(xiàn)代藥理學研究證實,黃芪能夠促進血管擴張,有利于改善微循環(huán)[10];人參是大補類中藥,主要功效為補脾益肺、固脫生津;桂枝可助陽化氣、發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈,與黃芪聯(lián)用有利于通痹通絡;山茱萸、生地有利于養(yǎng)肝清熱、滋陰補腎;雞血藤是活血通絡藥物,可起到行氣止痛的效果;地龍是通經(jīng)活絡藥物,可清熱、平喘,還可發(fā)揮抗凝、抗血栓的作用,通過激活纖維蛋白溶酶原,延長纖維蛋白血栓形成時間,達到溶栓的目的,抑制血小板聚集[11];牛膝有利于強腰膝、補肝腎;當歸是活血化瘀藥物,含有當歸多糖,有利于網(wǎng)織細胞的生成;甘草能夠?qū)θ狡鸬秸{(diào)和作用,減輕藥物毒性,全方共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡之效。本研究結(jié)果顯示,治療1個月后,聯(lián)合治療組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動、感覺神經(jīng)傳導速度快于硫辛酸組,表明糖末寧湯聯(lián)合硫辛酸治療DPN有利于患者神經(jīng)傳導速度的恢復。

氧化應激反應在DPN形成及發(fā)展中起著重要作用。SOD可減輕氧自由基對患肢產(chǎn)生的損傷;MDA為細胞膜脂過氧化產(chǎn)物,具有一定的生物毒性,該指標水平升高會導致膜損傷加重[10]。本研究結(jié)果顯示,治療1個月后,聯(lián)合治療組SOD水平高于硫辛酸組,MDA水平低于硫辛酸組,表明在硫辛酸基礎上聯(lián)合中藥糖末寧湯治療DPN可減輕氧化應激反應。糖末寧湯治療DPN的作用機制如下:糖末寧湯通過提高運動神經(jīng)傳導速度,促進血液流變學改善,從而改善血漿β-內(nèi)啡肽水平,進而減輕氧化應激反應。本研究結(jié)果顯示,2組不良反應總發(fā)生率間無統(tǒng)計學差異,表明糖末寧湯聯(lián)合硫辛酸治療DPN的安全性較高。但由于本研究現(xiàn)有資源有限,樣本量較小,研究結(jié)果可能有所偏倚,后續(xù)需要進一步完善研究,豐富觀察指標,為試驗提供數(shù)據(jù)支撐。

綜上所述,DPN患者在硫辛酸治療基礎上加用中藥糖末寧湯,可提高神經(jīng)傳導速度,且可改善患者中醫(yī)證候和神經(jīng)功能,減輕氧化應激反應,且不會增加不良反應。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。