嚴(yán) 波 鄭曉暉 羅詩韻 賴雨婷 譚靜儀 林愛華,2

1 廣州新華學(xué)院健康學(xué)院,510000 廣東 廣州;2 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,510000 廣東 廣州

青少年抑郁是近年來備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1]。青少年抑郁與自殘和自殺的風(fēng)險增加有關(guān),這是導(dǎo)致青少年死亡的主要原因之一[2]。盡管常規(guī)的面對面心理治療是首選方案[3],但許多因素限制了面對面心理治療的開展,例如缺少具備資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)師、缺乏專業(yè)的心理治療場所、治療費(fèi)用相對較高[4]。青少年是互聯(lián)網(wǎng)的熟練使用者[5],基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)時間安排更靈活,不受地域和交通限制;且私密性更佳,更利于患者接受干預(yù)[6]。因此,對于青少年抑郁,基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)可能是一種具有潛力的干預(yù)手段[7]。

既往有meta分析[8]提示了自助干預(yù)對精神疾病的有益作用,但該研究發(fā)表年限相對較早,且僅考慮了基于紙質(zhì)媒介的認(rèn)知行為自助干預(yù)(例如紙質(zhì)版自助干預(yù)手冊等),而非基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)。目前僅發(fā)現(xiàn)2項(xiàng)meta分析[9-10]提示了基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)有助于緩解抑郁癥狀。然而,這些研究均局限于成年人(大學(xué)生),尚未涉及青少年人群。因此,目前仍未明確基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)在青少年抑郁人群中的作用。近年來,各地學(xué)者開展了隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)以探討基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)對青少年抑郁癥患者的干預(yù)效果,但關(guān)于該主題的RCT研究結(jié)論尚未完全一致。部分研究認(rèn)為[4, 7, 11-13]基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)對青少年抑郁患者有效,亦有研究[14-16]提示未見干預(yù)效果。此外,部分研究[7, 13, 15]樣本量可能相對較小,僅憑單篇研究難以得到相對確切的結(jié)論。本文擬通過meta分析,探討基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)對青少年抑郁是否有效,為青少年抑郁的干預(yù)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

①英文數(shù)據(jù)庫:PubMed、Web of Science、Embase、Scopus、PsycNET、PsycInfo。②中文數(shù)據(jù)庫:Sinomed、CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫。③灰色文獻(xiàn)來源:谷歌學(xué)術(shù)、Proquest全球博碩論文庫、Open Grey、Clinical Trials.gov。檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫至 2023年1月1日。輔以文獻(xiàn)追溯法,人工檢索最終納入文獻(xiàn)的引文。

1.2 檢索策略

①中文數(shù)據(jù)庫檢索策略以Sinomed為例:(“計(jì)算機(jī)通信網(wǎng)絡(luò)[CMeSH]”O(jiān)R“遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)[CMeSH]”O(jiān)R“便攜式電話[CMeSH]”O(jiān)R“網(wǎng)絡(luò)”O(jiān)R“互聯(lián)網(wǎng)”O(jiān)R“網(wǎng)頁”O(jiān)R“網(wǎng)站”O(jiān)R“遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)”O(jiān)R“遠(yuǎn)程醫(yī)療”O(jiān)R“移動醫(yī)療”O(jiān)R“手機(jī)”O(jiān)R“電子郵箱”O(jiān)R“電子郵件”)AND(“自我護(hù)理[CMeSH]”O(jiān)R“自助”O(jiān)R“自我”)AND(“青少年[CMeSH]”O(jiān)R“兒童[CMeSH]”O(jiān)R“未成年人[CMeSH]”O(jiān)R“學(xué)生[CMeSH]”O(jiān)R“青少年”O(jiān)R“少年”O(jiān)R“兒童”O(jiān)R“未成年”O(jiān)R“青春期”O(jiān)R“青年期”O(jiān)R“在校學(xué)生”O(jiān)R“初中生”O(jiān)R“高中生”O(jiān)R“高校學(xué)生”)AND(“抑郁癥[CMeSH]” OR “憂郁癥[CMeSH]” OR “雙相情感障礙[CMeSH]” OR“抑郁”O(jiān)R“憂郁”O(jiān)R“雙相情感”)AND(“隨機(jī)對照試驗(yàn)[CMeSH]” OR“隨機(jī)”)。自由詞檢索均限定在“常用字段”,并在高級檢索界面勾選“智能”選項(xiàng)框。

②英文數(shù)據(jù)庫檢索策略以PubMed為例:(“Internet-Based Intervention[MeSH]” OR “online*” OR “internet*” OR “web” OR “webs” OR “website*” OR “tele*” OR “M-health” OR “E-health” OR “smartphone*” OR “mobile*” OR “computer*” OR “e-mail*” OR “email*” OR “electronic mail*”) AND “self-care[MeSH]” OR “self-car*” OR “self-serv*” OR “self-guid*” OR “self-manag*” OR “self-help*”) AND (“adolescent [MeSH]” OR “adolescent*” OR “teenager*” OR “young” OR “student*” OR “juvenile*”) AND (“depression [MeSH]” OR “depress*” OR “bipolar” OR “Melancholia”) AND (“randomized controlled trial [MeSH]” OR “RCT” OR randomi*)。自由詞檢索均限定為“title/abstract”字段。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象年齡為10～19歲[1];經(jīng)抑郁量表篩查或臨床醫(yī)師診斷的研究對象。②干預(yù)措施為基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)。結(jié)合既往研究,本文將“自助”定義為[17]:使用文字材料或多媒體內(nèi)容,開展相關(guān)活動(例如閱讀文字材料、聆聽音頻資料、觀看視頻、完成游戲等),用于了解(或解決)與治療需求(或個人發(fā)展)相關(guān)的問題,自助干預(yù)的目標(biāo)應(yīng)與心理咨詢或臨床心理學(xué)領(lǐng)域相關(guān)。③對照組為常規(guī)治療、等待治療(陰性對照)、心理安慰組(陰性對照)。④報(bào)告了抑郁量表得分。⑤隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)可均衡混雜因素,具有最高的證據(jù)強(qiáng)度。故本研究僅納入RCT。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②研究未按計(jì)劃正式實(shí)施的臨床試驗(yàn)、會議摘要等;③非中文或非英文的文獻(xiàn)。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)剛結(jié)束時、干預(yù)后隨訪的抑郁量表測量得分。使用量表均應(yīng)為廣泛使用的、具有良好信效度、較為權(quán)威的量表,例如CES-D、CDRS-R、MFQ-child、PHQ-9等。

1.5 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、信息提取,通過討論解決分歧。將檢索所得有關(guān)文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress3.2中排除重復(fù)文獻(xiàn)。初篩通過查看文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要篩除無關(guān)文獻(xiàn)。閱讀初篩后所得文獻(xiàn)的全文,進(jìn)一步篩除無關(guān)文獻(xiàn)。對符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),使用Excel 2016提取以下數(shù)據(jù):發(fā)表年份、第一作者、研究地區(qū)、均齡和年齡范圍、樣本量、干預(yù)措施、對照措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)和基線癥狀、測量量表、療程、招募方式、干預(yù)結(jié)束后隨訪時長、偏倚風(fēng)險評估、Jadad評分。此外,對于沒有報(bào)告結(jié)果的研究,通過聯(lián)系作者以獲得更多信息。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險評估

本研究采用ROB 2.0[18]和Jadad評分量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險評估。考慮到ROB 2.0工具推出年份較新,近年使用相對更多,因此將ROB 2.0作為主要的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具。研究方案原定使用Jadad量表作為文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具?？紤]到研究結(jié)果報(bào)告應(yīng)盡量與方案對應(yīng),本文亦報(bào)告了Jadad量表評價結(jié)果,并以之作為輔助和補(bǔ)充。使用ROB 2.0對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評估,包括隨機(jī)化過程中的偏倚、偏離既定干預(yù)措施的偏倚、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失的偏倚、結(jié)局測量的偏倚、選擇性報(bào)告結(jié)果的偏倚。Jadad評分1～2分文獻(xiàn)為低質(zhì)量文獻(xiàn),3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[19]。文獻(xiàn)質(zhì)量評價均由2名作者獨(dú)立完成,若出現(xiàn)分歧則通過討論或由本文通訊作者最終決定。

1.7 證據(jù)質(zhì)量評價

采用 GRADE證據(jù)分級[20]進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價,可能降低隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)質(zhì)量的因素包括研究的偏倚風(fēng)險、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚。證據(jù)分級因此劃分為“高級”“中級”“低級”和“極低級”4種級別。基于RCT的meta分析被預(yù)設(shè)為“高級”證據(jù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用CMA 3.0軟件,分析干預(yù)剛結(jié)束時和干預(yù)結(jié)束后隨訪的抑郁量表得分變化(均與干預(yù)前相比)。采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference, SMD)作為合并效應(yīng)量,并計(jì)算95%CI。P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過森林圖展示合并結(jié)果。采用I2定量判斷異質(zhì)性大小?？紤]到不同研究中使用的自助干預(yù)手段可能存在一定臨床異質(zhì)性(例如不同的療程長短、招募來源等),本文采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果[21]。根據(jù)對照類型、療程、招募方式開展亞組分析。通過逐一剔除文獻(xiàn),開展敏感性分析。如有高偏倚風(fēng)險文獻(xiàn)被納入,亦通過敏感性分析(剔除高偏倚風(fēng)險文獻(xiàn))判斷其對合并結(jié)果有無影響。如果納入meta分析研究數(shù)大于10個,則繪制漏斗圖,并使用Egger法對漏斗圖進(jìn)行不對稱檢驗(yàn),判斷是否存在小型研究效應(yīng),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10。由2名研究者獨(dú)立篩選結(jié)果的一致性,用Kappa值表示。Kappa值介于0.40～0.75表示篩選結(jié)果為中、高度一致[22]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

本研究依據(jù)PRISMA 2020標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告結(jié)果[23]。最初通過各種途徑獲得1 975篇文獻(xiàn),經(jīng)逐層篩選最終納入8篇文獻(xiàn),流程圖見圖1。文獻(xiàn)初篩和閱讀全文復(fù)篩的Kappa值分別為0.53和0.71。提示篩選一致性較好。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征與偏倚風(fēng)險評估

由2名研究人員分別進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估,通過討論解決分歧。根據(jù)ROB 2.0評估納入研究的偏倚風(fēng)險[18],文獻(xiàn)[7][11][13][14][15][16]被判斷為中風(fēng)險,文獻(xiàn)[4][12]被判斷為低風(fēng)險。Jadad評分量表提示文獻(xiàn)[16]未提及隨機(jī)方法。文獻(xiàn)[13][16]采用“雙盲”并闡述具體使用。8篇研究均具體描述了撤出的人數(shù)和理由,其中文獻(xiàn)[7][16]撤出原因?yàn)槲茨茉谝?guī)定時間完成評估,文獻(xiàn)[4][12]撤出原因?yàn)榧夹g(shù)故障、缺乏時間、缺乏興趣、身體不適等,文獻(xiàn)[11][15]撤出原因?yàn)槭ヂ?lián)系,文獻(xiàn)[13]撤出原因?yàn)榛颊咧型静唤邮茉u估、退出研究,文獻(xiàn)[14]撤出原因?yàn)槿鼻?、離校。根據(jù)Jadad評分量表,文獻(xiàn)[13]評分為5分,其它文獻(xiàn)評分均為3分。ROB 2.0提示無高風(fēng)險偏倚文獻(xiàn)。Jadad評分量表提示無低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。偏倚風(fēng)險評估結(jié)果見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險評估結(jié)果

2.3 meta分析結(jié)果

對納入的8篇[4, 7, 11-16]研究進(jìn)行meta分析,考慮到不同研究中使用的自助干預(yù)手段可能存在一定臨床異質(zhì)性(例如不同的療程長短、招募來源等),本文采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果[21]。基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)可能有助于改善青少年抑郁癥狀(干預(yù)前 VS. 干預(yù)剛結(jié)束,SMD=-0.33,95%CI: -0.57～ -0.08,Z=-2.60,P=0.01,I2=73.41),可認(rèn)為效應(yīng)量差異意義較小[24]。見圖3。

圖3 基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)對青少年抑郁的干預(yù)效果(干預(yù)前V.S干預(yù)剛結(jié)束)

干預(yù)結(jié)束后,部分研究進(jìn)行了短期隨訪(<6月)[7,12-13,16]和長期隨訪(≥6月)[7,14],2組均未見異質(zhì)性(I2=0)。短期隨訪結(jié)果提示干預(yù)效果仍有可能維持(SMD=-0.21, 95%CI: -0.41～ -0.01),而長期隨訪則未提示干預(yù)有效。

2.4 亞組分析結(jié)果

基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)組與陰性對照組對比,可能有助于改善青少年的抑郁癥狀。而與常規(guī)治療組相比,其干預(yù)效果則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。療程>6周的干預(yù)提示可能有效,療程≤6周的干預(yù)提示無效。非臨床招募的患者中顯示干預(yù)可能有效,而臨床招募的患者未見干預(yù)效果。亞組分析結(jié)果提示異質(zhì)性可能來源于療程長短。見表2。

2.5 敏感性分析

剔除使用DSM-4-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)和量表聯(lián)合診斷的一篇文獻(xiàn)[7],研究結(jié)論未發(fā)生改變(SMD=-0.29, 95%CI:-0.54～-0.04)。逐一剔除其他文獻(xiàn),亦得到類似結(jié)論。提示研究結(jié)果較為穩(wěn)健。

2.6 發(fā)表偏倚評價

Egger′s檢驗(yàn)提示無發(fā)表偏倚(P=0.25)。

2.7 證據(jù)質(zhì)量分級評價結(jié)果

使用GRADE證據(jù)分級進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價[20]。本研究僅納入RCT,初始證據(jù)水平為高。ROB 2.0提示納入研究無高偏倚風(fēng)險文獻(xiàn),不因偏倚風(fēng)險而降級。SMD的95%CI估計(jì)范圍較精確,不因效應(yīng)估計(jì)精確性而降級。逐一剔除研究后,研究未發(fā)生結(jié)果改變。不因單個研究結(jié)果一致性而降級。試驗(yàn)納入的研究人群相似,但不同研究采用的自助干預(yù)措施(例如療程)等可能存在一定差異,證據(jù)水平可能因間接性而降低一級。Egger′s檢驗(yàn)提示,無明顯發(fā)表偏倚。不因發(fā)表偏倚而降級。故最終證據(jù)質(zhì)量評價為中等,研究結(jié)果與實(shí)際效應(yīng)有可能接近。

3 討論

本文研究結(jié)果顯示,基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)可能有助于降低青少年抑郁量表得分,與既往研究結(jié)果類似[9-10,25]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的自助干預(yù)能幫助青少年抑郁患者了解和識別抑郁癥狀,并幫助其掌握常見的抑郁癥狀管理技巧,從而達(dá)到干預(yù)效果[26]。與傳統(tǒng)面對面治療相比,自助干預(yù)措施價格低廉,可及性更高,可提供給更多患者[27]。此外,基于互聯(lián)網(wǎng)自助干預(yù)不受時空、專業(yè)醫(yī)師資源限制,患者接受干預(yù)更為靈活[26]。另外,基于互聯(lián)網(wǎng)自助干預(yù)對青少年群體可能更具優(yōu)勢。青少年是社交媒體的熟練使用者,基于互聯(lián)網(wǎng)自助干預(yù)不僅可以提供更具互動性和吸引力的內(nèi)容(如動畫、游戲等),還能夠通過互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)平臺把握每個患者治療進(jìn)度,提供人性化幫助,有助于自制力較差的青少年完成治療[26]。值得關(guān)注的是,在COVID-19等疾病流行期間,部分患者因疫情管控需要,可能難以獲得定期的、連續(xù)的、面對面心理干預(yù)[27-28]?；颊呖赏ㄟ^互聯(lián)網(wǎng),自助獲得便捷、及時的干預(yù)。在疫情流行等特殊時期,醫(yī)療資源相對緊張?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的自助干預(yù)則可能為青少年抑郁提供了切實(shí)可行的干預(yù)思路。

本文亞組分析結(jié)果提示基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)效果優(yōu)于陰性對照組,但與常規(guī)治療組相比,干預(yù)效果未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,該結(jié)果與既往研究相似[29-30]。這可能是由于本研究常規(guī)治療組人數(shù)相對較少(n=241),統(tǒng)計(jì)效能相對不足,因而未提示有效。有研究指出[30]:受到醫(yī)療資源的限制,有限的面對面治療機(jī)會往往被分配給重癥抑郁患者,此時,輕癥患者則可選擇基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)作為緩解方式。后者作為一種備選方案,仍具有一定的臨床應(yīng)用價值。未來研究可深入探討基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)與傳統(tǒng)治療方法相比,何者效果更佳。

與既往研究結(jié)果類似[31],本文亞組分析提示,療程較短的自助干預(yù)未見干預(yù)效果,而療程較長的自助干預(yù)可能降低了抑郁評分。這可能是由于抑郁癥容易復(fù)發(fā),自我管理需長期持續(xù)。療程較長的自助干預(yù)更有助于引導(dǎo)患者練習(xí)相關(guān)技能,積極調(diào)節(jié)身心狀況,以確保患者真正掌握并內(nèi)化自我管理技能,從而體現(xiàn)出干預(yù)效果。本文研究結(jié)果也提示停止接受干預(yù)后,基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)仍可能在短期內(nèi)(6個月內(nèi))觀察到干預(yù)效應(yīng)的維持,而長期隨訪則未見干預(yù)效果。這與另一項(xiàng)meta分析結(jié)論相一致[32]。這可能是由于終止干預(yù)后,患者自我調(diào)節(jié)技巧和知識隨著時間推移而被逐漸遺忘,因而其干預(yù)效果未能長期維持。

與既往研究結(jié)果類似[33],本文研究結(jié)果提示,與臨床招募者相比(來自醫(yī)院、診所等),非臨床招募者(來自社區(qū)、學(xué)校等)可能從自助干預(yù)中受益更多。這是因?yàn)榕R床招募者通常為確診患者。與之相比,非臨床招募者(無就醫(yī)需求或尚未尋求專業(yè)治療)的癥狀通常相對較輕,更容易達(dá)到干預(yù)效果(如觀察到癥狀改善);或者可能更有興趣嘗試以自助干預(yù)作為傳統(tǒng)治療的替代方案[33],對自助干預(yù)方式較為信任,因而呈現(xiàn)出更佳的干預(yù)效果。需要指出的是,納入文獻(xiàn)中僅有2篇為臨床招募[12,15],因此結(jié)論難以明確。仍需開展更多研究,進(jìn)一步探討不同招募方式的患者之間的干預(yù)效果是否存在差異。

本研究具有一定優(yōu)勢。當(dāng)前納入文獻(xiàn)均為RCT,可均衡混雜偏倚,且GRADE證據(jù)分級提示為中級,研究結(jié)果與實(shí)際效應(yīng)可能較為接近,具有一定的可信度。此外,盡管本研究未能在公開平臺注冊,但研究者事先制定了詳細(xì)研究方案(在原方案基礎(chǔ)上新增基于ROB 2.0的文獻(xiàn)質(zhì)量評價,其余步驟均按照方案執(zhí)行),并開展了統(tǒng)一培訓(xùn),且雙人獨(dú)立篩選文獻(xiàn)一致性較好(Kappa值介于0.53～0.71),這可能提高了本研究的可信度。本研究也存在一定缺陷。首先,部分亞組樣本量相對較小,可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)效能不足。其次,8篇被納入的RCT中,有7篇開展于發(fā)達(dá)國家和地區(qū),并以輕度和中度抑郁患者為主,這可能一定程度上限制了結(jié)果的外推。

綜上所述,本研究提示基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)效果可能優(yōu)于陰性對照組,且短期隨訪顯示干預(yù)可能有效。未來可考慮針對我國青少年開展相關(guān)研究,尤其是樣本量較大的、設(shè)計(jì)精良、關(guān)注長期隨訪的RCT研究,進(jìn)一步探討基于互聯(lián)網(wǎng)的自助干預(yù)對青少年抑郁的干預(yù)效果。