靳 娟 楊佩瑩 李學(xué)敏 高津菁 羅培培 張 媛 尹金玲 米白冰 張 艷

1 西安市第八醫(yī)院、陜西省傳染病醫(yī)院,710061 陜西 西安;2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院,710049 陜西 西安;3 英國倫敦大學(xué)學(xué)院,WC1E 6BT 英國 倫敦

艾滋病防治是全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題,我國自2003年開展“四免一關(guān)懷”政策為HIV感染者/AIDS患者(people living with HIV/AIDS,PLWHA)提供了良好的政策保障與社會支持[1]。經(jīng)過多年探索與努力,艾滋病已逐漸成為一種可防可控的慢性疾病[2]。隨著病程延長,患者的心理健康狀況倍受關(guān)注。國內(nèi)外一系列研究均提示PLWHA普遍存在焦慮、抑郁等精神心理問題以及自殺傾向[3-4]。我國PLWHA自殺死亡率較高省份集中在中部和南部地區(qū),其中最高達(dá)到113.57/萬[5]。

造成PLWHA心理健康問題的原因較為復(fù)雜,除缺乏疾病認(rèn)知、恐懼疾病預(yù)后、社會壓力外,近年來學(xué)界趨向關(guān)注兒童創(chuàng)傷事件與成人心理健康狀態(tài)的關(guān)系[6]。童年創(chuàng)傷是指個體在童年期和青少年期所遭遇的創(chuàng)傷經(jīng)歷,包括所有種類的身體或者情感的虐待、忽視及性虐待等,會直接或者間接傷害兒童的健康發(fā)育及親密關(guān)系中的尊嚴(yán)、信任感等,引起成人階段的心理問題[7]。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示,全球超過三分之一的人口經(jīng)歷過童年創(chuàng)傷。童年創(chuàng)傷不僅會對生命的各個階段產(chǎn)生負(fù)面影響,也伴隨著較高的自殺風(fēng)險。研究艾滋病患者童年創(chuàng)傷與焦慮、抑郁及自殺傾向的關(guān)系對于早期開展心理干預(yù)和治療,預(yù)防嚴(yán)重心理問題具有重要的臨床意義和實踐價值。但目前國內(nèi)尚無臨床研究探索上述問題。本研究基于西安市某醫(yī)院PLWHA開展專項調(diào)查,旨在探討PLWHA兒童創(chuàng)傷經(jīng)歷與焦慮、抑郁及自殺風(fēng)險的關(guān)系,為早期識別PLWHA心理問題風(fēng)險與干預(yù)提供循證證據(jù)支持,也為后續(xù)研究提供流行病學(xué)線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調(diào)查納入2018年5月至2019年4月于該院接受抗艾滋病病毒治療的患者作為研究對象。研究對象在HIV/AIDS門診接受知情同意告知后,由2名醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行面對面的訪談并填寫問卷采集背景信息和兒童創(chuàng)傷、焦慮、抑郁、自殺風(fēng)險評估數(shù)據(jù)。背景信息包括性別、出生日期、居住地點、婚姻狀況、感染時間、感染途徑等。納入階段問卷信息不完整的患者,由研究者在隨訪治療過程中通過面對面調(diào)查予以補(bǔ)充完善。艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS293-2008)和中國艾滋病診療指南(2018版)[8]。

1.2 研究工具

1.2.1 兒童期創(chuàng)傷問卷(childhood trauma questionnaire,CTQ)

CTQ是目前國際上公認(rèn)的兒童期虐待評估工具之一,用于評定兒童或成人16歲以前的創(chuàng)傷經(jīng)歷[7]。共有28個條目,包括情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視5個分量表。得分越高表明兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷越多。情感虐待量表≥13或軀體虐待量表≥10或性虐待量表≥8或情感忽視量表≥15或軀體忽視量表≥10定義為兒童期創(chuàng)傷陽性[7]。本研究總量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.764,5個分量表的α系數(shù)為0.409～0.797。

1.2.2 廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7 items,GAD-7)

中文版GAD-7量表在國內(nèi)臨床上應(yīng)用廣泛,考察PLWHA近1周焦慮水平。GAD-7共7個條目,每個條目0～3分,總分為主要統(tǒng)計指標(biāo),滿分為21分。得分5分及以上被認(rèn)為有焦慮癥狀[9]。該量表的內(nèi)部一致性較高,Cronbach′sα系數(shù)為0.926。

1.2.3 患者抑郁自評量表(patient health questionnaire-9 items,PHQ-9)

PHQ-9用于評估PLWHA近一周的抑郁情緒。PHQ-9共9個項目,滿分27分,得分5分及以上被認(rèn)為有抑郁癥狀[10]。本研究總量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.893。

1.2.4 簡明國際神經(jīng)精神訪談(MINI)自殺風(fēng)險評估

MINI是為精神障礙診斷而設(shè)計的一個簡短結(jié)構(gòu)式診斷交談問卷。該問卷的條目均采用“是”或“否”作答,以篩查性問題開始,以核對是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)束。MINI自殺評估部分由6個與自殺有關(guān)的問題組成,得分1分及以上被認(rèn)為有自殺風(fēng)險[11-12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel錄入調(diào)查問卷建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行分析,由專人進(jìn)行二次復(fù)核保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。本研究納入的分析指標(biāo)均為計數(shù)資料,以頻數(shù)(n)和構(gòu)成比(%)描述,采用卡方檢驗進(jìn)行各組間比較,通過logistic回歸計算優(yōu)勢比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)以探索童年創(chuàng)傷5個維度與焦慮、抑郁和自殺傾向的關(guān)系。在多因素二元logistic模型分析中,模型1校正了性別、年齡;模型2校正性別、年齡、文化程度、收入、性取向;模型3在模型2基礎(chǔ)上進(jìn)一步校正家庭關(guān)系。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

通過對500例免費抗病毒治療PLWHA的調(diào)查,獲取病例的基線數(shù)據(jù),排除了30例數(shù)據(jù)缺失或異常的病例,研究最終納入470例患者進(jìn)行分析,男性占98.1%,30～<40歲占47.0%,社會生產(chǎn)服務(wù)和生活服務(wù)人員從業(yè)者占49.4%,同性戀者占52.6%,社會支持者占57.9%。見表1。

表1 470例患者一般資料

2.2 PLWHA焦慮、抑郁和自殺傾向的單因素分析

PLWHA患有焦慮、抑郁癥狀、自殺傾向與家庭關(guān)系的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。家庭關(guān)系一般較融洽的PLWHA,患有焦慮癥狀的可能性增加2.5倍(OR=2.467,95%CI:1.495～4.069),患有抑郁的可能性增加3.1倍(OR=3.080,95%CI:1.765～5.376),自殺風(fēng)險增加2.5倍(OR=2.503,95%CI:1.433～4.372)。見表2。

表2 PLWHA焦慮、抑郁、自殺傾向與人口學(xué)單因素分析

2.3 PLWHA焦慮、抑郁、自殺傾向的多因素分析

在單因素logistic回歸分析中,由于焦慮與軀體忽視,抑郁與性虐待、軀體忽視,自殺傾向與性虐待之間并無關(guān)聯(lián),因此未進(jìn)一步分析這些領(lǐng)域。結(jié)合單因素分析結(jié)果與既往文獻(xiàn)[13-14],多因素二元logistic回歸模型2納入文化程度、收入、性取向等協(xié)變量,結(jié)果與模型1相比未發(fā)生較大變化。模型3在模型2的基礎(chǔ)上進(jìn)一步納入家庭關(guān)系這一協(xié)變量后,情感虐待與焦慮的關(guān)系,情感忽視與焦慮、抑郁的關(guān)系也不再顯著。經(jīng)歷軀體虐待(OR=2.275,95%CI:1.053～4.915)、性虐待(OR=1.639,95%CI:1.042～2.580)的PLWHA患有焦慮的風(fēng)險為2倍左右。經(jīng)歷情感虐待(OR=3.186,95%CI:1.017～9.984)的PLWHA有抑郁癥狀的風(fēng)險為未經(jīng)歷童年創(chuàng)傷的3.2倍。情感虐待(OR=4.792,95%CI:1.896～12.110)、軀體虐待(OR=3.130,95%CI:1.430～6.851)、情感忽視(OR=1.660,95%CI:1.014～2.716)、軀體忽視(OR=2.119,95%CI:1.283～3.499)均會極大增加PLWHA自殺傾向的風(fēng)險。見圖1。

圖1 PLWHA童年創(chuàng)傷各亞型多因素分析

3 討論

本次研究470例PLWHA中有304例有過童年創(chuàng)傷經(jīng)歷,與Violeta J. Rodriguez等研究結(jié)果顯示AIDS患者中67.4%經(jīng)歷過童年創(chuàng)傷相似[15]。研究顯示,PLWHA心理健康問題較為嚴(yán)峻,38.7%的研究對象具有焦慮癥狀,54.5%表現(xiàn)出抑郁癥狀,19.1%存在自殺傾向。

3.1 童年期軀體與性虐待是PLWHA焦慮癥狀的危險因素

研究顯示,在調(diào)整多種人口學(xué)與家庭關(guān)系等混雜后,軀體虐待與性虐待使PLWHA患焦慮癥狀的風(fēng)險增加2.3倍與1.6倍。在PLWHA中,HIV陽性樣本人群有父母離婚、性虐待等童年不良經(jīng)歷可能性更大,導(dǎo)致PLWHA焦慮抑郁等精神障礙癥狀患病率升高[16]。一項對青少年焦慮癥狀的調(diào)查顯示,經(jīng)歷過童年身體虐待和性虐待會增加焦慮癥狀的風(fēng)險[17];與無或低虐待相比,兒童性虐待史與內(nèi)化障礙(焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)風(fēng)險近2倍相關(guān),而多受害史是內(nèi)化障礙風(fēng)險4倍以上。此外有研究顯示,兒童期性虐待和多重創(chuàng)傷受害與老年疾病風(fēng)險增加有關(guān)[18-19],因此童年期軀體傷害與性虐待與PLWHA的關(guān)聯(lián)值得進(jìn)一步探索分析。

3.2 童年期情感虐待與軀體虐待是PLWHA抑郁癥狀的危險因素

PLWHA抑郁癥狀與情感虐待、軀體虐待密切相關(guān)。童年創(chuàng)傷是抑郁癥發(fā)病的重要社會環(huán)境因素[16],本研究發(fā)現(xiàn)在童年創(chuàng)傷亞型中情感虐待對于抑郁癥發(fā)病風(fēng)險的影響最為嚴(yán)重,其次為軀體虐待,這與大多數(shù)研究結(jié)果一致[19]。有研究發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷能夠與多種候選基因多態(tài)性和基因甲基化相互作用,其中NR3C2基因與童年創(chuàng)傷共同作用促使個體海馬和杏仁核結(jié)構(gòu)和功能異常,從而導(dǎo)致個體產(chǎn)生負(fù)性記憶偏差,增加抑郁癥患病風(fēng)險[20]。

3.3 PLWHA自殺風(fēng)險與童年期情感虐待、軀體虐待關(guān)聯(lián)性極強(qiáng)

本次研究結(jié)果顯示在470例PLWHA中19.1%有自殺風(fēng)險,有自殺風(fēng)險的PLWHA中經(jīng)歷童年期創(chuàng)傷占比74.4%,顯著高于非自殺風(fēng)險的PLWHA,這與國內(nèi)外的其他研究結(jié)果一致[15,21]。童年創(chuàng)傷會觸發(fā)、加重、維持和增加精神疾病的復(fù)發(fā),通過童年創(chuàng)傷各類亞型可以預(yù)測成人的精神病理學(xué)的發(fā)展。結(jié)果表明,PLWHA自殺風(fēng)險與情感虐待、軀體虐待的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。童年創(chuàng)傷中的情感虐待是自殺意念最重要的預(yù)測因素,情感虐待越嚴(yán)重其自殺意念加重可能性越高。此外,對抑郁癥患者的研究也表明,在控制了抑郁癥嚴(yán)重程度的影響之后,早期情感忽視的經(jīng)歷仍然與自殺傾向有關(guān),這可能增加患者的自殺風(fēng)險[22]。本研究發(fā)現(xiàn)家庭關(guān)系可能是PLWHA童年創(chuàng)傷與焦慮、抑郁及自殺傾向的重要混雜因素,仍需要進(jìn)一步研究探討。因此,對于有兒童期虐待經(jīng)歷的PLWHA,在臨床實踐中除常規(guī)藥物治療外,應(yīng)尤其注意經(jīng)歷情感虐待與軀體虐待的患者,應(yīng)針對不同的心理問題進(jìn)行心理咨詢、干預(yù)和支持,修復(fù)兒童期的心理創(chuàng)傷,促進(jìn)早期恢復(fù)。

本研究為橫斷面調(diào)查,采用方便樣本,研究對象均來自陜西省傳染病醫(yī)院,且陜西省PLWHA人數(shù)低于全國水平,因此研究結(jié)果的解釋與推廣存在一定局限性。在后續(xù)的研究中,將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本,拓展調(diào)查維度,探索童年創(chuàng)傷與PLWHA心理健康狀態(tài)的深層關(guān)系。

總之,兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷的PLWHA更容易發(fā)展為焦慮抑郁及產(chǎn)生自殺傾向,情感虐待與軀體虐待與PLWHA自殺風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。應(yīng)特別關(guān)注PLWHA的心理健康狀況,提供必要的心理咨詢,盡早設(shè)計相應(yīng)心理干預(yù)措施,預(yù)防自殺和其他不良事件的發(fā)生。