徐彥杰 董恒磊 王偉平 肖 笛

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/天津市“腫瘤防治”重點實驗室/天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心,天津 300060

在“健康中國2030”國家戰(zhàn)略背景下,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”快速發(fā)展并取得卓有成效的成果,已經(jīng)成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要組成部分。2018年,國家發(fā)布《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)等3個文件的通知》,為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依法依規(guī)建設(shè)發(fā)展提供了清晰路徑[1];2022年,國家印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則(試行)》,為規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)和保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量與安全提供政策依據(jù)[2]。安徽等多地印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管實施辦法,進一步加強了對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全的監(jiān)管與評價[3]。然而,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療屬于新型服務(wù)模式,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全面臨著諸多風險和挑戰(zhàn),如何開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全評價成為醫(yī)療機構(gòu)亟待解決的難題。本研究采用基于客觀賦權(quán)法CRITIC的綜合評價法TOPSIS和RSR模糊聯(lián)合的評價方法,科學客觀地對天津市某三級甲等醫(yī)院2022年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全進行評價,發(fā)掘出互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量安全的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點。這將為醫(yī)院管理部門提供科學決策,進而持續(xù)提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全管理水平。

1 資料和方法

1.1 資料來源

2021年1月,某院全面啟動了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)試運行工作,其主要服務(wù)對象包括通過互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢的人群和該院的復診患者,提供的服務(wù)主要包括健康咨詢、線上復診以及藥品郵寄等;2021年12月,臨床科室陸續(xù)開通了在線醫(yī)保結(jié)算功能,自此,該院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)進入了常態(tài)化運行和管理的階段[4]。研究資料來源于該院2022年1—12月的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全管理報表,并收集服務(wù)醫(yī)生人數(shù)(X1)、掛號人次(X2)、占線下門診比例(X3)、接診人次(X4)、接診比例(X5)、醫(yī)生未及時接診導致退號所占比例(X6)、接診未回復比例(X7)、滿意度≤3星比例(X8)、風險病例比例(X9)等9項指標評價互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2022年醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全。

1.2 研究方法

1.2.1 CRITIC法

CRITIC法是通過計算評價指標的信息量來確定其權(quán)重的一種客觀賦權(quán)法,評價指標的信息量越大,其權(quán)重越大,評價指標的信息量由指標相關(guān)系數(shù)和標準差確定[5-6]。

1)無量綱化處理

采用公式(1)對正向指標進行預(yù)處理:

(1)

采用公式(2)對負向指標進行預(yù)處理:

(2)

式中,xij為第i月第j項指標的取值,y為變換后的取值。

2)計算指標的信息量

(3)

3)計算指標的權(quán)重

(4)

式中,Wj表示第j個指標的客觀權(quán)重,其越大表示該指標的重要性就越大。

1.2.2 TOPSIS法

TOPSIS法通過比較有限個數(shù)評價對象與理想化目標的接近程度來對其進行排序,可用于對現(xiàn)有對象進行相對優(yōu)劣的評價,該方法是多目標決策分析中1種常用的有效方法[7]。

1)建立數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu),并進行歸一化處理

采用倒數(shù)法將數(shù)據(jù)同趨勢化變換后,按照公式(5)進行歸一化處理:

(5)

(6)

式中,Z表示經(jīng)歸一化后的n個評價對象m個評價指標的數(shù)據(jù)矩陣。

2)確定理想解向量Z+和負理想解向量Z-

(7)

(8)

3)計算各方案指標值與理想解向量和負理想解向量的距離

(9)

(10)

4)計算各方案與最優(yōu)值的接近程度Ci

(11)

Ci越大,表明越接近最優(yōu)水平。

1.2.3 RSR法

秩和比法(RSR)是一個無參數(shù)的統(tǒng)計量,能夠綜合多個評價指標的信息,反映評價對象的綜合水平,此方法對資料無特殊要求,使用靈活簡便[7]。秩和比法的主要步驟:

1)編秩

數(shù)據(jù)表有n行m列,高優(yōu)指標從小到大排秩,低優(yōu)指標從大到小排秩。

2)計算秩和比

當各評價指標的權(quán)重不同時,計算加權(quán)秩和比,根據(jù)公式:

(12)

式中,n為評價對象,m為評價指標,Wj為第j個評價指標的權(quán)重,Rij為第i行第j列的秩。

1.2.4 CRITIC-TOPSIS和CRITIC-RSR模糊聯(lián)合

研究在CRITIC-TOPSIS法和CRITIC-RSR法計算的基礎(chǔ)上,將2種方法模糊聯(lián)合,運用fuzzy set理論,CRITIC-TOPSIS法的接近程度Ci與CRITIC-RSR法的RSRi比值分別取1∶0、0.1∶0.9、0.3∶0.7、0.5∶0.5、0.7∶0.3、0.9∶0.1、0∶1,計算數(shù)值并排序,依據(jù)最大隸屬原則,從其分組中擇多者選定特征集,得出更為客觀的綜合評價結(jié)果[8-9]。

1.3 統(tǒng)計學方法

研究利用Excel進行數(shù)據(jù)處理,基于客觀賦權(quán)法CRITIC進行賦權(quán),應(yīng)用綜合評價法TOPSIS和RSR模糊聯(lián)合對2022年度12個月的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全進行評價。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

服務(wù)醫(yī)生人數(shù)(X1)、掛號人次(X2)、占線下門診比例(X3)、接診人次(X4)、接診比例(X5)為高優(yōu)指標,主要反映該院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)能力;醫(yī)生未及時接診導致退號所占比例(X6)、接診未回復比例(X7)、滿意度≤3星比例(X8)、風險病例比例(X9)為低優(yōu)指標,主要反映該院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的情況。

2.2 CRITIC賦權(quán)

進行無量綱處理后,得到新的評價矩陣Y。見表1。

通過公式(3)～(4)計算得到各指標的信息量及權(quán)重。見表2。

2.3 CRITIC-TOPSIS評價

根據(jù)決策矩陣得到理想解向量Z+和負理想解向量Z-:

Z+=(0.320,0.404,0.492,0.411,0.304,0.609,0.569,0.496,0.699)

Z-=(0.200,0.152,0.168,0.132,0.255,0.053,0.083,0.060,0.031)

CRITIC-TOPSIS法評價顯示,2022年12月各指標值與理想解的相對接近度Ci值達到最大,為0.996,表明該方案最優(yōu);1月各指標值與理想解的相對接近度Ci值最小,為0.059,提示該方案最差。見表3。

表3 CRITIC-TOPSIS法評價互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全結(jié)果及排序

2.4 CRITIC-RSR評價

CRITIC-RSR法評價顯示:2022年12月RSR值達到最高,為0.969,表明該方案最優(yōu);2月的RSR值最低,為0.176,表明該方案最差,見表4。與CRITIC-TOPSIS法相比,2種評價方法結(jié)果有一定差異,1月和2月的評價排序出現(xiàn)波動,位次互換。

表4 CRITIC-RSR法評價互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全評價排序

2.5 CRITIC-TOPSIS和CRITIC-RSR法模糊聯(lián)合評價

應(yīng)用CRITIC-TOPSIS和CRITIC-RSR模糊聯(lián)合對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全進行評價,結(jié)果顯示整體上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全呈現(xiàn)逐月提高的趨勢,2022年的評價排名中,12月、11月和10月位列前3位,2月、1月和3月則位列后3位。見表5。

表5 TOPSIS法和RSR法模糊聯(lián)合的醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全評價結(jié)果及排序

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全評價指標賦權(quán)

2022年,該院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)得到了快速發(fā)展,與此同時,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理也在持續(xù)加強。本文基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理實踐探索,選取服務(wù)醫(yī)生人數(shù)等指標評價2022年12個月的醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全的變化趨勢?？陀^賦權(quán)CRITIC法顯示,9項評價指標權(quán)重在7%～15%之間,說明評價指標均具有較好的代表性,但也存在差異;其中風險病例比例權(quán)重最高,為14.25%,接診人次和掛號人次權(quán)重較低,分別為7.48%和8.17%;分析認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)是基于互聯(lián)網(wǎng)的非接觸式醫(yī)療服務(wù),醫(yī)生無法對患者進行面對面的評估,存在一定的醫(yī)療風險,因此風險病例比例這項指標權(quán)重較高;接診人次和掛號人次這2項指標權(quán)重偏低,主要原因是接診人次和掛號人次均反映醫(yī)療服務(wù)數(shù)量,具有較高的相關(guān)性,但兩者反映不同維度,掛號人次從患者角度反應(yīng)醫(yī)療需求,接診人次反應(yīng)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)接診情況,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)多為非實時接診,醫(yī)生接診情況是一項重要管理指標,因此兩者均納入評價。多項指標評價時,CRITIC法的優(yōu)勢得到充分體現(xiàn),既反映指標的離散程度,又反映指標間的沖突性,能夠更加客觀有效地進行賦權(quán)。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全穩(wěn)步提升

應(yīng)用CRITIC-TOPSIS法和CRITIC-RSR法模糊聯(lián)合對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全進行了評價,整體上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全呈現(xiàn)逐月提高的趨勢,這主要歸因于醫(yī)院全面加強了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理,構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全管理體系,包括定期開展培訓考核、監(jiān)測質(zhì)控指標、印發(fā)質(zhì)量安全報告、排查風險病例、定期進行反饋等措施;其中2022年2月出現(xiàn)波動,主要原因是春節(jié)期間,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)供需不平衡、物流配送不及時等情況,對醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全有不同程度的影響。

3.3 客觀賦權(quán)的多目標綜合評價方法的優(yōu)勢

與傳統(tǒng)主觀的評價方法相比,CRITIC法的優(yōu)勢在于其是一種客觀賦權(quán)的方法,能夠很好地處理問題的復雜性;在多目標綜合決策分析中,TOPSIS法和RSR法是被廣泛使用的2種評價方法,TOPSIS法易受離散程度極大值的影響,常不能全面、客觀地反映指標的作用;RSR法在非參數(shù)轉(zhuǎn)化中,易造成信息損失的現(xiàn)象。將CRITIC-TOPSIS法和CRITIC-RSR與模糊聯(lián)合法結(jié)合應(yīng)用,能夠彌補單獨使用的不足[10-12]。