全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

近年來(lái),由于抗菌藥物及某些醫(yī)療技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用,醫(yī)院感染細(xì)菌的種類(lèi)、數(shù)量及耐藥性均有所增多。而泌尿外科是采用手術(shù)或非手術(shù)的方式治療與搶救泌尿外科疾病患者的醫(yī)學(xué)學(xué)科,隨著泌尿外科診療方式和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,疾病分類(lèi)學(xué)也處于不斷的發(fā)展中,為泌外科的快速發(fā)展帶來(lái)了良好機(jī)遇[1-2]。同時(shí)患者出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸上升,給患者造成了極大的影響。為了解泌尿外科細(xì)菌感染及耐藥狀況,有效控制耐藥菌的蔓延及醫(yī)院感染的發(fā)生,本文將2021年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS)泌尿外科細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié),以期為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源與藥敏測(cè)定 菌株來(lái)源于2020年10月—2021年9月CARSS成員單位上報(bào)的數(shù)據(jù)。所有泌尿外科分離細(xì)菌相關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)審核和人工審核后,以保留每例患者每種細(xì)菌第一株的原則剔除重復(fù)菌株后納入分析。藥敏試驗(yàn)方法包括紙片擴(kuò)散法、自動(dòng)化儀器法和E-test法,藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷參考2021年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[3]。藥敏結(jié)果分為敏感、中介、耐藥三種情況,文中僅列出耐藥結(jié)果,菌株數(shù)少于30株者不作分析。

1.2 數(shù)據(jù)分析 按照CARSS技術(shù)方案,應(yīng)用WHONET 5.6軟件,從2021年CARSS監(jiān)測(cè)報(bào)告中提取泌尿外科分離細(xì)菌的相關(guān)數(shù)據(jù),分析2021年度泌尿外科分離細(xì)菌種類(lèi)及耐藥性變化。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源 2021年泌尿外科患者共分離菌株232 603株,標(biāo)本來(lái)源排名前5位的分別為尿(86.1%)、血(3.9%)、傷口分泌物(2.2%)、痰(1.4%)、腹腔積液(0.2%)。見(jiàn)表1。

表1 2021年CARSS泌尿外科分離菌標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成情況

2.2 菌種分布 泌尿外科患者共分離菌株232 603株,其中革蘭陰性菌166 483株(71.6%),革蘭陽(yáng)性菌66 120株(28.4%)。分離菌中排名前5位的分別是大腸埃希菌(41.2%)、糞腸球菌(10.3%)、肺炎克雷伯菌(7.8%)、屎腸球菌(4.2%)、銅綠假單胞菌(4.1%)。其中革蘭陰性菌中排名前5位的分別是大腸埃希菌(57.5%)、肺炎克雷伯菌(10.8%)、銅綠假單胞菌(5.8%)、奇異變形桿菌(5.3%)和陰溝腸桿菌(3.4%);革蘭陽(yáng)性菌中排名前5位的分別是糞腸球菌(36.2%)、屎腸球菌(14.9%)、表皮葡萄球菌(10.5%)、無(wú)乳鏈球菌(9.5%)和金黃色葡萄球菌(7.3%)。見(jiàn)表2～3。

表2 2021年CARSS泌尿外科分離居前10位細(xì)菌及構(gòu)成情況

表3 2021年CARSS泌尿外科分離細(xì)菌中居前10位革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌及構(gòu)成情況

2.3 主要分離菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的藥敏情況

2.3.1 革蘭陽(yáng)性菌

2.3.1.1 腸球菌屬 共分離腸球菌屬33 765株,其中糞腸球菌23 908株,屎腸球菌9 857株。糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率分別為0.2%、0.4%和2.7%;屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率分別為0.6%、0.7%和0.7%,見(jiàn)表4。

表4 2021年CARSS泌尿外科分離糞腸球菌、屎腸球菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥情況

表5 2021年CARSS泌尿外科分離葡萄球菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1.3 鏈球菌屬 共分離無(wú)乳鏈球菌6 276株,未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的無(wú)乳鏈球菌,對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟敏感率均達(dá)>97%,對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率分別為75.8%、53.0%。見(jiàn)表6。

表6 2021年 CARSS 泌尿外科分離無(wú)乳鏈球菌對(duì)主要抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3.1.4 腸桿菌目細(xì)菌 共分離腸桿菌目細(xì)菌145 206株,其中分離率最高的5個(gè)菌種依次為大腸埃希菌(95 772株,66.0%)、肺炎克雷伯菌(18 052株,12.4%)、奇異變形桿菌(8 848株,6.1%)、陰溝腸桿菌(5 687株,3.9%)及摩根摩根菌(2 741株,1.9%)。

大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為1.1%、1.2%、1.0%,對(duì)頭孢曲松的耐藥率為54.5%;肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南耐藥率分別5.3%、5.9%、4.4%,對(duì)頭孢曲松的耐藥率為43.3%;奇異變形桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別3.7%、0.7%、0.7%,對(duì)頭孢曲松的耐藥率為36.5%;陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率最高,分別8.6%、7.5%、9.4%。腸桿菌目中除奇異變形桿菌對(duì)多黏菌素B天然耐藥外,其他菌對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素B、頭孢他啶/阿維巴坦的耐藥率均比較低。見(jiàn)表7。

表7 2021年CARSS泌尿外科分離腸桿菌目細(xì)菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1.5 非發(fā)酵革蘭陰性菌 分離非發(fā)酵革蘭陰性菌19 179株,其中分離率最高的為銅綠假單胞菌(9 589株,50.0%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(4 006株,20.9%)。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為7.0%、5.2%;對(duì)哌拉西林和頭孢他啶的耐藥率分別為7.4%、6.3%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為15.8%、16.7%;對(duì)頭孢他啶的耐藥率為19.0%。銅綠假單胞菌對(duì)多黏菌素B、頭孢他啶/阿維巴坦的耐藥率均比較低。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素B的耐藥率均比較低。見(jiàn)表8。

表8 2021年CARSS泌尿外科分離非發(fā)酵革蘭陰性菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

泌尿外科患者的感染主要集中在泌尿道,其中大多數(shù)伴有尿道腫瘤、尿結(jié)石以及先天畸形等疾病,容易引起患者出現(xiàn)排尿不暢等不良現(xiàn)象,導(dǎo)致患者發(fā)生泌尿道感染的可能性大大增加[4-5]。另外,在導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管過(guò)程中,容易對(duì)患者的尿道黏膜造成損傷[6-7],且長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管會(huì)影響患者泌尿道生態(tài)環(huán)境,使尿道自潔能力顯著下降,對(duì)外來(lái)細(xì)菌的沖刷作用顯著減小,同時(shí)也增加了感染概率[8-9]。泌尿外科患者大多數(shù)都有手術(shù)、外部侵入操作等,患者術(shù)后免疫力低下,身體虛弱,因而容易受到細(xì)菌的感染,且以泌尿生殖系統(tǒng)感染和手術(shù)切口感染為主[10]。除了泌尿道感染外,還有部分患者發(fā)生呼吸道、手術(shù)切口、消化道等感染,這與患者術(shù)后因畏痛而不進(jìn)行咳嗽排痰、手術(shù)切口未保持干燥、患者自身免疫力較弱等因素有關(guān)[11-12]。

本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,泌尿外科患者的感染以泌尿系統(tǒng)、血液、手術(shù)切口及呼吸道感染為主。大腸埃希菌是泌尿外科送檢標(biāo)本中檢出排名第一位的病原菌,占41.2%,與既往我國(guó)尿標(biāo)本來(lái)源細(xì)菌占比相同[13]。大腸埃希菌的纖毛易與尿道上皮細(xì)胞的甘露醇受體相結(jié)合,因此大腸埃希菌所致尿路感染的發(fā)生率較高[14]。大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率超過(guò)54%,對(duì)頭孢類(lèi)的耐藥主要是因?yàn)楫a(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶所致,對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦含酶抑制劑的復(fù)方制劑和碳青霉烯類(lèi)耐藥率較低。因此,這些藥物可作為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌引起的上尿路感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。

肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松耐藥率為43.3%,高于CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)的結(jié)果[15],在使用其進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),失敗的風(fēng)險(xiǎn)加大。對(duì)含酶抑制劑的復(fù)方制劑和碳青霉烯類(lèi)的耐藥率較低。奇異變形桿菌對(duì)含酶抑制劑的復(fù)方制劑和碳青霉烯類(lèi)的耐藥率較低。對(duì)于培養(yǎng)結(jié)果為該菌的患者除需要根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗菌藥物外,更應(yīng)關(guān)注是否患有泌尿系統(tǒng)的結(jié)石等,對(duì)于這類(lèi)患者可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的泌尿系統(tǒng)感染。

銅綠假單胞菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率均較低,但由于該菌與導(dǎo)管相關(guān)感染關(guān)系密切,因此治療較困難,很多情況下需拔出DJ管和導(dǎo)尿管,或選擇聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物[16]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各種抗菌藥物具有較高耐藥率,尤其是耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率近年處于較高水平,對(duì)于該類(lèi)細(xì)菌造成的尿路感染目前缺乏有效的抗菌藥物,但耐藥率低于呼吸道感染患者分離的耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌,對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌臨床更應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施并評(píng)估其是定植菌還是感染菌[17]。對(duì)于替加環(huán)素藥敏試驗(yàn)使用K-B法和MIC法藥敏結(jié)果有一些出入,在實(shí)際工作中應(yīng)盡量使用MIC方法以保證結(jié)果的可靠性。

革蘭陽(yáng)性菌檢出菌株數(shù)中糞腸球菌排名第一,對(duì)氨芐西林耐藥率較低,可以經(jīng)驗(yàn)使用。但檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株,所以在使用這些藥物治療泌尿系統(tǒng)感染時(shí)應(yīng)關(guān)注其是否為耐藥株。屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌,與CARSS 2014—2019年監(jiān)測(cè)[18]結(jié)果一致。在我國(guó),尿標(biāo)本分離腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥率仍處于較低水平。無(wú)乳鏈球菌在陽(yáng)性球菌中排名第四,值得關(guān)注,尤其是育齡期女性患者泌尿系統(tǒng)的感染。

本監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的不足,未統(tǒng)計(jì)呋喃妥因和磷霉素的耐藥情況,這兩種抗菌藥物在門(mén)診泌尿系統(tǒng)感染患者中使用較多。對(duì)數(shù)據(jù)未進(jìn)行更詳細(xì)的分層統(tǒng)計(jì)分析,門(mén)診與住院患者不同性別、不同年齡的患者等,在今后的監(jiān)測(cè)中應(yīng)加以統(tǒng)計(jì)分析。

醫(yī)院內(nèi)尿路感染發(fā)生率僅次于呼吸道感染,是人類(lèi)常見(jiàn)的感染性疾病。且尿路感染以細(xì)菌感染為主,雖然本研究未能區(qū)分上尿路感染和下尿路感染,且未能區(qū)分醫(yī)院獲得性尿路感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等,但對(duì)尿路感染病原菌種類(lèi)變遷和耐藥狀況變化的了解具有重要意義,為臨床治療泌尿系統(tǒng)感染提供了科學(xué)的依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。