全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

神經(jīng)內(nèi)科收治的患者以腦血管病變、周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)變性疾病為主,患者往往年齡大、癱瘓多、意識障礙多、病情危重,同時由于接受各種侵襲性操作,極易并發(fā)多重耐藥菌(multidrug-resistant organism,MDRO)或耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant organism,CRO)醫(yī)院感染[1-2]。因此,明確神經(jīng)內(nèi)科患者感染病原菌的分布及耐藥特征,對于指導合理使用抗菌藥物,降低醫(yī)院感染發(fā)生率具有重要意義。現(xiàn)將2021年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS)神經(jīng)內(nèi)科患者分離的細菌分布和耐藥特征報告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 來自2020年10月—2021年9月CARSS成員單位上報的神經(jīng)內(nèi)科患者細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù),以同一患者分離出相同細菌保留第一株的原則,剔除重復菌株。

1.2 試劑與儀器 VITEK 2鑒定藥敏系統(tǒng)、ATB鑒定藥敏系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)及相應(yīng)的鑒定卡和藥敏卡,PHOENIX鑒定藥敏系統(tǒng)(美國BD公司)及相應(yīng)的鑒定卡和藥敏卡,DL鑒定藥敏系統(tǒng)(珠海迪爾)及相應(yīng)的鑒定卡和藥敏卡,TDR鑒定藥敏系統(tǒng)及相應(yīng)的鑒定卡和藥敏卡,具有國家藥品監(jiān)督管理局認證的藥敏紙片等。

1.3 細菌鑒定與藥敏試驗 細菌鑒定采用手工法或自動化儀器法,藥敏試驗方法有紙片擴散法、E-test法和自動化儀器法等。

1.4 統(tǒng)計學分析 藥敏結(jié)果統(tǒng)計應(yīng)用WHONET 5.6軟件。替加環(huán)素的折點參照替加環(huán)素體外藥敏試驗操作規(guī)程專家共識[3-4],頭孢哌酮/舒巴坦的折點參照頭孢哌酮,其他抗菌藥物敏感性判斷采用美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2021標準[5]。

2 結(jié)果

2.1 菌株來源及構(gòu)成 2021年CARSS成員單位上報的神經(jīng)內(nèi)科患者分離病原菌127 506株,革蘭陽性菌占21.6%(27 526株),革蘭陰性菌占78.4%(99 980株);標本包括痰(67 782株,53.2%)、尿(37 789株,29.6%)、血(10 599株,8.3%)、腦脊液(1 911株,1.5%)、肺泡灌洗液(1 326株,1.0%)、膿液(1 166株,0.9%)、糞便(375株,0.3%)、胸腔積液(111株,0.1%)、膽汁(96株,0.1%)、腹腔積液(78株,0.1%)和其他標本(6 273株,4.9%)。

127 506株細菌主要為腸桿菌目細菌,占53.1%(67 731株),其次為非發(fā)酵菌(29 884株,23.4%)、葡萄球菌屬(15 730株,12.3%)、腸球菌屬(7 115株,5.6%)。革蘭陽性菌中居前5位的分別為金黃色葡萄球菌[Staphylococcusaureus(SA),8 958株,32.5%]、屎腸球菌(4 105株,14.9%)、糞腸球菌(2 746株,10.0%)、表皮葡萄球菌(2 496株,9.1%)、肺炎鏈球菌(2 005株,7.3%),革蘭陰性菌中居前5位的分別為肺炎克雷伯菌(26 920株,26.9%)、大腸埃希菌(26 902株,26.9%)、鮑曼不動桿菌(11 491株,11.5%)、銅綠假單胞菌(10 894株,10.9%)、嗜麥芽窄食單胞菌(3 628株,3.6%)。見表1。

表1 2021年CARSS神經(jīng)內(nèi)科患者分離細菌的菌種分布

2.2 主要細菌耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌屬 共檢出葡萄球菌屬15 730株,其中SA 8 958株,凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negativeStaphylococcus,CNS)6 701株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)分離率為31.9%(2 856/8 958),耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negativeStaphylococcus,MRCNS)分離率為66.4%(4 452/6 701)。SA對青霉素、左氧氟沙星、克林霉素的耐藥率分別為91.5%、19.4%、29.8%,未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的SA;MRSA對慶大霉素、利福平、左氧氟沙星和克林霉素的耐藥率高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus,MSSA)。CNS對青霉素、左氧氟沙星、克林霉素的耐藥率分別為88.1%、47.0%、30.1%,對利奈唑胺的耐藥率為0.3%,未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的CNS。見表2～3。

表2 2021年CARSS神經(jīng)內(nèi)科患者分離SA對抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

表3 2021年CARSS神經(jīng)內(nèi)科患者分離CNS對抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

2.2.2 腸球菌屬 共檢出腸球菌屬7 115株,其中屎腸球菌4 105株,糞腸球菌2 746株。屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率分別為1.7%、2.6%、0.4%;糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率分別為0.4%、0.4%、1.4%。屎腸球菌對氨芐西林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素和替考拉寧的耐藥率均高于糞腸球菌,對利奈唑胺的耐藥率(0.4%)低于糞腸球菌(1.4%)。見表4。

表4 2021年CARSS神經(jīng)內(nèi)科患者分離腸球菌屬對抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

2.2.3 肺炎鏈球菌 共檢出肺炎鏈球菌2 005株,其中非腦脊液肺炎鏈球菌1 919株,腦脊液肺炎鏈球菌86株。肺炎鏈球菌對紅霉素、四環(huán)素、克林霉素均處于高水平耐藥,非腦脊液肺炎鏈球菌對青霉素、頭孢噻肟和頭孢吡肟的耐藥率低于腦脊液肺炎鏈球菌的耐藥率。見表5。

表5 2021年CARSS神經(jīng)內(nèi)科患者分離的肺炎鏈球菌對抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

2.2.4 其他鏈球菌 其他臨床常見的鏈球菌有β溶血鏈球菌和草綠色鏈球菌,對左氧氟沙星和克林霉素的耐藥率較高,而對β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率較低,尚未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和萬古霉素耐藥的菌株。其中β溶血鏈球菌b群對左氧氟沙星的耐藥率為51.8%,高于β溶血鏈球菌a群的6.3%。見表6。

2.2.5 腸桿菌目細菌 共分離腸桿菌目細菌67 731株,占所有細菌的53.1%,其中分離率最高的依次為肺炎克雷伯菌(26 920株,39.7%)、大腸埃希菌(26 902株,39.7%)、陰溝腸桿菌(3 027株,4.5%)、奇異變形桿菌(2 716株,4.0%)及產(chǎn)氣克雷伯菌(1 497株,2.2%)。肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率分別為25.4%、28.9%,低于大腸埃希菌的43.7%、43.7%;而肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為9.8%、11.4%,高于大腸埃希菌的1.2%、1.3%。大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為51.8%、47.6%。見表7～8。

表8 2021年CARSS神經(jīng)內(nèi)科患者分離的其他腸桿菌目細菌對抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

2.2.6 非發(fā)酵革蘭陰性菌 共分離非發(fā)酵革蘭陰性菌29 884株,占所有菌株的23.4%,其中分離率最高的依次為鮑曼不動桿菌(11 491株,38.5%)、銅綠假單胞菌(10 894株,36.5%)、嗜麥芽窄食單胞菌(3 628株,12.1%)、洋蔥伯克霍爾德菌(506株,1.7%)。鮑曼不動桿菌對常見β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率較高,其中對碳青霉烯類藥物亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為52.0%、54.4%。銅綠假單胞菌對各類抗菌藥物耐藥率稍低,對新型酶抑制劑頭孢他啶/阿維巴坦的耐藥率為4.4%。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶的耐藥率為48.6%,洋蔥伯克霍爾德菌對替卡西林/克拉維酸的耐藥率為66.4%。見表9～10。

表9 2021年CARSS神經(jīng)內(nèi)科患者分離的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科患者多數(shù)有以腦血管疾病為主的基礎(chǔ)疾病,且常為老齡、意識障礙、合并其他系統(tǒng)疾病和接受多種侵襲性操作的患者,是醫(yī)院感染的高危人群。本研究結(jié)果顯示,神經(jīng)內(nèi)科患者分離病原菌以革蘭陰性菌為主,占78.4%,革蘭陽性菌占21.6%,革蘭陰性菌占比高于2021年CARSS公布[6]的所有?？苹颊叩恼急?71.1%),以及2014—2019年CARSS報道的所有患者的結(jié)果(70.3%～71.5%)[7]。革蘭陰性菌中,肺炎克雷伯菌以微弱優(yōu)勢排在首位(26 920株,26.9%),其次是大腸埃希菌(26 902株,26.9%)和鮑曼不動桿菌(11 491株,11.5%),與全國細菌耐藥監(jiān)測單位所有患者分離的病原菌以大腸埃希菌居首位的(29.2%)分布不同[6],因此未來應(yīng)當警惕肺炎克雷伯菌引起的感染。革蘭陰性菌中鮑曼不動桿菌(11.5%)和嗜麥芽窄食單胞菌(3.6%)的檢出率也高于全國水平(9.1%、3.3%)[6],需引起關(guān)注。革蘭陽性菌占優(yōu)勢的是SA(32.5%)和腸球菌(25.8%),與CARSS單位所有患者分離的病原菌基本一致(31.8%、21.7%)[6]。

本研究主要標本來源居前兩位是痰(53.2%)和尿(29.6%),其中痰標本占絕對優(yōu)勢,與神經(jīng)內(nèi)科患者合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病,多數(shù)患者有意識障礙、誤吸,加上呼吸道氣管切開、氣管插管等侵入性操作較多有關(guān)。排在第二位的尿標本,主要原因與這部分患者泌尿道插管所致的黏膜損傷和長期留置導尿管所致的泌尿道逆行感染有關(guān)。因此,未來臨床關(guān)注的重點應(yīng)該是盡量減少呼吸道的侵襲性操作,減少泌尿道插管操作,并及時評估保留導尿管的必要性。

革蘭陽性球菌中,SA、CNS對抗菌藥物的耐藥水平相較于2021年[6],基本保持一致。所有葡萄球菌均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株,僅0.3%的CNS對利奈唑胺耐藥,但耐藥菌株均來源于MRCNS,此部分菌株的感染與治療需要引起臨床足夠的重視。腸球菌屬中屎腸球菌對大部分抗菌藥物的耐藥率均高于糞腸球菌,但是對利奈唑胺的耐藥率(0.4%)低于糞腸球菌(1.4%)。肺炎鏈球菌整體對紅霉素、四環(huán)素均處于高水平耐藥,由于不同標本來源的肺炎鏈球菌對青霉素的折點判斷標準不同,腦脊液來源肺炎鏈球菌的耐藥率為67.6%,而非腦脊液來源肺炎鏈球菌的耐藥率為0.8%。β溶血鏈球菌中b群對左氧氟沙星的耐藥率為51.8%,高于a群的6.3%。因此,經(jīng)驗性治療以上病原菌感染時需慎重選擇抗菌藥物。

革蘭陰性桿菌中,鮑曼不動桿菌對常見β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率較高,其中對碳青霉烯類藥物亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為52.0%、54.4%,銅綠假單胞菌對臨床常見抗菌藥物均表現(xiàn)出較低的耐藥水平。需要注意的是,腸桿菌目細菌中大腸埃希菌對第三代頭孢菌和喹諾酮類抗菌藥物均處于較高水平的耐藥率。用于治療CRO的藥物如多黏菌素、替加環(huán)素及頭孢他啶/阿維巴坦等,表現(xiàn)出較好的抗菌活性,但腸桿菌目細菌中的陰溝腸桿菌對頭孢他啶/阿維巴坦的耐藥率超過20%,與其多數(shù)產(chǎn)B類金屬酶有關(guān),實驗室應(yīng)加強碳青霉烯酶型菌株的檢測,為其臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述,全國神經(jīng)內(nèi)科患者分離的細菌以革蘭陰性桿菌為主,主要來自下呼吸道標本,常見細菌耐藥情況嚴重,應(yīng)盡量減少各種侵襲性操作,根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果規(guī)范選擇抗菌藥物治療,促進抗菌藥物合理使用。