全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

腎內(nèi)科大多數(shù)患者存在腎臟基礎(chǔ)疾病,如慢性腎臟疾病、急性腎炎、尿路感染等,患者多免疫功能低下、營養(yǎng)狀況差,發(fā)生醫(yī)院感染的可能性較大[1]。隨著抗菌藥物的廣泛使用,腎內(nèi)科感染疾病中,病原菌對抗菌藥物耐藥已成為嚴(yán)重問題[2]。為了指導(dǎo)臨床更合理的用藥,本研究對全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS)2021年腎內(nèi)科常見病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 全部監(jiān)測數(shù)據(jù)來源于2020年10月—2021年9月CARSS成員單位上報數(shù)據(jù)中腎內(nèi)科住院患者分離病原菌及藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)。經(jīng)系統(tǒng)自動審核和人工審核后,納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院共1 373所,其中,二級醫(yī)院363所(26.4%),三級醫(yī)院1 010所(73.6%)。以保留同一患者相同細(xì)菌第一株的原則剔除重復(fù)菌株。

1.3 質(zhì)量控制 按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)要求進(jìn)行質(zhì)量控制,在穩(wěn)定試驗(yàn)條件下每周施行一次常規(guī)質(zhì)量控制程序。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、陰溝腸桿菌ATCC 700323、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.4 數(shù)據(jù)分析 藥敏結(jié)果統(tǒng)計應(yīng)用WHONET 5.6 軟件。替加環(huán)素折點(diǎn)主要依據(jù)替加環(huán)素體外藥敏試驗(yàn)操作規(guī)程專家共識[3-4],頭孢哌酮/舒巴坦參考注射用頭孢哌酮/舒巴坦說明書建議的藥敏方法和折點(diǎn),其他抗菌藥物敏感性判斷采用CLSI 2021標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 病原菌來源 2021年CARSS腎內(nèi)科患者分離病原菌122 203株,主要來源于尿、痰及血標(biāo)本,共占79.3%,其余分別來源于腹腔積液、膿、胸腔積液、糞便、肺泡灌洗液、膽汁等。見圖1。

圖1 2021年CARSS腎內(nèi)科分離細(xì)菌標(biāo)本分布

2.2 病原菌構(gòu)成 2021年腎內(nèi)科分離細(xì)菌122 203株,革蘭陰性菌81 994株(67.1%),革蘭陽性菌40 209株(32.9%)。分離病原菌居首位的為大腸埃希菌(39 914株,32.7%),其次分別為肺炎克雷伯菌(12 695株,10.4%)、金黃色葡萄球菌(11 977株,9.8%)、銅綠假單胞菌(6 583株,5.4%)、屎腸球菌(5 821株,4.8%)。腎內(nèi)科分離菌居前10位的細(xì)菌見圖2。

圖2 2021年CARSS腎內(nèi)科分離居前10位的菌種分布

2.3 病原菌耐藥情況

2.3.1 革蘭陰性菌耐藥情況 腎內(nèi)科患者分離菌前10位細(xì)菌中,腸桿菌目細(xì)菌占比最多,從高到低依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌。大腸埃希菌對碳青霉烯類、阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶/阿維巴坦、替加環(huán)素、多黏菌素B較敏感,敏感率>95%;對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率依次為1.0%、1.0%和0.9%。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、阿米卡星、頭孢他啶/阿維巴坦、替加環(huán)素、多黏菌素B較敏感,敏感率約90%;對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率依次為8.6%、8.9%和6.2%。陰溝腸桿菌對碳青霉烯類、阿米卡星、替加環(huán)素、多黏菌素B較敏感,敏感率均>90%,對碳青霉烯類藥物的耐藥率約為5%。奇異變形桿菌對美羅培南、厄他培南、阿米卡星、頭孢他啶、頭孢替坦、氨曲南、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶/阿維巴坦較敏感,敏感率>95%;對美羅培南、厄他培南的耐藥率分別為0.9%、0.8%。其中,大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌對頭孢曲松耐藥率分別為47.2%、30.7%、37.0%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對亞胺培南的耐藥率分別為1.0%(388/38 813)、8.2%(1 000/12 206)和4.8%(135/2 813)。

非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主。銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素、多黏菌素B、頭孢他啶/阿維巴坦較敏感,敏感率均>95%,對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的耐藥率分別為10.1%、8.4%、2.5%。鮑曼不動桿菌對多黏菌素B、替加環(huán)素持較高的體外抗菌活性,敏感率依次為98.7%、92.0%,對亞胺培南、美羅培南、米諾環(huán)素的耐藥率分別為27.6%、29.6%、8.3%。見表1～3。

表1 2021年CARSS腎內(nèi)科住院患者分離的常見腸桿菌目細(xì)菌對抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表2 2021年CARSS腎內(nèi)科住院患者分離的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表3 2021年CARSS腎內(nèi)科住院患者分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3.2 革蘭陽性菌耐藥情況 11 977株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)2 787株(23.3%),甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)9 190株(76.7%),未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌,也未檢出對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的非敏感株。10 644株凝固酶陰性的葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)7 290株(68.5%),甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)3 354株(31.5%),未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥的菌株,MRCNS對利奈唑胺的耐藥率為0.1%。屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率分別為1.1%、1.8%、0.5%。糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率依次為0.1%、0.5%、2.3%。見表4～6。

表5 2021年CARSS腎內(nèi)科住院患者分離的凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表6 2021年CARSS腎內(nèi)科住院患者分離的屎腸球菌、糞腸球菌對抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

2021年CARSS數(shù)據(jù)顯示,腎內(nèi)科住院患者臨床標(biāo)本分離的病原菌中,革蘭陰性桿菌占比高于革蘭陽性球菌,與相關(guān)報道[6-7]一致,排在前3位的病原菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。

革蘭陰性菌是引起腎內(nèi)科患者感染的主要病原菌,以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主,共占43.1%。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對第一、二、三代頭孢菌素具有較高的耐藥率,且可通過質(zhì)粒水平傳播耐藥性,臨床治療效果有限,病死率較高,已成為重大的公共衛(wèi)生問題[8]。碳青霉烯類抗生素被認(rèn)為是治療多重耐藥革蘭陰性菌的一線藥物[9]。本研究中,大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率為0.9%～1.0%,肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為6.2%～8.9%,陰溝腸桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率約為5%。產(chǎn)碳青霉烯酶為全球耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(CRE)的主要耐藥機(jī)制之一,且基因易水平傳播[10-11],提示臨床一旦發(fā)生CRE感染,應(yīng)上報醫(yī)院感染部門并采取感染防控措施[12]。國內(nèi)產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE以KPC-2型為主要流行基因型,其次為NDM基因型,不同基因型的臨床治療策略及預(yù)后有所不同[13-14],建議必要時檢測酶型。頭孢他啶/阿維巴坦、替加環(huán)素、黏菌素,以及聯(lián)合用藥是治療CRE等多重耐藥菌的最后一道防線[15-18]。腎內(nèi)科分離病原菌中,非發(fā)酵菌主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主,分別占比5.4%、3.0%,銅綠假單胞菌對各類抗菌藥物的敏感性優(yōu)于鮑曼不動桿菌。本研究顯示,銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率低于對碳青霉烯類藥物的耐藥率,臨床選取藥物需參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果。鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物呈現(xiàn)出較高耐藥性,盡管對多黏菌素B的敏感率>95%,但該藥物不良反應(yīng)大,而腎內(nèi)科絕大多數(shù)患者有腎臟基礎(chǔ)疾病,臨床治療中應(yīng)謹(jǐn)慎選用。

綜上所述,本研究為腎內(nèi)科患者抗感染治療提供了新的參考依據(jù),但也存在一定局限性。下一步將結(jié)合腎內(nèi)科患者危險因素及耐藥率變遷進(jìn)行相關(guān)研究,以期更好地指導(dǎo)腎內(nèi)科患者規(guī)范、合理使用抗菌藥物,減緩耐藥性發(fā)生。