全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

感染是血液系統(tǒng)疾病患者常見的并發(fā)癥,血液科患者因疾病本身、化學(xué)治療、放射治療、免疫抑制劑使用等因素造成免疫功能低下甚至缺陷,容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。此外,造血干細(xì)胞移植、外周靜脈或深靜脈置管以及黏膜屏障的破壞等因素也使得血液科住院患者更容易發(fā)生感染[1]。感染不僅給血液病患者的臨床治療帶來了各種困難和挑戰(zhàn),而且嚴(yán)重的感染已成為血液病患者死亡的主要原因之一[2]。了解血液科患者感染病原菌的分布及耐藥特點(diǎn),可為臨床合理使用抗菌藥物提供有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2020年10月—2021年9月全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院血液科患者分離的病原菌,所有菌株均為臨床分離的非重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定 采用手工法或自動(dòng)化檢測(cè)儀器。藥敏試驗(yàn)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的藥敏試驗(yàn)方法和《全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)技術(shù)方案》進(jìn)行,采用紙片擴(kuò)散法、E-test或自動(dòng)化儀器法[3]。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923(紙片法)和ATCC 29213(稀釋法)、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247。藥敏結(jié)果分為敏感(S)、中介(I)和耐藥(R),文中I未列出。

1.3 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用WHONET 5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布 2020年10月1日—2021年9月30日CARSS共收集網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院血液科患者非重復(fù)臨床分離菌74 300株,其中革蘭陰性菌53 970株(72.6%),革蘭陽性菌20 330株(27.4%),病原菌分離率居首位的為大腸埃希菌(16 051株,21.6%),其次為肺炎克雷伯菌(11 214株,15.1%)、銅綠假單胞菌(6 071株,8.2%)、金黃色葡萄球菌(4 768株,6.4%)和屎腸球菌(3 600株,4.8%)。血液科患者分離的居革蘭陽性菌和革蘭陰性菌前10位病原菌構(gòu)成情況見表1。74 300株臨床分離菌株中,血標(biāo)本占24.6%(18 287株),痰標(biāo)本占24.0%(17 866株),尿標(biāo)本占16.6%(12 314株),分泌物、膿液等皮膚軟組織標(biāo)本占8.8%(6 507株),糞便標(biāo)本占3.8%(2 837株),胸腔及腹腔積液、膽汁等無菌體液標(biāo)本占0.8%(560株)。

表1 2021年CARSS血液科患者分離的居革蘭陽性菌和革蘭陰性菌前10位的病原菌構(gòu)成情況

2.2 主要細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.1 革蘭陽性菌

2.2.1.1 葡萄球菌 血液科來源的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為28.8%、82.1%。MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率菌高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA),未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌,MRCNS對(duì)利奈唑胺的耐藥率為0.4%。見表2。

表2 2021年CARSS血液科患者分離的葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1.2 腸球菌 共分離腸球菌屬細(xì)菌5 834株,其中糞腸球菌1 847株,占31.7%,屎腸球菌3 600株,占61.7%。藥敏結(jié)果顯示,屎腸球菌對(duì)大多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌,但對(duì)利奈唑胺的耐藥率低于糞腸球菌,屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率分別為3.2%、0.2%。見表3。

表3 2021年CARSS血液科患者分離的腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1.3 鏈球菌屬 按CLSI 2021年非腦脊液標(biāo)準(zhǔn)判斷肺炎鏈球菌對(duì)青霉素、頭孢曲松和美羅培南的耐藥率分別為1.6%、5.5%、8.9%,肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率均>90%,對(duì)四環(huán)素的耐藥率為86.0%。β溶血鏈球菌對(duì)青霉素、頭孢菌素較敏感,未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的鏈球菌。見表4。

表4 2021年CARSS血液科患者分離的鏈球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.2 革蘭陰性桿菌

2.2.2.1 腸桿菌目細(xì)菌 送檢標(biāo)本中共分離腸桿菌目細(xì)菌37 048株,占分離病原菌的49.9%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率分別為50.9%、34.7%、21.3%、36.4%。腸桿菌目細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦保持較高的敏感性;大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為4.4%、4.3%,對(duì)美羅培南的耐藥率為10.8%、11.5%。大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟或頭孢曲松和喹諾酮類藥物耐藥率高于其他腸桿菌目細(xì)菌。見表5-1、5-2。

表5-1 2021年CARSS血液科患者分離的腸桿菌目細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表5-2 2021年CARSS血液科患者分離的腸桿菌目細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表6 2021年CARSS血液科患者分離的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)了解臨床重要感染菌的分布及其對(duì)抗菌藥物的耐藥性具有重要價(jià)值,可為臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。本研究回顧性分析了CARSS網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院血液科患者分離的病原菌及其抗菌藥物敏感性。分離的病原菌以革蘭陰性菌為主,占72.6%。所有分離菌株中,大腸埃希菌的分離率位居首位,其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和屎腸球菌。值得注意的是,鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌位居革蘭陰性桿菌的第4位和第5位,與其他科室病原菌構(gòu)成存在差異[4]。此與血液病患者的感染部位密切相關(guān),分離自血標(biāo)本的菌株占首位,其次為痰標(biāo)本和尿標(biāo)本。研究[5]顯示,血流感染占血液科患者細(xì)菌感染的85.1%,并且具有較高的病死率。因此,對(duì)于血液系統(tǒng)疾病合并血流感染的患者,盡早明確感染病原菌并合理選擇抗菌藥物治療至關(guān)重要。

血液科分離的腸桿菌目細(xì)菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主,兩種細(xì)菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率分別為50.9%、34.7%,均低于2020年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)水平[6]。所分離的腸桿菌目細(xì)菌均出現(xiàn)耐碳青霉烯類藥物的菌株,其中以肺炎克雷伯菌最多,對(duì)碳青霉烯類的耐藥率為7.1%～11.5%。當(dāng)前,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和碳青霉烯酶仍是包含腸桿菌目在內(nèi)的細(xì)菌最重要的耐藥機(jī)制[6]。CARSS 2014—2019年耐藥監(jiān)測(cè)[5]數(shù)據(jù)顯示,近年中國(guó)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)呈上升趨勢(shì),重癥醫(yī)學(xué)科患者CRKP檢出率高于住院和門急診患者。CRKP給臨床抗感染治療帶來極大的困難,病房一旦發(fā)現(xiàn)該類多重耐藥菌,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行感染防控措施[7]。為應(yīng)對(duì)耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌帶來的重大挑戰(zhàn),臨床急需新型廣譜有效的抗菌藥物,以挽救患者的生命。替加環(huán)素、多黏菌素(包括多黏菌素B和黏菌素)和頭孢他啶/阿維巴坦被認(rèn)為是治療耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌所致感染最有效的“三劍客”。本研究中僅部分腸桿菌目細(xì)菌檢測(cè)了此3種抗生素的敏感性,臨床微生物室應(yīng)高度重視,嚴(yán)格按照CLSI文件及國(guó)內(nèi)的專家共識(shí)開展此3種抗生素的藥敏檢測(cè)[8-9]。

血液科患者分離的金黃色葡萄球菌中,MRSA占28.8%,低于全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)[5-6]結(jié)果,未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌,但有0.4%的MRCNS對(duì)利奈唑胺耐藥。血液科分離的腸球菌屬細(xì)菌仍以屎腸球菌和糞腸球菌為主,值得注意的是,兩種腸球菌均出現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺的菌株。耐甲氧西林葡萄球菌屬細(xì)菌是醫(yī)院感染的主要多重耐藥菌株之一。萬古霉素是治療耐甲氧西林葡萄球菌和多重耐藥腸球菌感染的有效抗生素,但應(yīng)注意的是,葡萄球菌、腸球菌感染部位不同,抗菌藥物的使用也應(yīng)有所不同,需謹(jǐn)慎合理使用萬古霉素,以防耐藥菌株產(chǎn)生和傳播。此外,萬古霉素的最低抑菌濃度正在上升,并具有腎毒性,因此接受萬古霉素治療的患者需要監(jiān)測(cè)萬古霉素谷濃度[13]。利奈唑胺是醫(yī)院獲得性MRSA和多重耐藥腸球菌感染患者治療的藥物之一,可以通過靜脈或口服給藥[14]。葡萄球菌和腸球菌中已出現(xiàn)耐利奈唑胺的菌株,對(duì)這些菌株引起的感染給臨床治療帶來了重大挑戰(zhàn)[15]。青霉素和氨芐西林可用于β溶血鏈球菌所致感染,β溶血鏈球菌非敏感株極其罕見,在化膿性鏈球菌中尚未見報(bào)道。因此,美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn),用于治療β溶血鏈球菌所致感染的青霉素和其他β-內(nèi)酰胺類藥物通常可不進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。該數(shù)據(jù)中存在非敏感β溶血鏈球菌,但是未能收集原始菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)復(fù)核,可能存在偏差。

綜上所述,血液科患者分離的細(xì)菌耐藥情況仍較嚴(yán)峻,特別是CRKP、耐萬古霉素和利奈唑胺的腸球菌應(yīng)引起高度重視。為有效防控多重耐藥菌感染的擴(kuò)散,臨床科室應(yīng)高度重視手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)接觸隔離的措施。應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)督管理,根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和藥敏報(bào)告合理使用抗菌藥物。