全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

由于對抗菌藥物的耐藥或耐受程度不同,細(xì)菌獲得性耐藥可直接影響臨床治療效果,造成耐藥菌株的傳播和擴散,最終導(dǎo)致耐藥細(xì)菌感染的暴發(fā)[1]。隨著臨床上抗菌藥物的大量使用,細(xì)菌耐藥已成為威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題[2]。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance system,CARSS,http://www.carss.cn)每年編寫中國年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告,為臨床用藥提供可靠依據(jù)。腫瘤患者自身免疫功能低下,住院時間長,接受多種侵入性診療操作,多使用廣譜抗菌藥物,疾病特點及所處環(huán)境特點使此人群成為醫(yī)院感染的高危人群[3]?；仡櫺苑治?020年10月—2021年9月腫瘤科患者臨床分離的102 570株細(xì)菌及耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù),整理報告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 收集2020年10月—2021年9月CARSS數(shù)據(jù)分析處理后的容錯數(shù)據(jù),以保留同一患者相同細(xì)菌第一株的原則剔除重復(fù)菌株后,共納入細(xì)菌102 570株。

1.2 儀器與試劑 VITEK 2和ATB藥敏鑒定系統(tǒng)及相應(yīng)的鑒定卡和藥敏卡(GP67、N334、N335、GN13、GP68、GNI、GPI等,法國生物梅里埃公司);PHOENIX藥敏鑒定系統(tǒng)及相應(yīng)的鑒定卡和藥敏卡(PMIC/ID-55、PMIC-92、NMIC-413、NMIC/ID-4等,美國BD公司);DL藥敏鑒定系統(tǒng)及相應(yīng)的鑒定卡和藥敏卡(DL-96E、DL-96NE、DL-120E、DL-120NE、DL-96STAPH等,珠海迪爾);TDR藥敏鑒定系統(tǒng)及相應(yīng)的鑒定卡和藥敏卡(NF-96、NH-96、NH-AST、STRPH-96、STR-96等);具有國家藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證的藥敏紙片等。

1.3 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗 細(xì)菌鑒定采用手工法或自動化儀器法,藥敏試驗方法有紙片擴散法、E-test法和自動化儀器法等。替加環(huán)素折點主要依據(jù)替加環(huán)素體外藥敏試驗操作規(guī)程專家共識[4-5];頭孢哌酮/舒巴坦目前尚無歐洲藥敏試驗委員會(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing,EUCAST)和美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)折點,本文參考注射用頭孢哌酮/舒巴坦說明書建議的藥敏方法和折點;其他抗菌藥物敏感性判斷采用CLSI 2022標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 藥敏結(jié)果統(tǒng)計應(yīng)用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 菌株來源及構(gòu)成情況 2020年10月—2021年9月腫瘤科患者標(biāo)本共分離102 570株細(xì)菌,其中,革蘭陽性菌占25.6%(26 261株),革蘭陰性菌占74.4%(76 309株)。革蘭陽性菌中,金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus,SA)占35.9%(9 417株),糞腸球菌占13.6%(3 572株),屎腸球菌占10.6%(2 779株),表皮葡萄球菌占9.0%(2 374株),肺炎鏈球菌占4.8%(1 249株)。革蘭陰性菌居前5位的分別是大腸埃希菌(30.6%,23 343株)、肺炎克雷伯菌(21.7%,16 583株)、銅綠假單胞菌(12.0%,9 173株)、鮑曼不動桿菌(7.7%,5 900株)及陰溝腸桿菌(4.8%,3 636株)。

主要標(biāo)本來源為痰(38.3%),其次分別為尿(18.5%)、血(12.2%)、分泌物(7.6%)等。見表1。

表1 2021年度CARSS腫瘤科患者臨床分離常見細(xì)菌標(biāo)本來源

2.2 主要耐藥菌分離率及耐藥率

表2 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離SA對抗菌藥物的耐藥情況

表3 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離CNS對抗菌藥物的耐藥情況

2.2.2 腸球菌屬 共分離腸球菌屬6 351株,其中,糞腸球菌3 572株,屎腸球菌2 779株。糞腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧的耐藥率分別為3.0%、0.1%和0.2%;屎腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧的耐藥率分別為0.9%、0.8%和0.8%。見表4。

表4 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥情況

2.2.3 肺炎鏈球菌 分離非腦脊液來源的肺炎鏈球菌1 249株,未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的肺炎鏈球菌。見表5。

表5 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離非腦脊液肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.2.4 主要鏈球菌屬 分離主要鏈球菌屬菌(草綠色鏈球菌、β溶血鏈球菌a群、β溶血鏈球菌b群)共2 575株,未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的鏈球菌。見表6。

表6 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離主要鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥情況

2.2.5 腸桿菌目細(xì)菌 大腸埃希菌對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率為55.0%、54.0%;肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、頭孢噻肟、亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為22.8%、22.6%、2.8%、3.2%和2.3%。腸桿菌目中,大腸埃希菌(23 343株)、肺炎克雷伯菌(16 583株)、產(chǎn)酸克雷伯菌(1 467株)、陰溝腸桿菌(3 636株)、產(chǎn)氣克雷伯菌(1 008株)、弗勞地檸檬酸桿菌(613株)、黏質(zhì)沙雷菌(988株)、奇異變形桿菌(1 783株)、普通變形桿菌(276株)、摩根摩根菌(451株)、雷極普羅威登斯菌(96株)、沙門菌屬(296株)耐藥情況見表7～11。志賀菌屬僅分離7株(<30株),故未做耐藥分析。

表7 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥情況

表8 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離的陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌和弗勞地檸檬酸桿菌對抗菌藥物的耐藥情況

表9 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離的黏質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌和普通變形桿菌對抗菌藥物的耐藥情況

表10 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離的摩根摩根菌和雷極普羅威登斯菌對抗菌藥物的耐藥情況

表11 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離的沙門菌屬對抗菌藥物的耐藥情況

2.2.6 流感嗜血桿菌 共分析流感嗜血桿菌1 678株。流感嗜血桿菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛和阿奇霉素的耐藥率分別為57.6%、29.5%、28.1%和18.3%,見表12。

表12 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離的流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.2.7 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌(9 173株)對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為7.4%、5.6%;鮑曼不動桿菌(5 900株)對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為11.0%、12.5%。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌的耐藥情況見表13～14。

表13 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥情況

表14 2021年CARSS腫瘤科患者臨床分離的嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌對抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

抗菌藥物的廣泛使用使細(xì)菌感染,尤其是多重耐藥菌感染,成為嚴(yán)重威脅患者健康的全球性公共衛(wèi)生問題。開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,及時掌握臨床病原菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展趨勢,對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物和優(yōu)化臨床抗感染治療方案具有重要意義。腫瘤科患者因免疫功能減退、長時間使用抗菌藥物、接受放射及化學(xué)治療等多種因素,容易發(fā)生細(xì)菌感染。研究腫瘤患者感染常見病原菌菌種類型分布及其耐藥性,對臨床有效控制感染,遏制細(xì)菌耐藥性的增加尤為重要。

2020年10月—2021年9月CARSS腫瘤患者臨床標(biāo)本共分離常見病原菌102 570株。從標(biāo)本來源分析,檢出病原菌居前3位的標(biāo)本是痰、尿和血,與CARSS統(tǒng)計結(jié)果一致[7]。無菌標(biāo)本(腦脊液、胸腔積液、腹腔積液、膽汁、關(guān)節(jié)液和血等)的占比總體較低,值得關(guān)注。無菌部位標(biāo)本,尤其是血標(biāo)本,檢驗價值高,臨床意義大,與感染性疾病的診斷、治療及預(yù)后關(guān)系密切,臨床應(yīng)提高對該類標(biāo)本的送檢意識[8]。

從菌種分布分析,腫瘤科患者分離菌中革蘭陰性菌(74.4%)與革蘭陽性菌(25.6%)的比例約為3∶1,與2020年CARSS統(tǒng)計結(jié)果相比,革蘭陰性菌檢出率占比增加[7]。檢出率排名居前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌(22.8%)、肺炎克雷伯菌(16.2%)、SA(9.2%)、銅綠假單胞菌(8.9%)和鮑曼不動桿菌(5.8%),與2020年CARSS統(tǒng)計結(jié)果一致[7]。

在革蘭陽性菌的藥敏監(jiān)測中未發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥。SA是臨床常見革蘭陽性病原菌,可引起膿毒癥、蜂窩織炎等感染。隨著抗菌藥物廣泛使用,MRSA的檢出率不斷升高,給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn),成為臨床抗感染治療焦點[9]。腫瘤患者常處于原發(fā)性免疫低下狀態(tài),在抗腫瘤治療過程中,皮質(zhì)類固醇激素、放射治療、化學(xué)治療及各種侵入性診療措施也增加了該類患者群體發(fā)生醫(yī)院感染的機會。本次監(jiān)測結(jié)果顯示MRSA檢出率(25.3%)略低于全國平均水平[7],但腫瘤科醫(yī)生仍應(yīng)高度警惕,合理選擇、應(yīng)用抗菌藥物,加強MRSA醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

近年來,由于碳青霉烯類抗生素在臨床上大量使用,革蘭陰性菌對其耐藥性逐年上升,給患者造成嚴(yán)重威脅,已經(jīng)成為臨床關(guān)注重點。碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌(carbapenem-resistantEnterobacterales,CRE)檢出率快速上升,臨床抗感染治療面臨巨大挑戰(zhàn)[10]。不同科室分離的CRE檢出率存在很大差異[11-12]。監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,腸桿菌目細(xì)菌中主要病原菌大腸埃希菌和克雷伯菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率略低于全國平均水平[7],但臨床需警惕該類患者群體碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的流行情況,并加強對CRE的監(jiān)控。

非發(fā)酵菌是一類不發(fā)酵糖的革蘭陰性桿菌,廣泛存在于自然界,是引起醫(yī)院感染的重要病原菌之一[13]。腫瘤科患者因接受放射治療、化學(xué)治療等治療措施造成免疫功能損傷,感染風(fēng)險較大。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是非發(fā)酵菌中最常見的兩個菌種。本次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,腫瘤患者分離菌株中,銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的耐藥率相對較低,大多數(shù)<10%,鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物的耐藥率也<15%。與CRE等臨床常見耐藥菌一樣,耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)主要從重癥監(jiān)護病區(qū)患者臨床標(biāo)本中檢出[7]。此次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,腫瘤科患者CRPA、CRAB檢出率相對較低,對亞胺培南耐藥率分別為7.4%、11.0%,對美羅培南耐藥率分別為5.6%、12.5%。臨床在治療CRPA和CRAB時應(yīng)注意合理使用抗菌藥物,并加強對該類耐藥菌的監(jiān)測和防控。

綜上所述,腫瘤科患者因受多種因素影響,免疫功能不全,易發(fā)生感染。臨床監(jiān)測腫瘤患者感染的病原菌可了解細(xì)菌種類分布和耐藥性,有助于選擇抗感染治療方案,提高治療效果,避免不合理使用抗菌藥物,減緩耐藥菌的形成和播散。