全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

細(xì)菌耐藥目前已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題之一,全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS,http://www.carss.cn)每年度統(tǒng)計臨床常見分離菌對各類抗菌藥物的敏感率和耐藥率,持續(xù)監(jiān)測臨床重要多重耐藥菌的分布及變遷情況,編寫年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告,為政府及時掌握全國細(xì)菌耐藥形勢,制定和評價抗菌藥物臨床應(yīng)用管理政策提供科學(xué)依據(jù)[1]。本文將對2018—2021年全國中醫(yī)醫(yī)院多重耐藥菌的分離情況進(jìn)行分析和總結(jié),為臨床用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 全部監(jiān)測數(shù)據(jù)來源于CARSS的中醫(yī)醫(yī)院成員,覆蓋31個省和自治區(qū),2018—2021年參與上報的醫(yī)院數(shù)量分別為98、184、222、225所。本報告來自2018—2021年的監(jiān)測數(shù)據(jù),以保留同一患者相同細(xì)菌第一株的原則剔除重復(fù)菌株后,2018—2021年納入分析的總菌株數(shù)分別為156 551、218 362、249 680、327 424株。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗 細(xì)菌鑒定采用自動化鑒定系統(tǒng)或質(zhì)譜,體外藥敏試驗方法包括紙片擴散法、自動化儀器法和E-test法等,測試抗菌藥物品種按照CARSS監(jiān)測技術(shù)方案進(jìn)行。藥敏試驗結(jié)果判斷參考當(dāng)年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical &Laboratory standards Insititute,CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[1]。在本報告中,對第三代頭孢菌素耐藥是指對頭孢曲松或頭孢噻肟任一藥物耐藥,對碳青霉烯類藥物耐藥是指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一藥物耐藥,對喹諾酮類藥物耐藥是指對左氧氟沙星或環(huán)丙沙星任一藥物耐藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏結(jié)果統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 檢出菌株及構(gòu)成情況 2018—2021年上報醫(yī)院納入分析的細(xì)菌總數(shù)每年均有一定程度增加,四年間革蘭陽性菌所占比率為26.4%～27.4%,革蘭陰性菌所占比率為72.6%～73.6%。見表1。

表1 2018—2021年CARSS中醫(yī)醫(yī)院臨床分離菌構(gòu)成情況

革蘭陽性菌中檢出數(shù)居前10位的是金黃色葡萄球菌(34.5%～36.4%)、屎腸球菌(10.9～11.9%)、糞腸球菌(10.8%～11.7%)、表皮葡萄球菌(9.1%～9.7%)、肺炎鏈球菌(4.9%～6.6%)、溶血葡萄球菌(5.3%～5.6)、無乳鏈球菌(4.4%～6.0%)、人葡萄球菌(2.6%～3.0%)、頭狀葡萄球菌(0.9%～1.5%)、化膿鏈球菌(0.9%)或咽峽炎鏈球菌(1.2%)。革蘭陰性菌中檢出數(shù)居前10位的是大腸埃希菌(29.3%～30.9%)、肺炎克雷伯菌(20.9%～21.4%)、銅綠假單胞菌(12.8%～13.6%)、鮑曼不動桿菌(8.6%～9.5%)、陰溝腸桿菌(3.7%～3.9%)、奇異變形桿菌(3.2%～3.6%)、嗜麥芽窄食單胞菌(3.0%～3.5%)、流感嗜血桿菌(1.4%～3.2%)、產(chǎn)酸克雷伯菌(1.4%～1.6%)和黏質(zhì)沙雷菌(1.5%～1.8%)。見表2。

表2 2018—2021年CARSS中醫(yī)醫(yī)院革蘭陽性菌、革蘭陰性菌檢出株數(shù)居前10位的細(xì)菌及構(gòu)成情況

2.2 多重耐藥菌檢出情況

2.2.1 革蘭陽性菌 2018—2021年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)檢出率分別為28.5%、28.9%、29.4%和30.2%,呈逐年上升趨勢。不同省份MRSA檢出率有較大差別,安徽省最高(44.5%～55.1%),吉林省最低(5.8%～14.0%)。2018—2021年耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negativeStaphylococcus,MRCNS)檢出率分別為76.1%、73.9%、73.6%、72.4%,呈逐年下降趨勢。不同省份MRCNS檢出率有差異,云南省最高(54.7%～92.3%),黑龍江省最低(44.5%～58.4%),總體呈現(xiàn)較高的檢出率。見表3。

表3 2018—2021年全國不同地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耐甲氧西林葡萄球菌檢出率(%)

2018—2021年全國中醫(yī)醫(yī)院耐萬古霉素糞腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcusfaecalis,VAN-R-Efa)檢出率分別為0.6%、0.8%、0.7%和0.6%。地區(qū)之間無明顯差異,總體保持較低耐藥率。全國中醫(yī)醫(yī)院耐萬古霉素屎腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcusfaecium,VAN-R-Efm)檢出率分別為2.7%、2.0%、1.5%和1.5%。地區(qū)之間存在較大差異,北京最高(7.4%～10.2%),湖南省最低(2018—2020年未檢出,其中2021年數(shù)據(jù)缺失)。見表4。

表4 2018—2021年全國不同地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院VAN-R-Efa、VAN-R-Efm檢出率(%)

2018—2021年耐青霉素肺炎鏈球菌(penicillin-resistantStreptococcuspneumoniae,PRSP)的檢出率分別為3.1%、2.6%、2.8%和1.8%(按非腦脊液折點統(tǒng)計)。地區(qū)之間差異顯著,廣東省最高(0～16.7%),甘肅省最低(0～1.8%),總體保持較低檢出水平,且呈逐年下降趨勢。四年間耐紅霉素肺炎鏈球菌(erythromycin-resistantStreptococcuspneumoniae,ERSP)檢出率處于較高水平,均高于91%。地區(qū)之間有較大差異,廣西省最高,均高于97%,山西省最低(84.4%～91.1%)。見表5。

2.2.2 革蘭陰性菌 2018—2021年四年間大腸埃希菌對第三代頭孢菌素的耐藥率在全國范圍內(nèi)處于相對較高水平。不同地區(qū)之間耐藥水平略有差異,河南省耐藥率最高(52.1%～62.6%),云南省耐藥率最低(32.3%～43.7%)。四年間大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥率在全國為50.7%～52.4%。地區(qū)之間有較大差別,其中內(nèi)蒙古最高(59.6%～71.4%),云南省最低(25.8%～44.7%),總體耐藥率處于較高水平。2018—2021年間大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率全國平均水平為1.6%～2.0%。地區(qū)間有一定差別,浙江省最高(3.1%～6.6%),青海省最低(0～0.1%),總體耐藥率仍然保持較低水平。見表6。

表6 2018—2021年全國不同地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢出大腸埃希菌對頭孢菌素、喹諾酮類、碳青霉烯類的耐藥率(%)

2018—2021年肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐藥率,在全國范圍內(nèi)為30.4%～32.5%。不同地區(qū)之間差別較大,安徽省最高(25.3%～68.1%),青海省最低(7.1%～12.1%)。2018—2021年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率全國范圍內(nèi)為10.4%～13.3%,呈逐年上升趨勢;不同省份之間耐藥率差別較大,安徽省最高(18.4%～46.8%),青海省最低(0)。見表7。

表7 2018—2021年全國不同地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢出肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類、碳青霉烯類的耐藥率(%)

2018—2021年銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率分別為22.4%、21.7%、15.2%和21.9%。地區(qū)之間有一定的差別,江蘇省最高(27.9%～35.1%),重慶市最低(5.7%～11.3%)。見表8。

表8 2018—2021年全國不同地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢出銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率(%)

2018—2021年鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率在全國為48.2%～49.7%。地區(qū)之間有較大差異,安徽省最高(70.8%～73.6%),寧夏回族自治區(qū)最低(0～17.7%),總體耐藥率處于較高水平。見表9。

表9 2018—2021年全國不同地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢出鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率(%)

2.3 重要耐藥菌的耐藥率變遷

2.3.1 革蘭陽性菌 MRSA檢出率近四年呈現(xiàn)逐年上升趨勢,從2018年的28.5%逐漸上升至2021年30.2%,全國有黑龍江省、吉林省、山西省等16個地區(qū)呈上升趨勢,其中山西省上升最多,由9.5%上升至18.0%。MRCNS檢出率呈逐年緩慢下降趨勢,從2018年的76.1%逐漸下降至2021年的72.4%,全國有22個地區(qū)呈下降趨勢包括云南、貴州、四川、重慶等,其中云南省下降最多,由92.3%下降至71.0%。

VAN-R-Efa檢出率從2018年的0.6%緩慢上升至0.8%,至2021年又下降至0.6%,全國有黑龍江、遼寧、北京、甘肅等11個地區(qū)四年間檢出率升高。VAN-R-Efm檢出率從2.7%下降至1.5%,全國有內(nèi)蒙古、河南、廣西等15個地區(qū)檢出率下降,總體保持較低水平。PRSP檢出率從2018年的3.1%下降至2021年的1.8%,ERSP檢出率從2018年的94.0%升高至2021年的94.9%。

2.3.2 革蘭陰性菌 耐第三代頭孢菌素大腸埃希菌的檢出率從2018年的48.1%下降至2021年的47.3%,全國共19個地區(qū)檢出率下降,主要集中在華中地區(qū)和華北地區(qū),其中內(nèi)蒙古自治區(qū)下降最為顯著,由58.3%下降至47.5%。耐喹諾酮類大腸埃希菌的檢出率總體呈降低趨勢,從2018年51.4%下降至2021年50.7%,全國共17個地區(qū)檢出率下降,主要集中在西南地區(qū)和華東地區(qū),吉林省下降最為顯著,降低了32.9個百分點(由69.0%降至36.1%)。耐碳青霉烯類大腸埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli,CR-EC)檢出率總體保持較低水平,四年間總體呈上升趨勢,從2018年1.6%升高至2021年1.9%,全國共有14個地區(qū)呈上升趨勢,其中湖南省最為顯著,由0.9%升高至10.7%。

耐第三代頭孢菌素肺炎克雷伯菌的檢出率從2018年的30.4%升高至2021年的31.7%。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae,CR-KP)檢出率持續(xù)升高,由2018年的10.4%升高至2021年的13.3%,全國有16個地區(qū)檢出率持續(xù)升高,主要集中在華北地區(qū)包括河北、北京、天津等,廣東省檢出率上升最為顯著,由3.5%升高至22.5%,安徽省下降最為顯著,降低了20.8個百分點(由44.8%降至24.0%)。

耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CR-AB)檢出率處于較高水平,為48.2%～49.7%,總體呈下降趨勢,但仍有11個地區(qū)四年間平均檢出率>50%,包括河南、湖北、河北、江西等。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CR-PA)檢出率在2020年降低至15.2%,總體為15.2%～22.4%,全國共有18個地區(qū)檢出率下降,主要集中在華東地區(qū)。2018—2021年全國重要耐藥菌的耐藥率變遷見表10。

表10 2018—2021年CARSS中醫(yī)醫(yī)院重要耐藥菌檢出率趨勢分析(%)

3 討論

2018—2021年全國中醫(yī)醫(yī)院細(xì)菌構(gòu)成比基本保持穩(wěn)定,革蘭陽性菌占比26.4%～27.4%,革蘭陰性菌占比72.6%～73.6%。與2014—2019年CARSS全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果[2]相比,中醫(yī)醫(yī)院的革蘭陽性菌所占比率較全國數(shù)據(jù)(28.5%～29.7%)略有減少,革蘭陰性菌所占比率略有升高(全國數(shù)據(jù)為70.3%～71.5%)。此外,全國中醫(yī)醫(yī)院排名前10的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌基本穩(wěn)定,且與2018—2021年CARSS全國數(shù)據(jù)[3-6]基本一致,排名先后略有差異。

2018—2021年,多種耐藥菌的檢出率呈現(xiàn)下降趨勢或基本不變。革蘭陽性菌中MRCNS、PRSP、VAN-R-Efm呈緩慢下降趨勢,其中MRCNS下降幅度最大,從76.1%下降至72.4%,共降低了3.7個百分點。ERSP、VAN-R-Efa的檢出率基本保持持平。這可能與近年來醫(yī)療機構(gòu)積極落實國家關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用政策、加強醫(yī)院感染控制所取得的成效有關(guān)。革蘭陰性菌中,對喹諾酮類藥物耐藥和對第三代頭孢菌素類耐藥的大腸埃希菌檢出率都有所下降,但仍處于較高水平。非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率呈下降趨勢,但CR-ABA總體仍處于較高水平,檢出率為48.2%～49.7%,仍需要得到國家政策層面上的關(guān)注。

2018—2021年檢出率呈增高趨勢的耐藥菌有MRSA、CR-ECO及CR-KPN,其中以CR-KPN上升最為顯著,從10.4%上升至13.3%。全國各地區(qū)間檢出率差異顯著。其中,華東地區(qū)和華中地區(qū)平均檢出率大于20%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國平均水平,但該地區(qū)總體呈現(xiàn)下降趨勢。部分地區(qū)CR-KPN檢出率較高且有持續(xù)增高趨勢,包括北京、天津、廣州、貴州等地,當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)行政管理部門應(yīng)引起重視,加強碳青霉烯類藥物的應(yīng)用管理及醫(yī)院感染的防控已經(jīng)迫在眉睫。全國數(shù)據(jù)[7-8]顯示,MRSA檢出率自2007—2008年的73.6%下降至2017—2018年的33.2%,持續(xù)10年下降。本次全國中醫(yī)醫(yī)院MRSA 2021年檢出率為30.2%,與CHINET監(jiān)測結(jié)果[6]基本一致。

2018—2021年全國中醫(yī)醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果表明,多重耐藥菌檢出率的地域分布具有一定規(guī)律,各耐藥菌檢出率排名前3位地區(qū)中,河南省和安徽省出現(xiàn)4次,次數(shù)最多,其次為黑龍江和江蘇省均出現(xiàn)3次。安徽省MRSA、碳青霉烯類及第三代頭孢菌素類耐藥的肺炎克雷伯菌的檢出率均為全國第一。各項耐藥率排名后3位的地區(qū)中,出現(xiàn)次數(shù)最多的地區(qū)為云南省,共出現(xiàn)7次,其次是寧夏回族自治區(qū)和青海省,共出現(xiàn)6次。說明加強重點區(qū)域抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管及醫(yī)院感染防控至關(guān)重要。